Soutenance mémoire
DESCRIPTION DU RECOURS AU TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DES « PETITS MAUX » DE LA GROSSESSE
INTRODUCTION
L’avènement d’une grossesse c’est aussi l’avènement de ces fameux « petits maux de la grossesse », du moins pour nombre de femmes. Le Collège National des Sages-Femmes (CNSF) nous en donne cette définition :
« Décrits comme des troubles fonctionnels de la grossesse, ils résultent de toutes les modifications physiologiques que la grossesse impose à l’organisme maternel, aux plans physique, psychique, émotionnel et à la femme dans son histoire et parcours personnels » (1). Ils sont donc le reflet de l’accommodation de l’organisme à l’état de grossesse.
Concrètement, et d’après le CNSF, 70 à 80% des femmes enceintes présentent nausées et vomissements au cours du premier trimestre, 2 femmes sur 3 sont sujettes au pyrosis et aux reflux gastro-œsophagiens, entre 11 et 38% manifestent des troubles de constipation, et près de 50% décrivent des douleurs lombo-pelviennes (1). Or tous ces « petits » désagréments de la grossesse sont source d’inconfort et peuvent altérer leur qualité de vie. En effet, bien que peu d’études se soient penchées sur la qualité de vie des femmes enceintes, une thèse de médecine générale, française, datant du mois d’Octobre 2015, s’y est intéressée en en faisant une revue systématique de la littérature internationale ; elle en a conclu ceci : « Les femmes enceintes présentaient une qualité de vie moindre que les femmes non enceintes du même âge. Elles présentaient une nette dégradation de la composante physique de leur qualité de vie, tout au long de la grossesse, très marquée au troisième trimestre. […] Une moins bonne qualité de vie était associée d’une part à des facteurs d’ordre physique (les complications durant la grossesse, la procréation médicalement assistée, l’obésité pré-conceptionnelle, les symptômes physiques comme les nausées et vomissements, les difficultés de sommeil) et d’autre part à des facteurs d’ordre psychique (l’anxiété, le stress durant la grossesse, les symptômes dépressifs) » (2). Aussi, un sondage réalisé par la National Sleep Foundation (USA), en 1998, a mis en avant que 78% des femmes déclaraient un sommeil plus perturbé pendant la grossesse, ainsi qu’une fatigue chronique, croissante à mesure du terme, du fait de la grossesse et de ses troubles (3). En Avril 2013, un mémoire de sage-femme de l’Université Paris Descartes, qui traitait des troubles du sommeil au troisième trimestre de la grossesse, abondait en ce sens : «L’insomnie semble faire partie intégrante de la grossesse, elle affecte beaucoup de femmes. De plus, elle s’aggrave souvent d’un trimestre à l’autre. La prévalence de l’insomnie va de 50% à plus de 80% selon les études. […] Cette insomnie est réputée multifactorielle : elle est liée aux importants changements physiques et physiologiques comme le fait de se lever fréquemment pour uriner, la difficulté à trouver une position confortable, les douleurs lombaires et l’apparition parfois du Syndrome des Jambes Sans Repos. […] les changements hormonaux jouent également un rôle important » (4).
À ce jour, la réponse médicale pour pallier ces maux, demeure essentiellement pharmaco-chimique, mais dans la limite de son innocuité à l’égard du fœtus. Pour prendre l’exemple de la prise en charge ambulatoire de la douleur, le paracétamol est, chez la femme enceinte, le rare antalgique que l’on puisse prescrire sans risquer de nuire à la mère ou à l’enfant, si tant est que sa posologie soit respectée. Comme nous le rappelle le Vidal : « En clinique, les résultats des études épidémiologiques semblent exclure un effet malformatif ou fœtotoxique particulier du paracétamol. En conséquence, le paracétamol, dans les conditions normales d’utilisation, peut être prescrit pendant toute la grossesse ». Néanmoins, son efficacité ne semble pas absolue, à en croire la plainte récurrente formulée par ces femmes de n’être pas suffisamment soulagées. À cela s’ajoute un risque de surdosage et donc de toxicité hépatique par mésusage de cet antalgique de référence. B.Schmitt, sage-femme, révèle dans une étude réalisé en 2000 que « sur les 263 patientes de l’étude, 56 ont eu recours à l’automédication, soit 21,3%. Les deux classes pharmaco-thérapeutiques concernées ont été principalement les antalgiques et les médicaments de la classe gastro-entérologique. 21,4% des patientes ont consommé des médicaments potentiellement dangereux pour elles et leur enfant (salicylés, vitamines, dextropropoxyphène, sédatifs d’origine végétale et médicaments à base de codéine) » (5). En 2008, A.Pouchain met en évidence un pourcentage plus alarmant, soit « 40 % des patientes ont eu recours à l’automédication, utilisant essentiellement du paracétamol pour soulager des douleurs bénignes. Près de 90 % des femmes interrogées savaient que ce médicament pouvait être pris sans danger pendant la grossesse. En revanche, plus de 50 % ignoraient la contre-indication de l’aspirine et de l’ibuprofène notamment au troisième trimestre. » (6)
MATERIEL ET METHODE
Matériel
Cette étude rétrospective, multicentrique et descriptive, par auto-questionnaire, s’est déroulée du 10 Septembre 2015 au 10 Janvier 2016, auprès des patientes de 10 cabinets d’ostéopathie sélectionnés aléatoirement sur la ville d’Angers.
Population source : Les femmes enceintes d’Angers.
Population cible : Les femmes enceintes de façon générale.
Critères d’inclusion :
o Femme enceinte
o Majeure
o Francophone
o Consultant un ostéopathe sur Angers pour des troubles fonctionnels de grossesse
o Acceptant de participer à l’étude
Critères d’exclusion : questionnaires inexploitables (questions non renseignées).
Méthode
Le recueil des données a été réalisé au moyen d’auto-questionnaires distribués aux patientes venant consulter l’un des dix ostéopathes, pour cause de troubles fonctionnels liés à la grossesse. Cet auto-questionnaire était délivré par l’ostéopathe à sa patiente après présentation de l’étude – une information préalable avait été donnée par nos soins à chacun d’entre-eux, par entretien téléphonique ou bien physique, afin de décrire le sujet, l’organisation, ainsi que les objectifs de notre étude. Une fois l’accord de la patiente recueilli, l’AQ lui était immédiatement remis après la consultation, et elle le retournait ensuite au cabinet dans les jours qui suivaient. Le remplissage était anonyme. Les AQ étaient relevés à peu près une fois par mois auprès de chaque cabinet ; cela en fonction du nombre de questionnaires remplis.
Les patientes pouvaient, si elles le souhaitaient, nous laisser leurs coordonnées téléphoniques ou mail afin de pouvoir les recontacter ultérieurement, si nécessaire.
L’auto-questionnaire était constitué de 27 questions, dont 20 à réponses fermées et 7 à réponses ouvertes. Environ 5 minutes étaient requises pour le compléter.
Les termes ont été calculés à partir de la date prévue d’accouchement et ont été arrondis à la semaine inférieure si ≤SA+3 jours (par exemple, 22SA+3 jours devient 22 SA), et arrondi à la semaine supérieure si ≥SA+4jours (par exemple 22SA+4jours devient 23 SA).
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel EpiData Analysis et du site BiostaTGV.
Les variables qualitatives ont été représentées par des pourcentages. Les variables quantitatives ont été représentées par la moyenne et la médiane, avec déviation standard, minimum et maximum.
Le test de Student pour données appariées a été utilisé afin de comparer nos 6 critères de cotation de la douleur, avant et après la consultation d’ostéopathie, avec un seuil de signification p<0,05. Ce test permet de comparer deux mesures d’une variable quantitative effectuées sur les mêmes sujets (mesures définies par les modalités de la variable qualitative).
Les 6 critères de cotation de la douleur que nous avons choisis d’évaluer étaient l’humeur, la capacité à marcher, l’activité générale, la relation avec les autres, le sommeil, et le goût de vivre. Chacun d’entre eux était coté séparément de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur maximale imaginable), avant et après la consultation d’ostéopathie.
DISCUSSION
En premier lieu, il est important de souligner que cette étude était descriptive. Ainsi s’est-elle bornée à décrire le profil des patientes, le(s) motif(s) de consultations, ainsi que l’évolution du ressenti de la douleur après traitement ostéopathique. Des limites sont à prendre en compte, notamment le faible effectif de cette étude, puisqu’elle n’a réuni que 34 sujets sur les 4 mois qui lui ont été consacrée. De même, elle s’est certes intéressée à 10 cabinets ostéopathes bien distincts, mais dans la seule ville d’Angers ; on ne peut donc pas extrapoler nos résultats à l’ensemble de la population française. Sans oublier le biais de sélection que constitue le volontariat. En effet on peut penser que les patientes satisfaites de leurs soins étaient plus à même de rester pour remplir l’auto-questionnaire qui leur était proposé. Pour finir, notre population n’est pas tout à fait représentative de la population générale des femmes enceintes. Néanmoins, l’étude trouve sa force dans son originalité. Aucune étude ne semble s’être intéressée à l’approche ostéopathique pendant la grossesse, comme une alternative de soin qui serait complémentaire à la médecine pharmaco-chimique. De même l’étude porte sur la prise en charge de la douleur qui constitue une obligation pour l’ensemble des professionnels de santé, « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévue, évaluée, prise en compte et traitée » (9). Il apparaît donc sensé de chercher des alternatives pour répondre à l’inconfort de ces femmes enceintes quand on sait que les antalgiques seuls ne suffisent pas à satisfaire leurs besoins d’apaisement.
L’étude a mis en exergue que le profil des patientes correspondait davantage à celui d’une nullipare (67,7%), aux environs de trente ans (moy= 29,65), venant consulter un ostéopathe à partir du deuxième trimestre de grossesse (85,3% ≥T2), avec une à peu près égale répartition entre T2 et T3 (44,1% à T2 et 41,2% à T3). Dans l’ensemble les patientes sont partagées entre la catégorie socioprofessionnelle des employés et celle des professions intermédiaires (CSP5=38,2% et CSP4=32,4%). On peut noter également que les patientes de notre échantillon respectaient une plutôt bonne hygiène de vie. En effet, 70,6% de notre effectif avait un IMC normal et ne fumait pas avant la grossesse ; elles n’étaient plus que 5,9% à fumer pendant celle-ci. Or, d’après le Baromètre Santé 2014 de l’INPES (11) la proportion de femmes fumeuses dans la tranche d’âge des 20-44 ans varie de 32,5 à 28,7% et selon l’Enquête Nationale Périnatale (ENP) de 2010 (12), le taux de fumeuses pendant la grossesse atteint les 17,1%. De plus 97,1% de notre échantillon affirmait ne pas se droguer en dehors de la grossesse, et plus aucune ne le faisait une fois enceinte (1% de femmes recensées dans l’ENP). Pour ce qui est de l’alcool, 58,8% reconnaissait boire de l’alcool en dehors d’une grossesse, et là encore, plus aucune n’en consommait une fois enceinte (19,8% de femmes recensées dans l’ENP). Ensuite, 79,4% de notre effectif affirmait pratiquer une activité physique au moins une fois par semaine ; ce taux s’abaissait à 58,8% pendant la grossesse. Or, d’après une expertise de l’Inserm sur l’activité physique de la population française en 2008 (13), 46% des personnes interrogées pratiquaient une activité physique à un niveau entraînant des bénéfices pour la santé, soit plus de 10 minutes par semaine. Notre population était donc nettement plus active que sédentaire. D’autre part, à l’exception d’un cas de maladie de Crohn et d’un cas d’ostéochondrite, on peut dire que les patientes de notre étude n’avaient pas d’antécédents médico-chirurgicaux sévères, sources d’altération lourde de la vie quotidienne. On note enfin que 82,4% d’entre-elles consultaient habituellement un ostéopathe avant le début de leur grossesse.
Dans un deuxième temps, l’étude nous a permis de mettre en évidence que les maux de grossesse qui se manifestaient le plus fréquemment étaient nausées-vomissements et dorsalgie (61,8%), suivis de près par les RGO (55,9%) et la constipation (52,9%). En revanche, les maux de grossesse qui motivaient le plus une consultation chez l’ostéopathe étaient dorsalgie (58,8%), sciatique et douleurs ligamentaires (23,5%). De plus on a pu noter que l’incidence de la douleur générée par ces différents troubles fonctionnels pouvait atteindre, en moyenne, une note de 5/10 pour l’activité générale, 4,74/10 pour le sommeil, ou encore 4,35/10 pour la capacité à marcher. L’impact de ces dits « petits maux » de la grossesse sur le quotidien n’était donc pas négligeable. L’étude nous a révélé par ailleurs que rares sont celles qui viennent consulter pour RGO (8,8%), nausées-vomissements (2,9%), constipation (11,8%), qui pourtant font partis des troubles fonctionnels de grossesse les plus décrits. Ainsi on peut se poser la question de savoir si toute l’étendue et la dimension du traitement ostéopathique est bien connue et comprise du grand public. Sinon, pourquoi certains troubles fonctionnels, notamment ceux des os et des articulations, motiventils davantage une consultation chez l’ostéopathe, contrairement aux troubles du système digestif ? Précisons tout de même que l’ostéopathie a cherché à développer une approche optimale, capable d’appréhender le malade dans sa globalité, et ce, afin d’accomplir au mieux sa mission de soin. Pour se faire elle s’est organisée autour de trois grands principes. Tout d’abord, pratiquer l’ostéopathie, c’est respecter l’unité du corps humain. « L’organisme humain fonctionne comme une entité dynamique et indivisible. Toute perturbation se produisant dans une région déterminée du corps peut avoir des répercussions dans n’importe quelle autre région. » (14). Elle s’adresse donc à l’unité physique du corps humain, mais aussi à son unité psychosomatique. « Le corps humain, réduit à un objet idéalement démontable et recomposable, est une fiction méthodologique, le seul vrai corps humain est celui de l’union substantielle âme-corps » (Descartes). Ensuite, pratiquer l’ostéopathie c’est comprendre l’interrelation qu’il y a entre la structure et la fonction. « L’organisme humain […] ne peut assurer ses différentes fonctions que si sa structure est en parfait état. Ainsi, un poumon ou un rein atrophié est incapable d’assurer convenablement sa fonction d’oxygénation ou de filtration. » (15). Il apparaît donc évident que la structure et la fonction sont étroitement intriquées l’une avec l’autre, et qu’une relation de réciprocité les unissent. Enfin, troisième et ultime principe, celui du potentiel d’auto-guérison de l’organisme. Rappelons que la vie s’efforce au maintien perpétuel de tout un équilibre de constantes, que l’on nomme « l’homéostasie », et que notre santé ne tient qu’à l’activité intense qui assure cet équilibre précaire. Ainsi, dès lors qu’une agression survient, l’organisme va s’évertuer à préserver ses fonctions vitales grâce à tout un mécanisme de protection, ou bien s’ingénier à recouvrer cet équilibre. L’ostéopathe a lui pour mission d’aider l’organisme à retrouver l’homéostasie en stimulant sa capacité à l’auto-guérison (14) (15).
Mais attention, l’ostéopathie traite des dysfonctions ostéopathiques, et non des lésions. Une lésion est définitive, au contraire la dysfonction est réversible et susceptible de régresser, avant de disparaître. Or, c’est bien cette réversibilité du trouble qui définit le champ d’action thérapeutique de l’ostéopathe.
Penchons nous dorénavant sur le constat que nous avons pu faire à propos du traitement ostéopathique.
L’étude nous a révélé que 58,8% des patientes interrogées sont allées consulter un ostéopathe sur une initiative personnelle parce qu’elles connaissaient déjà cette approche de soin. On a donc une différence de 23,6 points entre le taux de patientes qui avaient l’habitude de consulter un ostéopathe auparavant (82,4%), et le pourcentage de patientes, parmi elles, à avoir fait le choix de consulter un ostéopathe pendant leur grossesse (58,8%). Là encore, cela tend peut-être à montrer une relative méconnaissance du public quant à la dimension globale de soin que revêt l’ostéopathie. En revanche, pour 38,2% des patientes c’est l’entourage personnel qui les amenait à consulter un ostéopathe. À noter que les professionnels de santé (gynécologues, sages-femmes, médecins traitants) semblaient moins enclin à orienter leurs patientes vers l’ostéopathie pour une prise en charge complémentaire de la douleur (5,9%). Par ailleurs, concernant l’effet apporté par l’ostéopathie dans le traitement des troubles fonctionnels de grossesse, sur les 6 critères d’évaluation pour coter la douleur, il a été observé une différence significative de son intensité après la consultation. En effet, chaque p calculé grâce au test de Student pour données appariées s’est révélé inférieur à 0,05 (seuil de signification) et affirme donc une différence nette entre l’avant et l’après consultation d’ostéopathie. Certes l’étude ne considérait pas l’effet placebo apporté par le soin ; néanmoins il ne peut expliquer à lui seul un résultat aussi probant. En ce sens, l’étude-ci ne peut affirmer l’efficacité absolue du traitement ostéopathique, comme le ferait une étude cas-témoin, mais elle a démontré une amélioration significative du ressenti des patientes après la consultation. L’ostéopathie a donc remédié à leur inconfort, et c’est bien l’essentiel ; surtout que l’inconfort génère à terme des arrêts de travail, et donc un coût non négligeable pour la société. Ainsi, la prise en charge ostéopathique bénéficie également d’un argument économique, dans le sens où deux consultations coûteront moins cher à la Sécurité Sociale qu’un arrêt de travail. Aussi, 82,9% des patientes déclaraient être « très satisfaites » de l’ostéopathie ; les autres (17,6%) révélaient être « plutôt satisfaites ». À noter que 20,6% de la population étudiée reconnaissait avoir recours à une seconde méthode alternative (natation, aquagym, acupuncture, kinésithérapie, yoga), et que seulement 11,8% exprimait avoir recours à un traitement médical associé (paracétamol, gaviscon, ceinture de grossesse).
En conclusion, l’étude nous a permis de peindre un certain profil de patientes, à savoir une nullipare de 30 ans venant consulter pour des troubles fonctionnels plutôt ostéo-articulaires que digestifs, à partir du deuxième trimestre de grossesse. Globalement, il s’agirait de patientes qui ont habituellement recours à l’ostéopathie, en majorité issues de la classe moyenne, et en relative bonne santé. La raison est peut-être due au fait qu’il faille, pour une femme enceinte, avoir déjà profité des bénéfices de l’ostéopathie auparavant, pour accepter alors d’être suivie par un ostéopathe pendant une grossesse. D’autant qu’aucune consultation d’ostéopathie n’est pas encore prise en charge par la Sécurité Sociale et que son coût s’élève aux alentours de 50 euros. Sans doute recherchent-elles confiance et efficacité dans ce soin, avant d’en avoir usage pendant la grossesse. La formation, la pratique et les coûts de l’ostéopathie ayant été particulièrement hétérogènes pendant longtemps, la Sécurité Sociale ne lui a reconnu aucune légitimité. Les choses pourraient cependant changer puisque la formation et l’exercice de l’ostéopathie sont aujourd’hui particulièrement bien cadrés par le droit français, depuis 2002, et notamment par les tous derniers décrets d’application n°2014-1043, n°2014-1505, ainsi que les trois arrêtés du mois de décembre 2014 (16). Alors, le remboursement d’au moins deux à trois consultations chez l’ostéopathe, pendant la grossesse, pourrait rendre l’ostéopathie accessible à tout à chacun. Ainsi, cela favoriserait une prise en charge complémentaire et optimale des patientes, aux côtés de la médecine conventionnelle (sages-femmes, gynécologues, médecins traitants). N’oublions pas que l’étude a mis en avant une nette régression de l’inconfort des patientes interrogées. Il serait donc intéressant que des études scientifiques à haut niveau de preuve travaillent sur le sujet ; d’autant que le traitement ostéopathique est à l’abri de toute intoxication médicamenteuse. Enfin, il écarte tout risque d’automédication puisque sa réalisation n’est possible qu’entre les mains d’un spécialiste.
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Table des matières
Glossaire
Introduction
Matériel et méthode
Matériel
Méthode
Résultats
Discussion
Bibliographie
Annexes
Résumé
Abstract
Mots clés
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