Développement des lésions athérosclérotiques dans les artères coronaires

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Epidémiologie

Parmi les décès imputables aux MCV, il est distingué principalement les décès imputables aux cardiopathies coronariennes (ou « maladie coronaire »), qui représentent 7.4 millions de décès par an et les décès imputables aux Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC), qui représentent 6.7 millions de décès par an (8).
En France, trois hôpitaux ont participé à l’étude MONICA (MONItoring trends and determinants in CArdiovascular diseases) qui a inclus, entre 1985 et 1995, sept millions de patients dans vingt et un pays à travers le monde. Cette étude, menée par l’OMS, a notamment permis de constater une nette diminution de la mortalité cardiovasculaire sur la période étudiée (9). Cette amélioration est principalement imputée à l’amélioration de la prise en charge en phase aigüe de l’infarctus du myocarde. Les résultats de l’étude ont également mis en évidence, en France, un gradient nord-sud avec une diminution de la morbi mortalité dans le sud par rapport au nord du pays notamment induit par des facteurs psychosociaux et environnementaux (10).
Ces conclusions mettent en exergue la nécessité d’améliorer la prise en charge de ces patients, à la fois sur le plan de la morbi mortalité que sur le plan financier. En effet, l’insuffisance coronaire constitue la troisième cause d’Affection Longue Durée (ALD) (11). Il est nécessaire d’identifier les principaux facteurs de risques de ces MCV afin de limiter la recrudescence de ces pathologies à travers une meilleure prévention. C’est pourquoi des programmes d’éducation thérapeutique sont mis en place dans de nombreux hôpitaux. D’une manière similaire, des actions nationales, européennes ou mondiales telles que la journée mondiale contre le tabac (31 mai) ou la promotion de l’activité physique et de l’alimentation contribuent à sensibiliser l’opinion publique contre ces facteurs de risques.

Facteurs de risque

De nombreux facteurs de risques associés aux MCV ont été identifiés. Si certains ne peuvent être modifiés, il est possible d’agir sur d’autres par des moyens préventifs.
Facteurs de risques « non modifiables » :
❖ Age : le risque est augmenté après 55 ans, dû à la perte d’élasticité des artères ainsi qu’à la prolongation de l’exposition aux autres facteurs de risques (12).
❖ Sexe : les femmes sont moins exposées que les hommes aux maladies coronaires. Il a été mis en évidence un effet protecteur de l’imprégnation ostrogénique qui se dissipe après la ménopause. La diminution du risque cardiovasculaire s’explique d’une part par une action métabolique et d’autre part par une action directe au niveau du coeur et des vaisseaux (13) (14).
Au niveau métabolique, il est observé une amélioration du rapport LDL-C/HDL-C (Low Density Lipoprotein-Cholesterol/High Density Liproprotein-Cholesterol), accompagnée d’un effet favorable sur l’insulino-sécrétion et l’insulino-sensibilité.
Au niveau cardiovasculaire, une meilleure assimilation du monoxyde d’azote, une diminution de la production du thromboxane A2, une augmentation de la synthèse des prostacyclines et une limitation de la production des cellules spumeuses sont observées.
Ces effets cardiovasculaires concourent à la vasodilatation des vaisseaux et à l’augmentation de l’effet anti agrégant plaquettaire.
En février 2017, une étude finlandaise a d’ailleurs recommandé l’instauration d’un traitement hormonal substitutif dans les dix ans suivant la ménopause pour obtenir une protection maximale après l’arrêt de synthèse endogène des oestrogènes (15).
❖ Facteurs héréditaires et génétiques : l’hypercholestérolémie familiale homozygote et hétérozygote est la maladie génétique la plus fréquente en cardiologie. Elle entraîne une augmentation du LDL-cholestérol menant naturellement à la maladie coronaire. (16).
Facteurs de risques sur lesquels la prise en charge thérapeutique peut diminuer le risque de survenue des MCV
❖ Tabagisme : il favorise l’hypoxie tissulaire, le développement des lésions athéromateuses et une augmentation du risque de coagulation au sein de l’artère (thrombose artérielle). Le risque de MCV est multiplié par trois chez les fumeurs (17) alors que le tabac est également responsable de 36% des premiers infarctus du myocarde (18).
❖ Hypertension artérielle : au-delà d’une pression artérielle systolique de 115 mm de mercure, les risques de décès en lien avec une maladie coronarienne double chaque fois que la pression artérielle augmente de vingt milligrammes de mercure (19).
❖ Diabète : il entraîne un risque relatif d’athérosclérose de deux à quatre (20). Le diabète est également associé à des taux plus importants de complications chez les patients diabétiques par rapport aux patients non diabétiques (21)(22).
❖ Sédentarité : en deçà de trente minutes d’activité physique par jour, le risque de maladies cardiovasculaires est multiplié par deux (23).
❖ Obésité : l’augmentation du risque de MCV du patient obèse (indice de masse corporel supérieur à 30) est liée à la démultiplication de l’impact des autres facteurs de risque et notamment de l’hypertension artérielle, du diabète et de la dyslipidémie.
❖ Concentration en LDL-C élevée (dyslipidémie) : il existe une relation entre le taux de LDL-cholestérol plasmatique et le développement de l’athérome. Une baisse du cholestérol total de 10% entraine une diminution de 15% du risque d’apparition d’un évènement cardiovasculaire (24).
❖ Concentration en HDL-C basse : Le HDL-Cholestérol permet de réduire l’oxydation du LDL-Cholestérol, élément clé du développement de la maladie coronaire. La diminution de la concentration du HDL entraine une augmentation du risque coronaire (25).
L’analyse de ces facteurs de risque permet de calculer un score de risque prédisposant aux MCV. Ce score de risque est calculé pour les pays européens grâce à l’outil Score (26), issu de l’ESC (European Society of Cardiology).
Il permet d’établir des classes parmi les patients afin d’établir, pour chaque classe, un risque global situé entre 0 et 15% et correspondant à la survenue d’un événement cardiovasculaire fatal dans les dix années à venir. Il prend en considération le pays, le sexe, l’âge, l’hypertension artérielle, le cholestérol total et le tabac.
L’utilisation de l’outil Score est limitée du fait qu’il ne s’adresse qu’aux patients en prévention primaire. C’est-à-dire qu’il nécessite que les facteurs de risque ne soient pas traités avant d’être correctement évalués. Ainsi la prise de statines ou d’anti hypertenseurs, par exemple, fausse les résultats du test.
La prévalence de ces facteurs de risques est donc intimement liée à l’apparition de modifications de la paroi artérielle, notamment l’athérosclérose puis, à plus long terme, de complications cardiovasculaires.

Développement des lésions athérosclérotiques dans les artères coronaires

Le processus d’athérosclérose comporte plusieurs étapes et se développe insidieusement pendant de nombreuses années avant d’avoir un retentissement au niveau clinique (29) (30) (31).
L’American Heart Association (AHA) a établi une classification composée de six stades de développement :
Stade 1:
Le premier stade se caractérise par l’apparition de cellules spumeuses isolées au niveau de l’intima. Ces cellules correspondent à des macrophages qui contiennent des quantités importantes de lipides au niveau de leur cytoplasme qui donnent l’aspect spumeux. Invisible du point de vue macroscopique, elles s’aperçoivent en microscopie et se caractérisent par des tests immunohistochimiques.
Le processus débute passivement par un déséquilibre entre les entrées et les sorties d’une lipoprotéine appelée LDL-C au niveau de la paroi artérielle. Ce déséquilibre est favorisé par une concentration élevée de LDL-C dans le sang qui entraine mécaniquement une entrée excessive de LDL-C dans la paroi artérielle par diffusion passive. Le LDL-C présent dans l’intima favorise alors le recrutement des monocytes circulants via une surexpression des récepteurs ICAM-1 (InterCellular Adhesion Molecule 1, plus communément appelé CD54) et VCAM-1(Vacular Cell Adhesion Molecule 1, plus communément appelé CD106). Ces récepteurs se lient aux intégrines α4 et β2 présentes à la surface des monocytes circulants et qui sont recrutées par le biais des chemokines. Les monocytes adhèrent à la paroi puis traversent l’endothélium vasculaire par le phénomène de diapédèse et se transforment en macrophages sous l’influence de M-CSF (Macrophage Colony-Stimulating Factor). Les macrophages, qui ont un rôle d’épuration du cholestérol, vont capter les LDL-C oxydés, via les récepteurs Scavenger, pour se transformer en cellules spumeuses. Ils sécrètent ainsi des cytokines pro-inflammatoires engendrant une réaction inflammatoire chronique. Cette inflammation engendre la production de cytokines anti-inflammatoires. Il existe ainsi un équilibre entre la synthèse de cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires alors que la synthèse de métallo-protéases provoque la dégradation progressive de la matrice extra cellulaire. Stade 2 :
Le stade 2 correspond à l’accumulation des cellules spumeuses au niveau de l’intima et à leur organisation en amas formant des stries lipidiques. Ces stries de couleur jaune sont visibles macroscopiquement et caractérisées par une forme allongée, parallèle au courant sanguin. Elles comportent des couches stratifiées de cellules spumeuses et peuvent être mises en évidence par une coloration par le rouge Soudan III ou IV (29). La présence de stries est notée très précocement, avant l’âge de dix ans. Elles peuvent régresser ou évoluer vers des lésions pré athéromateuses.
Des cellules musculaires lisses contenant de nombreux lipides intracellulaires migrent dans l’espace sous endothélial. A ce stade les lipides sont presque exclusivement localisés au sein des cellules. Il existe cependant de petites particules vésiculaires dispersées qui peuvent être mises en évidence en microscopie électronique.
Stade 3 :
Le stade 3 ou pré-athérome est un stade de transition vers les lésions dites « avancées ». Il se caractérise par la présence de lipides, en faibles quantités, au niveau extra cellulaire en plus des cellules spumeuses. Ces lipides extra cellulaires sont issus de la mort cellulaire des cellules spumeuses. La libération des lipides au niveau extracellulaire leur permet de se regrouper en agrégats visibles en microscopie électronique.
Stade 4 :
Le stade 4 ou athérome correspond à une accumulation importante, mais bien défini, de lipides dans l’intima. Les agrégats de lipides se sont regroupés et ont désormais formé un « coeur lipidique » séparé de la surface endothéliale par du tissu intimal normal.
C’est la première phase « avancée » de l’athérosclérose, qualifiée comme telle en raison de la désorganisation intimale importante provoquée par le coeur lipidique. Ceci entraine néanmoins un épaississement de la paroi artérielle sans conséquences pour la lumière artérielle.
Stade 5 :
Le stade 5 est caractérisé par une augmentation de la production de tissu fibreux isolant le coeur lipidique de la lumière artérielle : c’est la constitution de la « chappe fibreuse ».
Le stade 5 ou fibroatheroma (Va) se décompose en 2 sous stades : 5b et 5c.
Le stade 5b est caractérisé par des lésions largement calcifiées alors que le stade 5c est caractérisé par du tissu fibreux avec peu de lipides et une absence de calcium (32).
Les cellules de la media et de l’adventice peuvent désormais contenir des lymphocytes et des cellules spumeuses.
Les lésions de types 4 et 5 sont responsables d’une grande partie de la mortalité et de la morbidité des patients du fait du rétrécissement de la lumière artérielle qui provoque une inadéquation entre les besoins en oxygène et les apports que peut fournir le myocarde.
Stade 6 :
Le stade 6 correspond à des lésions dites compliquées avec l’apparition de complications liées à une rupture de la plaque.
Le stade 6 se divise en 3 sous stades : 6a, 6b et 6c.
On parle de stade 6a lorsqu’on observe une perturbation en surface (fissure ou ulcérations), de stade 6b lorsqu’il y a un hématome ou une hémorragie et de stade 6c en cas de thrombose.
Le type 6abc représente l’ensemble de ces complications.
Le tableau 1 reprend l’ensemble de ces six stades.

Profil histologique de la plaque développée

Le profil histologique de la plaque peut varier dans son architecture ainsi que dans sa composition. La plaque d’athérome « stable » comporte une épaisse chape fibreuse avec de nombreux macrophages et molécules de collagènes de type I et III qui garantissent la résistance mécanique de la plaque.
Il existe, au sein de la plaque, un équilibre entre d’une part les trois classes de MetalloProtéinases de la Matrice (MMP) (la collagénase interstitielle MMP-1, les gélatinases MMP-2 et MMP-9 et la stromélysine MMP-3), et d’autre part leurs inhibiteurs endogènes appelés Inhibiteurs Tissulaires de MMP (TIMP). La sur-activation des MMP entrainerait une déstabilisation de la plaque et la dégradation de la chappe fibreuse et de la matrice (33).
La plaque d’athérome « instable » ou « vulnérable » est très riche en lipides et comporte une chape fine d’où son nom : plaque « TCFA » (Thin Cap Fibro-Atheroma), c’est-à-dire plaque fibreuse à chape fine.
Ces plaques TCFA sont constituées d’un coeur lipidique important présentant des macrophages activés et d’une chape fibreuse formée de cellules inflammatoires ainsi que de cellules musculaires lisses en quantités peu importante. L’épaisseur de la chappe fibreuse est inférieure à 65 micromètres et la présence de macrophages et de collagène de type I et III est faible (33).
Elles présentent, de par leur composition, un risque plus important de rupture ou d’érosion, pouvant entrainer des conséquences cliniques majeures, notamment l’infarctus du myocarde.
Le développement des plaques d’athérome peut avoir des retentissements cliniques, mais cette évolution peut également être silencieuse et objectivée par l’imagerie médicale des vaisseaux sanguins au cours d’un examen appelé angiographie.
La classification de l’American College of Cardiology (ACC) en association avec l’AHA a permis de distinguer trois types de lésion (Tableau 2) selon des critères angiographiques (34) (35).
Les lésions de type A sont celles qui seront les plus simples à traiter. Les lésions de type B sont qualifiées d’intermédiaire alors que les lésions de type C sont les plus complexes.
Leurs caractéristiques principales sont listées dans le tableau 2.

Remodelage vasculaire

Le terme de remodelage vasculaire est utilisé pour définir les variations durables du diamètre d’une artère consécutivement à des lésions de l’athérosclérose.
Lors du développement primitif de la plaque, il n’y a pas obligatoirement d’impact sur la lumière artérielle.
En effet, dans un premier temps, le développement de la plaque de l’artère lésée est compensé par une augmentation progressive du calibre du vaisseau afin de conserver le débit sanguin tant que la sténose n’excède pas 40% du diamètre de la lumière de l’artère (36).
Ce mécanisme est défini comme le remodelage compensateur. Il explique le fait que certaines plaques de volume important n’entraînent pas toujours de conséquences cliniques.
Dans un second temps, ce mécanisme finit par être dépassé et ne peut plus compenser le développement de la lésion : la lumière artérielle diminue et il apparaît une sténose serrée (36).

Formes cliniques de l’athérosclérose dans les artères coronaires

L’athérosclérose peut toucher toutes les artères du corps humain mais les artères de gros et moyens calibres sont préférentiellement impactées. Les artères coronaires sont considérées comme des artères de moyens calibres selon les références. En effet, le diamètre d’une artère coronaire varie entre deux et quatre millimètres alors que celui d’une artère sous clavière, par exemple, est de dix millimètres. De par leur petite taille, leur atteinte est souvent secondaire, cependant elle est majeure en terme de morbi mortalité. L’accumulation de lipides à ce niveau génère une souffrance myocardique directe, avec mise en jeu du pronostic vital à court ou moyen terme. Etant donné l’impact clinique majeur de l’atteinte d’une de ces artères, le travail mené se focalisera sur les lésions de l’athérosclérose qui siègent dans les artères coronaires.

Revascularisation et endoprothèses coronaires

Pontage aortocoronarien

A la fin des années 1960, les premiers traitements chirurgicaux apparus pour traiter l’insuffisance coronaire étaient basés sur des pontages de la zone lésée. On parle alors de « pontage aorto-coronarien » en installant une véritable dérivation qui permet de court-circuiter la lésion.
Pour ce faire, il est nécessaire d’ouvrir le sternum afin d’accéder au coeur. Le chirurgien décide alors de la nécessité d’utiliser une circulation extra corporelle si le coeur doit être stoppé. Le chirurgien prélève ensuite soit la veine saphène au niveau des jambes, soit une artère mammaire interne dans la poitrine. Ces greffons seront utilisés afin de revasculariser le coeur en shuntant la zone lésée par l’athérome (40).
En 2014, il s’est déroulé en France environ 20 000 pontages coronariens, soit l’équivalent d’environ une revascularisation sur sept (166 000 revascularisations) (11).
Le faible taux de revascularisation par pontage aorto-coronarien s’explique par le fait que les pontages sont presque exclusivement réservés aux patients diabétiques dans certains cas de lésions pluritronculaires (41). Par exemple, en cas de lésions tri-tronculaires, les recommandations actuelles préconisent le pontage aorto-coronarien en première intention depuis l’étude Syntax qui a confirmé leur supériorité à trois ans (42) (43).

Angioplastie au ballonnet

L’Angioplastie Coronaire Transluminale (ACT) est une technique endo-luminale permettant la dilatation d’une artère dans le but de restaurer le flux sanguin suite à un rétrécissement du diamètre de l’artère.
C’est en 1977 que Gruentzig effectue la toute première dilatation d’artère coronaire à l’aide d’un cathéter à ballonnet appelé « ballon » (44), posant ainsi les bases de l’angioplastie telle qu’on la connait aujourd’hui.
L’ACT utilise un abord percutané artériel au niveau de l’artère radiale ou fémorale. L’artère radiale constitue désormais l’abord utilisé en première intention, notamment car elle est corrélée à une compression vasculaire plus rapide et à un risque hémorragique plus faible en fin d’intervention. La technique utilisée est la technique dite de Seldinger. Elle consiste à effectuer une ponction artérielle à l’aide d’un trocart creux. Un guide métallique est ensuite inséré à l’intérieur du trocart jusque dans l’artère. Le trocart est retiré en le faisant coulisser jusqu’à l’autre extrémité du guide. Il sera remplacé par un dilatateur qui sera, à son tour, glissé le long du guide dans le but d’augmenter la taille du point de ponction afin de pouvoir insérer un cathéter de diamètre plus large. Le dilatateur est à son tour retiré puis le cathéter voulu est inséré avant de retirer le guide métallique. L’opérateur dispose maintenant d’un accès artériel par lequel une sonde dite « porteuse » est insérée sous contrôle radiologique, après injection de produits de contraste iodés. Cette sonde permet le passage d’un cathéter-guide jusqu’au niveau de la zone lésée. Une fois le guide en place, un cathéter à ballonnet est inséré le long du guide jusqu’à la lésion puis, après un dernier contrôle radiographique, il est dilaté pendant plusieurs dizaines de secondes à une pression comprise entre 10 et 20 atmosphères. Cette pression, exercée si nécessaire à plusieurs reprises, permet d’écraser la plaque contre la paroi artérielle. Ce geste permet de restaurer temporairement le diamètre de l’artère grâce à trois mécanismes (45) :
❖ Tassement de la plaque athéromateuse.
❖ Etirement des parois saines adjacentes.
❖ Refoulement de la plaque d’athérome en périphérie de l’artère.
Ces réactions de la paroi artérielle peuvent générer des complications per-opératoires, notamment une dissection de l’intima qui peut aboutir à l’occlusion de l’artère (thrombose), créant un infarctus dans le territoire d’aval dans les minutes suivant la dilatation et jusqu’à 48 heures après.
De plus, un phénomène de recul élastique (recall ou recoil) se produit, réduisant ainsi le diamètre artériel au niveau du site dilaté et pouvant provoquer une nouvelle sténose resténose dans 30 à 50% des cas (45).
Pour pallier à ces problèmes majeurs, il est né l’idée d’utiliser des armatures métalliques : les endoprothèses coronaires, vulgarisé sous le nom de « stents coronaires ». Il s’agit d’endoprothèses insérées dans l’artère par la technique de Seldinger à l’issu d’une dilatation par ballonnet, et implantées définitivement au niveau de la zone lésée pour jouer le rôle de support pour l’artère.

Angioplastie au ballonnet avec pose d’endoprothèses coronaires

De nos jours, l’angioplastie au ballonnet est en règle générale systématiquement suivie d’une pose d’endoprothèses coronaires.
Les endoprothèses coronaires sont définies par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) comme des treillis métalliques cylindriques, de 8 à 38 mm de longueur, implantés de manière définitive au cours d’une angioplastie (11).
Suite à la dilatation de la lésion au ballonnet, le diamètre de l’artère est restauré. L’artère est prête à accueillir l’endoprothèse coronaire qui sera insérée par le cardiologue interventionnel, par l’abord artériel utilisé pour la dilatation, puis emmenée sur le site de la lésion grâce au cathéter guide. L’endoprothèse coronaire est déployée grâce au gonflement d’un ballonnet présent au centre de l’endoprothèse coronaire afin de lui donner la taille voulue. Une fois qu’elle est en place, le ballonnet est dégonflé et retiré grâce au guide. La mise en place de l’endoprothèse coronaire permettra des résultats durables en luttant contre un nouveau rétrécissement de l’artère.
Les endoprothèses coronaires appartiennent à la famille des dispositifs médicaux implantables et sont implantées de façon permanente.

Circuit des dispositifs médicaux implantables

Le 21 mars 2010, l’article L5211-1 du Code de la Santé Publique (CSP) (46), a défini le dispositif médical (DM).
. « Dispositif médical » :
« tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l’exception des produits d’origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels nécessaires au bon fonctionnement de celui-ci, destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens. Constitue également un dispositif médical le logiciel destiné par le fabricant à être utilisé spécifiquement à des fins diagnostiques ou thérapeutiques ».
Cette définition est complétée par des directives européennes (47) (48) qui précisent leur champ d’utilisation :
. « Dispositif médical » :
tout instrument, appareil, équipement, logiciel, matière ou autre article, utilisé seul ou en association, ainsi que tout accessoire, […] destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins :
– de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement ou d’atténuation d’une maladie.
– de diagnostic, de contrôle, de traitement, d’atténuation ou de compensation d’une blessure ou d’un handicap.
– d’étude, de remplacement ou de modification de l’anatomie ou d’un processus physiologique.
-de maîtrise de la conception.
Certains dispositifs médicaux stériles, sont destinés à être implantés dans le corps humain, de façon plus ou moins définitive. Nous pouvons citer, par exemple, les implants ophtalmologiques, les implants orthopédiques ou encore les endoprothèses coronaires. Le CSP défini ainsi un « Dispositif Médical Implantable » (DMI) (49) :
. DM implantable :
tout dispositif destiné à être implanté en totalité dans le corps humain ou à remplacer une surface épithéliale ou la surface de l’oeil, grâce à une intervention chirurgicale et à demeurer en place après l’intervention.
Est également considéré comme dispositif implantable tout dispositif destiné à être introduit partiellement dans le corps humain par une intervention chirurgicale et qui est destiné à demeurer en place après l’intervention pendant une période d’au moins trente jours.
Les directives européennes (47) (48) introduisent et définissent également les termes de « dispositif médical actif » et le « dispositif médical implantable actif ».
. DM actif :
Tout dispositif médical dépendant pour son fonctionnement d’une source d’énergie électrique ou de toute source d’énergie autre que celle générée directement par le corps humain ou par la pesanteur et agissant par conversion de cette énergie. Les dispositifs médicaux destinés à transmettre de l’énergie, des substances ou d’autres éléments, sans modification significative, entre un dispositif médical actif et le patient ne sont pas considérés comme des dispositifs médicaux actifs. Tout logiciel autonome est considéré comme un dispositif médical actif.
. DMI actif (49) :
tout dispositif médical actif qui est conçu pour être implanté en totalité ou en partie, par une intervention chirurgicale ou médicale, dans le corps humain ou, par une intervention médicale, dans un orifice naturel et qui est destiné à rester après l’intervention;
Afin d’éviter toute confusion entre DMI, DM actif et endoprothèse coronaire active, il apparait essentiel de bien différencier :
❖ DM actif : possède une source d’énergie externe (non fournie par le corps humain ou la pesanteur : par exemple les stimulateurs cardiaques).
❖ DMI : les endoprothèses coronaires font partie des DMI. Au sein des endoprothèses coronaires, certaines sont dites « actives » car elles comportent une substance médicamenteuse active comme les immunosuppresseurs (sirolimus, everolimus, zotarolimus) ou les agents anticancéreux (paclitaxel).
Les dispositifs médicaux sont répartis en 4 classes : I, IIa, IIb et III selon la directive 93/42/CEE :
Ces classes reflètent la criticité du DM pour le patient, le personnel soignant ou tout autre utilisateur (50).
La criticité est analysée selon les critères suivants :
– temps de contact avec le patient.
– degré d’invasivité.
– destination ou zone anatomique concernée.
– mode d’utilisation (réutilisable, actif ou non).
➢ Les DM de classe I présentent un risque faible. Ils comprennent par exemple les compresses ou les béquilles. Ils ne sont soumis à aucun contrôle externe : le fabricant établit une auto certification en élaborant un dossier. Ce dossier n’est cependant pas soumis à une validation d’un organisme avant apposition du marquage CE (Communauté Européenne).
➢ Les DM de classe IIa présentent un risque modéré. Ils comprennent par exemple les lentilles de contact, les couronnes dentaires ou les appareils d’échographie. Ils sont soumis à un contrôle de production avec la mise en place d’un système d’assurance qualité. Le marquage CE est certifié par un organisme indépendant.
➢ Les DM de classe IIb présentent un risque élevé. Ils comprennent par exemple du produit de désinfection de lentilles ou des implants passifs dans le domaine de l’orthopédie ou l’ophtalmologie. Ils sont soumis à un contrôle qualité du produit fini avec la mise en place d’un système d’assurance qualité. Le marquage CE est certifié par un organisme indépendant.
➢ Les DM de classe III présentent le risque le plus élevé. Ils comprennent notamment des produits en interaction avec le système cardio circulatoire (comme les endoprothèses coronaires) ou avec le système nerveux central. Ils sont soumis à un contrôle de la conception et de la fabrication avec la mise en place d’un système d’assurance qualité incluant un contrôle de libération du lot. Tout d’abord, il est nécessaire de démontrer la conformité en développant un dossier technique justifiant la conformité aux exigences essentielles décrites par la directive 93/42 (51). Ensuite, il est nécessaire pour les fabricants de fournir des résultats d’études cliniques. En France, le fabricant doit obtenir l’autorisation de l’ANSM afin d’effectuer une étude clinique. Les études de phase III doivent établir à la fois la sécurité et l’efficacité du DM. La directive européenne 2007/47/CEE, transposée dans la législation française par le décret n° 2009-482 du 28 avril 2009 (52), a clarifié l’obligation de fournir des études cliniques : elles sont indispensables sauf si le fabricant peut fournir les données cliniques d’une autre étude, qu’il a lui-même réalisée ou disponible dans la littérature, pour un DM similaire dont l’équivalence avec son DM a été démontré.
L’union européenne a confié la certification de conformité des DM de classe II et III aux Organismes Notifiés (ON). Ces ON, de droit public ou privé, autorisent le marquage CE qui constitue l’expression de la conformité du DM aux exigences de performance et de sécurité des directives européennes pour la mise sur le marché. La directive européenne 93/42/CEE rend obligatoire le marquage CE pour les DM. En France, le marquage CE peut être octroyé par un ON public : le Laboratoire National de métrologie et d’Essais/Groupement pour l’évaluation des dispositifs MEDicaux (LNE/G-MED). Le fabricant a également la possibilité d’obtenir le marquage CE par le biais d’autres organismes notifiés, présents dans d’autres pays européens. En effet, le marquage CE attribué est reconnu dans l’ensemble des pays membres de l’union européenne (accord de reconnaissance mutuelle). Ces organismes ne possèdent pas forcément les mêmes exigences, c’est pourquoi il est recommandé de vérifier quel organisme a délivré le marquage CE, et si celui-ci a des exigences similaires à celles demandées en France. L’identité de l’ON qui a validé le marquage CE peut être déduite à partir d’un code propre à chaque ON : 0459 pour le G-MED par exemple.

Evaluation du DM en vue du remboursement par l’assurance maladie

Pour obtenir un accord de remboursement par l’assurance maladie, les laboratoires doivent obtenir l’aval d’une commission spécialisée : la CNEDiMTS (53) :
La CNEDiMTS est la commission de la HAS qui évalue, en vue de leur remboursement par l’assurance maladie, les dispositifs médicaux et les technologies de santé, y compris ceux financés dans le cadre des prestations d’hospitalisation.
Cette commission possède également d’autres rôles :
– Emettre des recommandations sur des bases scientifiques et donner un avis sur l’inscription de DM sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables.
– Informer les professionnels de santé.
– Evaluer le bon usage des dispositifs médicaux.
– Contribuer à l’amélioration des pratiques professionnelles.
La LPPR, définie par l’assurance maladie et prévue à l’article L-165-1 du Code de la sécurité sociale, est une nomenclature qui répertorie notamment des dispositifs médicaux pour traitements et matériels d’aide à la vie, aliments diététiques et articles pour pansements, des orthèses et prothèses externes, des dispositifs médicaux implantables et des véhicules pour handicapés physiques.
Pour rendre un avis sur la possibilité de remboursement d’un DM via la LPPR, la CNEDiMTS analyse d’abord le dossier fourni par le fabricant. Ce dossier contient une identification et une description du produit, les études cliniques et des propositions de modalités de prescription et d’utilisation. La commission s’appuie également sur les données de la littérature et éventuellement sur l’avis d’experts indépendants. A ce stade, la CNEDiMTS évalue le rapport bénéfice/risque. Dans un second temps, elle va juger deux critères (54) :
– le Service Attendu (SA).
– l’Amélioration du Service Attendu (ASA).
L’article R165-2 du Code de la Santé Publique (55) précise les critères selon lesquels le SA d’un DM sera évalué :
1° L’intérêt du produit ou de la prestation au regard, d’une part, de son effet thérapeutique, diagnostique ou de compensation du handicap ainsi que des effets indésirables ou des risques liés à son utilisation, d’autre part, de sa place dans la stratégie thérapeutique, diagnostique ou de compensation du handicap compte tenu des autres thérapies ou moyens de diagnostic ou de compensation disponibles .
2° Son intérêt de santé publique attendu, dont notamment son impact sur la santé de la population, en termes de mortalité, de morbidité et de qualité de vie, sa capacité à répondre à un besoin thérapeutique, diagnostique ou de compensation du handicap non couvert, eu égard à la gravité de la pathologie ou du handicap, son impact sur le système de soins et son impact sur les politiques et programmes de santé publique.
Après évaluation de ces critères, la CNEDiMTS rend son résultat : les DM dont le SA est insuffisant ne sont donc pas remboursables. Par exemple, les endoprothèses coronaires biorésorbables ne sont pas, à ce jour, inscrites sur la liste LPPR. Cette évaluation peut être reconduite quelques mois plus tard, en fonction des évolutions thérapeutiques.
Lorsque le SA est jugé suffisant pour être inscrit sur la LPPR, la CNEDiMTS apprécie l’ASA. L’ASA mesure le progrès apporté par rapport au dispositif dit de « référence » en termes d’efficacité, d’effets indésirables, d’efficience ou de commodités d’emploi. Dans le cas, que nous étudions, il s’agirait de comparer une nouvelle endoprothèse coronaire par rapport à une endoprothèse coronaire utilisée couramment aujourd’hui.
Elle est définie pour chacune des indications présentes dans la LPPR et sera réévaluée après cinq ans.

Matériovigilance

D’après l’article R665-48 du CSP, la matériovigilance correspond à la surveillance des dispositifs médicaux après leur commercialisation afin d’éviter qu’il ne se produise ou reproduise des incidents ou risques d’incidents graves en prenant les mesures préventives ou correctives nécessaires (61). Les incidents correspondent à tout événement délétère qui aurait pu arriver mais qui ne s’est pas produit.
Les incidents graves tels que définis par l’article L.5212-2 du code de la santé publique (62) sont : la mort du patient (ou de l’utilisateur) ou une dégradation grave de son état de santé. La déclaration des incidents graves est obligatoire. L’article précise que le fabricant, les utilisateurs ou les tiers ayant connaissance d’un incident ou risque d’incident potentiellement en lien avec un DM doivent le signaler immédiatement à l’ANSM. Cette déclaration se fait principalement par voie électronique via des formulaires disponibles sur le site de l’ANSM.
On parle de matériovigilance descendante lorsqu’un hôpital reçoit une alerte du laboratoire ou de l’ANSM et de matériovigilance ascendante lorsqu’un hôpital fait remonter un dysfonctionnement sur un DM.
En cas d’alerte, la traçabilité des DMI est donc vitale pour identifier rapidement les produits et les lots incriminés ainsi que les patients chez lesquels ils ont été utilisés (63).
La mise en quarantaine des produits incriminés par une alerte de matériovigilance doit être appliquée aussi bien pour les stocks de la pharmacie que ceux des services. La pharmacie est responsable de la centralisation de ces produits en quarantaine en attendant les instructions des laboratoires et des instances de santé.
La matériovigilance constitue un élément majeur contribuant à la qualité des soins et à la sécurité du patient.

Prise en charge financière des endoprothèses coronaires

Concept de la tarification à l’activité

La tarification à l’activité (TAA ou T2A) est le mode de financement des établissements de santé publics et privés en France. Ce mode de financement est issu de la loi nommée « Plan Hôpital 2007 » qui est effective depuis 2004 en France (64).
Elle consiste à valoriser les activités médecine, chirurgie, obstétrique et désormais de soins de suite et réadaptation via une estimation des coûts calculée chaque année par le ministère de la santé. Cette estimation est effectuée sur plusieurs années à partir d’un échantillon d’établissements.
La psychiatrie n’est pour l’instant pas inclus dans la T2A.
La collecte d’informations administratives et médicales sur l’ensemble des patients pris en charge se fait au moyen du Programme Médicalisé des Systèmes de l’Information (PMSI).
Le PMSI utilise le système de Groupe Homogène de Séjours (GHS) et de Groupe Homogène de Malades (GHM).
Le principe de ce système est de classer le séjour d’un patient hospitalisé dans un GHM qui sera associé à un ou plusieurs GHS.
Le GHM est un ensemble de patients dont le diagnostic et les frais médicaux engagés sont similaires.
Le GHS correspond au forfait par lequel l’assurance maladie indemnise l’hôpital pour l’ensemble des coûts inhérents au GHM associé lors de son séjour à l’hôpital (hébergement, pharmacie, imagerie, médecine ou autres). Ce forfait est national, bien qu’il soit ajusté par un coefficient géographique.
Chaque GHS est donc associé à une certaine somme d’argent allouée par l’assurance maladie et qui est donc perçue pour chaque séjour de patient dont l’hôpital fait la déclaration (65). Cette déclaration se fait par le biais d’un codage.
Ce codage joue donc un rôle crucial, au niveau financier, car il conditionne les remboursements perçus par l’hôpital. Afin de percevoir les remboursements représentatifs des frais engagés durant un séjour, un codage précis et exhaustif est donc nécessaire.
Les recettes hospitalières sont donc désormais directement liées à leurs activités.
Cependant, certains dispositifs médicaux ne sont pas inclus dans ces forfaits de GHS car leur coût d’achat est trop important pour le prix du GHS. Même s’il n’atteint pas forcément le prix du GHS, il mobilise la majeure partie des ressources financières du GHS.
On parle alors de dispositif médical « en sus du GHS ». Les dispositifs médicaux en sus du GHS sont inscrits sur la LPPR, au même titre que les autres DM, mais elle mentionnera pour ces produits les indications strictes qui donnent droit au remboursement indiqué. Ce remboursement particulier, effectué pour chaque unité utilisée sur un patient, est un complément du GHS dès lors que l’indication est conforme à celles mentionnées sur la LPPR.
Lorsque le médecin prescrit une endoprothèse coronaire en utilisant une indication de groupe 1 ou 2, l’assurance maladie remboursera l’endoprothèse coronaire. Concernant les indications de groupe 3, l’indication mentionnée par le médecin sera évaluée au cas par cas avant de donner lieu ou non au remboursement de l’établissement de soins.
Les établissements de santé possèdent des tarifs d’achats différents, notamment en fonction des réponses aux appels d’offres. Il existe alors trois situations distinctes :
– Le prix payé par l’hôpital pour son DMI est exactement celui indiqué par la LPPR : dans ce cas l’hôpital sera remboursé exactement à hauteur du prix d’achat.
– Le prix payé par l’hôpital est plus élevé que celui de la LPPR : l’hôpital sera remboursé par le prix indiqué par la LPPR, engendrant une perte financière pour l’hôpital. Le rôle du pharmacien est de s’assurer, notamment lors de la réévaluation des tarifs de remboursement, que cette situation n’arrive pas.
– Le prix payé par l’hôpital est moins élevé que celui de la LPPR : l’hôpital sera remboursé du prix qu’il a payé et le gain obtenu, en fonction de la différence entre le prix d’achat et le tarif de remboursement, profite aussi bien à l’établissement qu’à l’assurance maladie. En effet, cet excédent se partage, à part égale, entre les deux institutions. Ceci constitue une source de recettes supplémentaires pour l’établissement de santé. Notons que les tarifs de remboursement sont régulièrement mis à jour ; ils diminuent à chaque réévaluation, avec un gain qui décroît donc d’années en années.
Il est important de préciser que ce remboursement par l’assurance maladie est conditionné au respect des engagements pris par l’établissement par le biais du CBU.

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela rapport-gratuit.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

Introduction
I) Physiopathologie artérielle
A) Rappel de physiologie cardiaque
1) Anatomie cardiaque
2) Structure et fonction artérielle
B) Maladies cardiovasculaires
1) Définition
2) Epidémiologie
3) Facteurs de risque
C) L’athérosclérose
1) Définition
2) Développement des lésions athérosclérotiques dans les artères coronaires
3) Profil histologique de la plaque développée
4) Remodelage vasculaire
5) Formes cliniques de l’athérosclérose dans les artères coronaires
II) Revascularisation et endoprothèses coronaires
A) Historique de la revascularisation
1) Pontage aortocoronarien
2) Angioplastie au ballonnet
3) Angioplastie au ballonnet avec pose d’endoprothèses coronaires
B) Circuit des dispositifs médicaux implantables
1) Définitions et mise sur le marché
2) Evaluation du DM en vue du remboursement par l’assurance maladie
3) Rôle du pharmacien dans la gestion des DMI
a) Référencement
b) Traçabilité et organisation du circuit des DMI
c) Matériovigilance
4) Prise en charge financière des endoprothèses coronaires
a) Concept de la tarification à l’activité
b) Contrat de Bon Usage
C) Endoprothèses coronaires
1) Différents types d’endoprothèses coronaires
2) Caractéristiques des endoprothèses coronaires
3) Indications, non indications et contre-indications des endoprothèses coronaires
4) Limites de prise en charge des endoprothèses coronaires
5) Complications
6) De nouveaux horizons : endoprothèses coronaires résorbables, FFR et athérectomie rotationnelle
III) Présentation de l’étude au CHA
A) Contexte
B) Etude au Centre d’Hospitalier d’Ajaccio
1) Objectifs de l’étude
2) Matériels et méthode
a) Type d’étude
b) Source de données
c) Population de l’étude : critères d’inclusion et d’exclusion
d) Facteurs de risques
e) Motifs d’hospitalisation
f) Endoprothèses coronaires étudiées
g) Complications
3) Résultats et discussions
a) Taille et caractéristiques de l’échantillon initial
b) Evaluation du respect des recommandations concernant le nombre d’endoprothèses coronaires implantées
c) Evaluation du respect des indications LPPR
d) Profil des deux groupes
e) Etude de l’apparition de complications au sein des deux groupes
4) Axes d’amélioration
5) Limites de l’étude
Conclusion
Bibliographie

Télécharger le rapport complet

Télécharger aussi :

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *