Soutenance mémoire
Déterminants non médicaux de la santé
Défnition de l’insuffisance cardiaque
L’IC est une sérieuse maladie qui affecte plus de 500 000 personnes au Canada avec 50000 nouveaux patients diagnostiqués chaque année dont la prévalence augmente avec l’âge (Ross et al., 2006). À 80 ans, le risque de faire de l’IC est d’environ 20 % tant chez les hommes que chez les femmes (Foebel, Hirdes, Heckman, Tyas, & Tjam, 2011). L’IC est un syndrome complexe caractérisé par une fonction cardiaque anormale entrainant l’apparition de symptômes et de signes cliniques de faible débit cardiaque et de congestion pulmonaire ou systémique ou en augmentant le risque (Arnold et al., 2006). Elle peut se présenter de façon aiguë, à la suite d’un syndrome coronarien dans une forme soudaine d’œdème pulmonaire. Cette défaillance peut être le reflet d’une anomalie de la contraction du muscle cardiaque ventriculaire, soit la dysfonction systolique dans laquelle la fraction d’éjection est diminuée, ou de remplissage, soit la dysfonction diastolique dans laquelle la fraction d’éjection est préservée, ou encore des deux mécanismes. L’IC a d’importantes répercussions, tant pour l’individu affecté que pour son entourage et la société.
Chronicité de l’insuffIsance cardiaque
L’IC peut aussi être présentée comme une maladie chronique (Crosbie, Coppinger, & Waywell, 2009). Selon un rapport émis par l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) dressant le portrait de santé du Québec et de ses régions (2006b), les maladies de l’appareil circulatoire sont parmi les principales affections classées sous le vocable « chronique ». Ces maladies se caractérisent par une origine non contagieuse, par le cumul et l’interaction, tout au long de la vie des individus, d’un ensemble de déterminants et de facteurs de risque, par une longue période de latence, par des dérangements fonctionnels ou des incapacités et souvent, par l’incurabilité (MSSS, 2003). Le fardeau de ces maladies devrait s’accroître considérablement avec le vieillissement de la population, lequel sera particulièrement marqué au Québec (INSPQ, 2006b).
Épidémiologie de l’insuffisance cardiaque
L’IC est la troisième plus importante cause de décès par maladie cardiovasculaire au Québec, avec 944 décès en 2003, soit 1,7 % de tous les décès (INSPQ, 2006b). En 2003, le nombre de décès pour IC était plus élevé chez les femmes que chez les hommes. Cependant, le taux de mortalité des hommes de moins de 75 ans est légèrement au dessus de celui des femmes. Toutefois, il est à considérer qu’un plus grand nombre de femmes vivent au-delà de 75 ans et que cette catégorie d’âge est celle où il yale plus de décès. En fait, 79 % des décès pour IC surviennent chez des gens de 75 ans et plus (INSPQ, 2006b). La survie à un an, tous stades confondus, est de l’ordre de 65 % (Cowie, 1999). En dépit des avancées en regard du traitement offert, le pronostic demeure pauvre. Au Canada, 4 430 décès étaient attribuables à l’IC en 2004. Des taux de mortalité pouvant atteindre 50 % sont reliés à l’IC, et de 25 % à 40 % des patients meurent dans l’année qui suit le diagnostic (Ross et al., 2006). Selon Stewart, MacIntyre, Hole, Capewell et McMurray (2001), la durée de vie moyenne après l’annonce du diagnostic est de 2,5 ans ce qui est pire que toutes les formes de cancer à l’exclusion du cancer du poumon.
Selon le rapport émis par la Direction de santé publique et d’évaluation portant sur les maladies chroniques dans Lanaudière (2011), les Lanaudois accusaient une morbidité hospitalière par IC plus forte que celle des Lanaudoises, sauf pour la tranche d’âge de 80 84 ans pour les années 2006-2007 et 2008-2009. Pour cette même période, les Lanaudoises ont présenté une surmorbidité hospitalière par IC par rapport à celle des Québécoises. De 2000 à 2008,221 Lanaudoises et 187 Lanaudois en sont décédés. Ainsi, l’IC est directement responsable de 45 décès par année, en moyenne, dans la région lanaudoise. Dans Lanaudière, la mortalité par IC est presque nulle chez les individus de moins de 40 ans. Entre 2006 et 2008, 70 % des personnes décédées d’IC étaient âgées de 75 ans et plus. Les taux de mortalité culminent à 85 ans et plus, autant pour les femmes que pour les hommes. À tous les âges, sauf à 80-84 ans, les Lanaudois accusent une surmortalité par IC comparativement aux femmes. Toutes les populations de Lanaudière, peu importe leur territoire de résidence, affichent une mortalité par IC similaire à celle des Québécois. Les taux standardisés montrent que les Lanaudoises et les Lanaudois obtiennent une mortalité par IC similaire. Au Québec, la mortalité par IC est à la baisse depuis la fm des années 1990. Les données lanaudoises semblent afficher cette même tendance.
L’occurrence des hospitalisations pour IC augmente de façon fulgurante avec l’âge, 85 % des cas hospitalisés étaient âgés de plus de 65 ans en 2003 (INSPQ, 2006b). Selon Clark et al., 2008, la fréquence des hospitalisations est directement proportionnelle à l’augmentation de l’âge. Selon ces mêmes auteurs, l’âge moyen de survenue de l’IC est de 73,5 ans, le 2/3 des patients ayant plus de 70 ans. La prévalence de l’IC atteint 50 % chez les personnes de 85 ans et plus, ce qui intensifie la complexité des problèmes si l’on considère que cette population est davantage hospitalisée. Fonarow (2002) rapporte que l’âge élevé de la clientèle aux prises avec l’IC, la présence de plusieurs comorbidités et la complexité du programme thérapeutique, soit la diète et la médication, contribuent directement au potentiel de non-adhérence ce qui favorise l’exacerbation des symptômes et par le fait même, les hospitalisations (Wheeler & Waterhouse, 2006). Au Canada, le nombre de personnes âgées de 65 ans et plus, au 1 er juillet 2012, était estimé à 5 186 800, soit 14,9 % de la population canadienne ce qui représente une hausse par rapport à Il,6 % en 1992 (Statistique Canada, 2012). Le rapport émis par Statistique Canada (2012) stipule que la proportion des personnes âgées au Canada augmentera rapidement dans les prochaines années alors que les baby-boomers atteindront l’âge de 65 ans, ce qui laisse présager que la prévalence de la maladie et la fréquence des hospitalisations pour IC est à fort risque d’ augmenter. Selon un rapport émis par la Direction de la santé publique de Lanaudière (20 Il) portant sur les maladies chroniques, la population lanaudoise de 85 ans et plus présentait les taux d’hospitalisation pour un diagnostic primaire d’IC les plus élevés tant pour les hommes que pour les femmes, entre le 1 er avril 2008 et le 31 mars 20 Il. Un rapport produit par l’Agence de la santé et des services sociaux de Lanaudière (2008) qui visait à comparer les populations du Nord et du Sud de la région, a dénoté que la population du Nord était plus âgée que la population du Sud pour l’année 2007. Les 65 ans et plus représentaient lors de cette étude 15,9 % de la population totale comparativement à 9,4 % dans le sud.
Contexte rural
Selon Clark et al. (2008), certains facteurs reliés à la démographie, aux services offerts et au contexte rural désavantagent les patients qui habitent en région rurale au Canada comparativement aux patients vivant en milieu urbain qui sont moins enclins à être hospitalisés. Les résidents des régions rurales au Canada s’avèrent être plus âgés donc plus à risque de présenter de l’IC. En 2006, 33 % des aînés du Canada résidaient dans des régions essentiellement rurales. Cette même année, 16 % des résidents des régions rurales non adjacentes à une zone métropolitaine étaient âgés de 65 ans et plus, comparativement à 13 % dans les régions essentiellement urbaines (Statistique Canada, 2008).
Conséquences de la maladie
Les diverses répercussions de l’IC sont sévères et atteignent conjointement le patient et sa famille. Ils constituent un fardeau substantiel tant pour le système de santé que pour les professionnels en raison de l’utilisation accrue des ressources matérielles et humaines.
Conséquences pour les patients et leur famille
Tout d’abord, plusieurs sphères de la vie des patients et de leur famille sont transformées par les conséquences de la maladie. Selon Crosbie et al. (2009), la dyspnée, l’œdème aux membres inférieurs, la fatigue et la léthargie, le manque d’appétit et les nausées ainsi que la toux sont les symptômes les plus invalidants décrits par les patients et qui entraînent plusieurs répercussions pour les activités de la vie quotidienne (AVQ). Selon Nadon, Beaudin et Lemieux (2001), la perte de mémoire, les douleurs rétro-sternales, la difficulté à dormir et la perte d’intérêt pour les relations sexuelles font aussi partie des conséquences rapportées par les patients. De plus, les personnes ayant un problème de santé chronique quel qu’il soit éprouvent davantage de problèmes de santé mentale, tels la dépression et l’anxiété (Ostbye, Kristjansson, Hill, Newman, Brouwer, & Mc Dowell, 2005). La qualité de vie des patients atteints d’IC est pauvre à cause des symptômes, des limitations physiques et des hospitalisations répétées (Rie gel & Carlson, 2002). Plusieurs symptômes de l’IC, telles la fatigue et la dyspnée, limitent les capacités vitales et les conséquences du traitement affectent la dimension physique, psychologique ainsi que l’aspect social de la vie (Luttik, Jaarsma, Moser, Sanderman, & van Veldhuisen, 2005). Selon Schwarz et Elman (2003), les conséquences physiques et psychologiques de l’IC affectent non seulement le patient mais aussi les proches aidants. Selon ces auteurs, le stress engendré par la fréquence élevée des hospitalisations affecte l’harmonie au sein de la famille.
Conséquences sur le système de santé
En ce qui concerne les répercussions de l’IC sur le système de santé, le nombre élevé d’admissions et d’hospitalisations, la durée de séjour ainsi que l’utilisation accrue des services ambulatoires et institutionnels contribuent à l’accroissement des coûts.
Admissions-hospitalisations
Dans un premier temps, le nombre d’admissions hospitalières reliées à l’IC au Québec s’élevait à Il 486 en 2003 (INSPQ, 2006b). Ce nombre représente 2,4 % de toutes les hospitalisations au Québec et 12,4 % des hospitalisations sont attribuées aux maladies de l’appareil circulatoire dans leur ensemble (INSPQ, 2006b). Selon un rapport émis par la Direction de santé publique de Lanaudière (2011), l’IC est responsable d’environ 600 hospitalisations annuellement dans cette région entre le 1 er avril 2008 et le 31 mars 20 Il. Lorsque l’on compare les deux rapports émis par la Direction de santé publique de Lanaudière, qui dressent le portrait démographique, social, économique et sanitaire des MRC du réseau local de services de la Région du nord et du sud de Lanaudière (RLS) (2012), on observe que le taux brut d’hospitalisation pour IC par 10000 habitants entre avril 2008 et mars 2011 est plus élevé dans le Nord que dans le Sud de Lanaudière avec un taux de 16,8 par rapport à 10,3. Ce même taux s’ élève à 15,1 pour la population du Québec. Selon Lee, Johansen, Gong, Hal, Tu et Cox (2004), près de 50 % des patients atteints d’IC au Canada sont réadmis à l’hôpital dans l’année qui suit leur congé et ces patients tendent à avoir annuellement deux fois plus d’hospitalisations.
Durée du séjour
Dans un deuxième temps, en ce qui concerne la durée de séjour, lorsque l’on compare l’IC à d’autres grandes maladies au Canada, cette affection arrive au deuxième rang en ce qui a trait au nombre total de journées d’hospitalisation, la durée moyenne de séjour étant évaluée à 12,9 jours (Tsuyuki, Shibata, Nilsson, & Hervas-Malo, 2003). Selon un rapport émis par la Direction de santé publique de Lanaudière (2011), la durée moyenne de séjour était de 9,7 jours entre le 1 er avril 2008 et le 31 mars 2011. Richter, Kalenga, Rowe, Bresee et Tsuyuki (2009) soulignent que la plupart des IC présentent souvent un autre problème chronique, tel le diabète ou la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), ce qui contribue à l’hospitalisation en elle-même et à l’augmentation de la durée de séjour. L’INSPQ (2007) abonde dans le même sens et note que 89 % des patients souffrant d’IC sont aussi atteints d’au moins une des trois maladies suivantes qui sont également des facteurs étiologiques de l’IC : le diabète, l’hypertension artérielle et les maladies coronariennes. Avec l’allongement de la vie et l’arrivée des baby-boomers aux âges plus avancés, il faudrait inévitablement revoir la planification des services de santé et les modes d’allocation des budgets qui y seront rattachés afm d’offrir des soins efficients aux personnes atteintes de maladies chroniques telle l’IC.
Utilisation des services de santé
L’utilisation accrue des services de santé ambulatoires et institutionnels par les personnes insuffisantes cardiaques est un autre volet qui engendre des conséquences négatives sur les coûts de santé. Selon un rapport réalisé conjointement par l’INSPQ et l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal en 2003-2004, il est noté que les personnes souffrant d’le ont été très nombreuses à consulter plusieurs fois des médecins et à en consulter plusieurs différents. Par ailleurs, pour un échantillon de 21 053 patients atteints d’le, plus d’une personne sur deux, soit 56,8 %, ont eu 10 consultations et plus auprès de médecins omnipraticiens ou spécialistes et près d’une personne sur cinq, soit 18,5 %, ont eu de six à neuf consultations et près d’une personne sur quatre, soit 22,5 %, ont même eu 20 consultations et plus (lNSPQ, 2007). Proportionnellement, les personnes souffrant d’le consultent plus souvent les spécialistes que les omnipraticiens. Ainsi, seulement 9,4 % des personnes souffrant d’le n’ont consulté aucun spécialiste alors que 23,6 % n’ont consulté aucun omnipraticien. De plus, 33,8 % des personnes souffrant d’le ont eu 10 consultations et plus auprès de spécialistes contre 13,1 % qui ont eu le même nombre de consultations auprès des omnipraticiens. Selon ce même rapport, la proportion de personnes avec le en 2003-2004 qui ont consulté uniquement des spécialistes est près de quatre fois plus élevée que celle des personnes qui ont consulté uniquement des omnipraticiens, soit 19,9 % contre 5,7 %. Au cours de l’année 2003-2004,38,1 % des personnes souffrant d’le n’ont vu aucun cardiologue. À l’inverse, 33,6 % ont consulté de une à deux fois un cardiologue, 18,4 % de trois à cinq fois, 5,7 % de six à neuf fois et 4,3% ont vu un cardiologue 10 fois et plus. Au cours de l’année 2003-2004, 32,3 % des personnes souffrant d’le ont consulté de trois à cinq médecins différents, c’est à dire des individus différents qu’ils soient omnipraticiens ou spécialistes. Au cours de cette même année, 27,9 % en ont consulté six à neuf et 19,0 % en ont consulté dix et plus. Près de quatre personnes sur cinq ont vu au moins trois médecins différents au cours de l’année et près d’une sur deux en ont vu six et plus (INSPQ, 2007).
Facteurs prédictifs
Afin de prédire les hospitalisations chez la clientèle atteinte d’IC, plusieurs facteurs sont décrits par les auteurs comme les facteurs individuels qui émanent de grandes recherches. Ces facteurs sont, notamment la gravité de la maladie dont souffre le patient, le nombre de comorbidités, le statut socioéconomique, la prévalence de la maladie chronique dans la collectivité et les caractéristiques du système de santé (Statistique Canada et ICIS, 2008). Selon Ansari, Laditka, et Laditka (2006), des soins de santé primaires accessibles et efficaces jouent un rôle essentiel dans la gestion des maladies chroniques. Selon Peleg et al. (2008), la prévention, la détection précoce, la surveillance et le suivi des maladies chroniques, qui sont des aspects liés à la gestion des maladies chroniques et des soins de santé primaires, peuvent contribuer à réduire les admissions hospitalières. De plus, certaines caractéristiques du système de santé influencent également les hospitalisations (Statistique Canada et ICIS, 2008). Des facteurs tels que l’accès aux services ainsi que la qualité des soins peuvent influer sur les taux d’hospitalisation (Ansari et al., 2006). Enfin, tel que mentionné précédemment la population canadienne vivant en milieu rural est plus à risque d’être hospitalisée comparativement à celle vivant en milieux urbains qui reçoit davantage des soins optimaux (Clark et al., 2008). Dans un territoire vaste comme celui du CSSS du Nord de Lanaudière, cet élément représente un intérêt particulier à prendre en compte.
Lignes directrices pour la pratique clinique
Les premières recommandations de la Société canadienne de cardiologie (SCC) ont été publiées en 1994 et mises à jour en 2001 et 2003 (Arnold et al., 2006). Depuis 2006, la SCC publie régulièrement une mise à jour de ses Lignes directrices ciblées, à l’intention des professionnels de la santé cardiovasculaire. Malgré la présence de stratégies visant la prise en charge des maladies chroniques, il est surprenant de ne pas constater davantage de résultats favorables sur les réadmissions. Une méta-analyse réalisée par Savard, Thompson et Clark (20 Il) s’est intéressée à celles réalisées sur le sujet depuis 1995 et qui évaluaient les résultats des programmes de gestion de l’IC. Plusieurs programmes de gestion de l’IC ont été initiés en respectant les lignes directrices sans toutefois obtenir les résultats positifs escomptés avec peu ou pas de bénéfices. Les 15 méta-analyses identifiées et analysées ont permis de constater plusieurs disparités concernant la population, les composantes du programme, les paramètres et caractéristiques ainsi que les groupes contrôle. L’hétérogénéité clinique, statistique et méthodologique n’était pas prise en considération. Les résultats des méta-analyses à l’étude étaient prometteurs sans toutefois préciser les caractéristiques des populations, interventions et groupe contrôle. Les disparités entre les sous-groupes compromettent la validité des résultats de la méta-analyse selon les auteurs de cette méta-analyse. Or, les résultats de ces recherches sont inconsistants et ne permettent pas d’élaboration d’interventions qui tiennent compte des lignes directrices. Ces résultats indiquent qu’il y a encore place à l’amélioration furent aux modes de prestation de soins. La classification des analyses est faite de façon non hétérogène. Bien qu’elles soient fondées sur les lignes directrices, l’élaboration des interventions «standards », donnent des résultats inconsistants car elles ne tiennent pas compte des caractéristiques spécifiques des patients.
But de l’étude
Le but de cette étude est de décrire les facteurs et d’identifier des groupes de facteurs en lien avec la durée de séjour lors d’hospitalisation pour la clientèle atteinte d’IC de la région du Nord de Lanaudière.
Chronic Care Model de Wagner (2004)
Le modèle le plus connu et le mieux décrit concernant la gestion des maladies chroniques est le Chronic Care ModeZ (CCM) développé aux États-Unis (Wagner, 2004). Développé en 2004 par le MacColl Institute for Healthcare Innovation at the Group Health Cooperative de Puget Sound à Seattle, ce modèle se veut un guide pour l’amélioration de la qualité de la gestion des maladies chroniques en première ligne. Le CCM regroupe les actions d’interventions relatives aux maladies chroniques sous trois grandes sphères: la communauté, le système de santé et la prestation de services (Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, Direction de santé publique et Institut national de santé publique du Québec, 2007).
Cadre conceptuel des indicateurs de santé de Statistique Canada et de l’Institut canadien d’information sur la santé (2011)
Le cadre conceptuel des indicateurs de la santé élaboré par Statistique Canada en collaboration avec l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) a aussi alimenté la réflexion menant à l’élaboration du cadre de référence de la présente recherche puisqu’il reflète le système de santé canadien. Il a été développé en vue de fournir aux régions sociosanitaires, aux fournisseurs de soins de santé et à la population générale des données fiables et comparables sur la santé des Canadiens, le système de soins de santé et les déterminants de la santé. L’objectifprincipal était de compiler des données pour les indicateurs et de les diffuser largement. La publication en ligne Indicateurs de la santé comprend l’ensemble des données régionales sur les indicateurs produites dans le cadre du Projet des indicateurs de la santé (Statistique Canada & ICIS, 2011). Entre 1999 et 2004, des travaux ont été menés afin de guider la poursuite de l’élaboration d’indicateurs de la santé et d’intégrer explicitement la dimension de l’équité dans le cadre. Outre ces activités, des consultations permanentes avec les responsables provinciaux et régionaux de la santé contribuent à assurer la qualité des données et l’uniformité des méthodes (Statistique Canada & ICIS, 2011).
Conclusion
Le but de cette étude était de décrire les facteurs et d’identifier des groupes de facteurs en lien avec la durée de séjour lors d’hospitalisation pour la clientèle atteinte d’IC de la région du Nord de Lanaudière. Les variables significatives qui s’avèrent être un apport de cette recherche sont l’Index de comorbidités de Chari son et le Score de Lee du fait qu’elles ne considèrent pas les comorbidités et les symptômes de façon isolée mais plutôt de manière complexe et pondérée. À cet égard, notre étude a montré que l’âge avancé n’était pas le facteur le plus important lié à l’allongement de la durée de séjour alors que le poids des comorbidités ainsi que la sévérité des symptômes l’étaient. Enfin, l’identification de groupes de facteurs ont illustré des éléments de vulnérabilité concomitants chez les patients souffrant d’IC. Ces résultats correspondent davantage au caractère complexe et évolutif du syndrome d’IC et renforce notre compréhension globale de la situation de santé des patients et de son effet sur la durée de séjour. Les résultats obtenus suggèrent plusieurs retombées.
|
Table des matières
Introduction
Chapitre 1 : Problématique
1.1 Définition de l’insuffisance cardiaque
1.2 Chronicité de l’insuffisance cardiaque
1.3 Épidémiologie de l’insuffisance cardiaque
1.4 Contexte rural
1.5 Conséquences de la maladie
1.5.1 Conséquences pour les patients et leur famille
1.5.2 Conséquences sur le système de santé
1.5.2.1 Admissions-hospitalisations
1.5.2.2 Durée du séjour
1.5.2.3 Utilisation des services de santé
1.6 Facteurs prédictifs
1. 7 Lignes directrices pour la pratique clinique
1.8 But de l’étude
1.9 Questions et sous-questions de recherche
Chapitre 2: Cadre de référence
2.1 Chronic Care Model de Wagner (2004)
2.2 Cadre conceptuel des indicateurs de santé
2.3 Liens entre la problématique et le cadre de référence
Chapitre 3 : Recension des écrits
3.1 Physiopathologie de l’insuffisance cardiaque
3.2 Facteurs qui détenninent la durée de séjour chez les patients hospitalisés pour
IC
3.2.1 Méthodologie de la recension des écrits
3.2.2 Résultats de la sélection des articles
Chapitre 4 : Méthode
4.1 Type d’étude
4.2 Population cible
4.3 Échantillon
4.4 Milieu
4.5 Définition opérationnelle des variables
4.6 Contrôle des variables internes et externes
4.7 Collecte des données
4.8 Plan d’analyse des données
4.9 Considérations éthiques
4.10 Limites de l’étude
4.11 Retombées de l’étude
Chapitre 5 : Résultats
5.1 Recrutement des sujets
5.2 Portrait de l’échantillon
5.2.1 État de santé
5.2.1.1 Variables cliniques
5 .2.1.2 Variables paracliniques
5.2.2 Déterminants non médicaux de la santé
5.2.2.1 Comportements sanitaires
5.2.2.2 Ressources personnelles
5.2.3 Ressources communautaires
5.2.4 Rendement du système de santé
5.2.5 Équité
5.3 Distribution de la durée de séjour
5.4 Regroupement de l’échantillon
5.5 Analyses statistiques
5.5.1 Corrélations entre les variables descriptives
5.5.2 Corrélations entre les variables descriptives et les durées de séjour
5.5.3 Analyses multivariées
5.5.3.1 Analyse en composantes principales des variables descriptives
5.5.3.2 Régression des composantes principales sur la durée de séjour
Chapitre 6 : Discussion
6.1 Interprétation des résultats
6.1.1 Caractéristiques initiales de l’échantillon
6.1.1.1 État de santé
6.1.1.2 Déterminants non médicaux de la santé
6.1.1.3 Rendement du système de santé
6.1.1.4 Équité
6.1.1.5 Données manquantes
6.1.1.6 Relations entre les différentes variables des dimensions du modèle
6.1.2 Durée de séjour
6.1.3 Réponses aux questions de recherche
6.1.3.1 Variables individuelles associées à la durée de séjour
6.1.3.2 Regroupements de variables associées à la durée de séjour
6.2 Apports de la recherche
6.3 Limites de la recherche
6.4 Retombées de la recherche
6.4.1 Retombées pour les soins cliniques
6.4.2 Recherches futures
6.4.3 Retombées pour la gestion des soins infirmiers .
6.4.4 Retombées pour la formation infirmière
Conclusion
Télécharger le rapport complet
