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Sujets et Méthode
Les patientes présentant un DG et ayant accouché entre 37+0 semaines d’aménorrhée (SA) et 42 SA+0, à l’Hôpital Nord de Marseille (Centre Hospitalo-Universitaire de niveau 3), entre le 1er Janvier 2015 et le 31 Mars 2016, ont été incluses dans cette étude rétrospective, observationnelle. Nos critères d’exclusion étaient : patientes présentant un diabète préexistant à la grossesse (de type 1-2), antécédent de chirurgie bariatrique, accouchement avant 37+0 SA, interruption médicale de grossesse, patientes suivies au sein de notre hôpital ayant accouché dans un autre établissement de santé, césarienne programmée itérative ou contre-indication à un accouchement par voie basse.
Chacune des patientes incluses a été classée rétrospectivement en deux groupes selon que l’accouchement a été programmé en raison du diabète gestationnel (groupe NP) ou non (groupe NS).
Dépistage et équilibre du diabète gestationnel
Le dépistage du DG par une glycémie à jeun (GAJ) chez les patientes présentant les facteurs de risque suivants était réalisé en début de grossesse : âge ≥ à 35 ans, IMC (Indice de masse corporelle en kg/ m2) ≥ à 25 kg/m2, antécédents personnels de DG ou d’enfant macrosome, antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré. En cas de GAJ normale, les patientes bénéficiaient du dépistage ciblé entre 24 et 28 SA par le test d’hyperglycémie provoquée oral (HGPO) 75 g avec mesure des glycémies à T0, 1 heure (T1) et 2 heures (T2). [8] Une GAJ ≥ à 0,92 g/L (5,1 mmol/L) était retenue comme pathologique selon les recommandations du CNGOF de 2010 et de l’International Association of Diabetes Pregnancy Study Group (IADPSG). Pour le dépistage ciblé, les valeurs retenues étaient à jeun ≥ à 0,92 g/L, T1 ≥ à 1,80 g/L (10 mmol/L) et T2 ≥ à 1,53g/L (8,5 mmol/L). Une GAJ de valeur ≥ à 1,26 g/L (7 mmol/L) en début de grossesse classait la patiente comme diabétique de type 2. [9] Le traitement du DG consistait en une auto-surveillance glycémique six fois par jour associée à des mesures hygiéno-diététiques et une incitation à l’activité physique. L’équilibre du diabète était apprécié au cas par cas par l’équipe d’endocrinologie au fil des consultations spécialisées avec des cibles de glycémies à atteindre < 0,95 g/L (5,28 mmol/) à jeun et < 1,20 g/L (6,7 mmol/L) en post- prandial. Pour les besoins de l’étude, nous avons défini un groupe de patientes considérées comme déséquilibrées si la moyenne des glycémies était > à 1,05 g/L ou si 20 % de l’ensemble des glycémies étaient supérieurs aux objectifs. Une insulinothérapie était introduite en cas d’objectifs non atteints. La surveillance était standardisée deux fois par semaine par une sage- femme à domicile et une consultation en hôpital de jour bimensuelle afin d’ajuster la prise en charge.
Caractéristiques démographiques
L’informatisation du dossier patient ayant eu lieu sur la dernière période de l’étude, le recueil de données s’est fait à la fois dans les dossiers papier et numérisés. Les caractéristiques des patientes étudiées ont été : l’âge, l’IMC ≥ à 25 kg/ m2, la prise pondérale pendant la grossesse en kg, les antécédents de macrosomie, de diabète gestationnel ou de diabète chez les apparentés du 1er degré, la gestité et parité ainsi que la mesure de la hauteur utérine et le terme de l’accouchement. La présence d’une hypertension artérielle gravidique, d’une pré-éclampsie ainsi que le terme du diagnostic de DG étaient renseignés. La première consultation nommée « Atelier du diabète gestationnel » permettait l’identification des facteurs de risque, des conseils diététiques, l’organisation du suivi ainsi que l’apprentissage de l’auto- surveillance glycémique. Les patientes signaient à cette occasion un consentement d’exploitation des données. Nous avons classé les patientes en trois groupes au terme du suivi : diabète gestationnel traité par régime seul, insuline, ou non suivi après la première consultation. Les consultations d’endocrinologie étaient répertoriées dans le dossier informatisé où figuraient la synthèse des objectifs atteints par les patientes, les fiches de suivi glycémique ainsi que les consultations diététiques. L’âge gestationnel était déterminé selon les recommandations par la mesure de la longueur cranio-caudale selon l’échographie du 1er trimestre réalisée entre 11+ 0 SA jour et 13+ 6 SA. Le date de début de grossesse ainsi établie servait de référence pour la surveillance de la croissance et du terme. [10] Pour les grossesses de découverte tardive, la mesure du périmètre crânien était privilégiée pour dater la grossesse avec réévaluation de la dynamique de croissance dans les trois semaines. [11] Une échographie de croissance était réalisée à partir de 36 SA, et vers 38-39 SA, pour évaluer le retentissement foetal des DG insulinés ou déséquilibrés. Le coefficient de concordance entre l’estimation pondérale foetale (EPF) en anté et post-natal a été calculé pour juger de la fiabilité de nos indications de déclenchement. Nous utilisions les courbes de poids individualisées in utéro EPOPé car leurs ajustements amélioraient l’identification des foetus macrosomes. *12+.
Critère de jugement principal
Le CJP composite évaluait le retentissement néonatal : présence d’une macrosomie, définie par un poids de naissance supérieur au 90ème percentile pour l’âge gestationnel, d’une dystocie des épaules, d’une lésion du plexus brachial, d’une fracture ou la survenue d’une détresse respiratoire néonatale (DRN) nécessitant un support ventilatoire (CPAP nasale ou ventilation assistée contrôlée).
Critères de jugement secondaires
Les critères de jugement secondaires comprenaient l’analyse de critères maternels, plus spécifiquement liés à la morbidité maternelle et d’autres données néonatales. Les données maternelles recueillies étaient : mode d’accouchement, nécessité d’une extraction instrumentale, présence d’une déchirure périnéale du 2e ou 3e degré, survenue d’une hémorragie de la délivrance définie par des pertes sanguines totales > 500 ml. Les données néonatales recueillies étaient : le pH au cordon, le score d’Apgar à 5 minutes, les glycémies qui étaient réalisées selon le protocole régional de prise en charge des nouveau-nés à risque d’hypoglycémie, la calcémie totale, la numération-formule sanguine qui était réalisée à 48h de vie en cas de DG associé à une macrosomie et les taux de bilirubine transcutanée (ou sanguine si réalisée). L’hypocalcémie était définie comme une calcémie corrigée < 2 mmol/L, une polyglobulie si l’hématocrite était > 65%. L’asphyxie périnatale était définie par un pH au cordon < 7,15 associée à un score d’Apgar < 7 à 5 minutes de vie. Le recours à la photothérapie était nécessaire en cas de bilirubine sanguine supérieure au seuil des courbes de référence en fonction de l’âge gestationnel et de la présence ou non de facteurs de risque associés d’ictère. *13+ Le transfert post-natal dans une unité d’hospitalisation néonatale conventionnelle ou de soins intensifs a aussi été recueilli. En cas d’hypoglycémie néonatale, définie comme une glycémie <0,3 g/L (1,7 mmol/L) dans les 24 premières heures de vie, < 0,45 g/L (2,5 mmol/L) entre H24 et H48 et <0,6 g/L (3,3 mmol/L) après la 48ème heure de vie, la prise en charge était basée sur les recommandations du Réseau Méditerranée (réseau périnatal régional) : une supplémentation par du lait et/ou des compléments enrichis était initiée en fonction du niveau glycémique. Une hypoglycémie sévère définie par une glycémie< 0,25 g/L (1,4 mmol/L) quel que soit l’âge postnatal entrainait une prise en charge en urgence (injection de 0,2 mg/kg de glucagen par voie intra-musculaire ou intra-veineuse et resucrage par voie orale ou intra-veineuse en fonction de la voie d’abord disponible). La poursuite de la prise en charge était basée sur les recommandations du Réseau Méditerranée. [14]
Analyses statistiques
Les résultats de l’analyse descriptive ont été exprimés en pourcentage pour les variables qualitatives et en moyenne (avec leurs écart- types et extrêmes) pour les variables quantitatives. La comparaison des groupes « naissance programmée » versus « naissance spontanée » a été réalisée en utilisant le test du 2 ou le test exact de Fisher, en fonction des conditions d’application, pour les variables qualitatives et le test de Student pour les variables quantitatives. Une analyse multivariée par régression logistique binaire a été effectuée sur les variables ayant eu un indice de significativité p < 0,20 en analyse univariée : l’IMC ≥ à 25, l’âge ≥ 35 ans, l’antécédent de macrosomie, la HU > 34 cm et la naissance programmée. La macrosomie, l’âge gestationnel et le mode d’accouchement ont été étudiés pour analyser leur impact sur le CJP.Les résultats sont présentés en Odd ratio (OR) avec un intervalle de confiance IC à 95%. L’ensemble des analyses a été mené à l’aide du logiciel SPSS 20.0.
Résultats
Description de la population d’étude (Flow-chart)
Parmi les 3227 naissances sur la période étudiée, 415 (12,9%) patientes étaient porteuses d’un DG parmi lesquelles 306 (9,5%) patientes ont été incluses. Nous avons répertorié 53 (17,3%) NP contre 253 (82,7%) NS. Dans le groupe NP, 13 patientes (24,5%) avaient bénéficié d’une césarienne d’emblée après décision de staff versus 40 déclenchements (75,5%). Les motifs ayant conduit à la décision d’une naissance programmée sont décrits dans laFigure 1. Dans le groupe NS, 51 (20,2%) patientes ont été déclenchées pour des motifs indépendants du DG et 202 (79,8 %) ont eu un travail spontané. L’issue des grossesses et le mode d’accouchement sont présentés dans leTableau 1.
Caractéristiques démographiques
Les caractéristiques démographiques de la population étudiée figurent dans le Tableau 2. L’antécédent de macrosomie était significativement plus fréquent dans le groupe NP (32,1vs10,7% ; p< 0,001) ainsi que la hauteur utérine > 34 cm (63,3 vs 39,1% ; p=0,002). Le terme de naissance étaient significativement différents entre les deux groupes (p=0,003).
Critères de jugement principal et secondaires
LeTableau 3décrit le devenir néonatal (critères de jugement principal et secondaires) en fonction du groupe (NP vs NS). Le CJP était significativement différent entre les deux groupes avec un taux de complications néonatales plus important dans le groupe NP (37,7 vs 19,0% ; p= 0,004). Cette différence était principalement liée à un taux de macrosomie plus important (22,6 vs 6,3% ; p= 0,001) ainsi que la survenue d’une DRN plus fréquente dans le groupe NP (24.5 vs 11.1% ; p= 0,014). En analyse multivariée, la NP a été retrouvée comme facteur de risque de DRN indépendamment de l’âge gestationnel, du mode d’accouchement et de la macrosomie avec OR= 2,74 ; IC 95% [1,13-6,61]. Aucune lésion du plexus brachial ou fracture n’a été retrouvée dans notre cohorte et aucune mort foetale in utero n’est survenue sur cette même période. Une seule dystocie des épaules a nécessité une manoeuvre dite de seconde intention au cours d’une NS.Nousavons constaté que toutes les situations dystociques (n=7) sont apparues dans le groupe NS sans différence significative (p=0,609). Toutes les dystocies réduites par manoeuvre de Mac Roberts sont survenues chez des patientes porteuses d’un DG sous régime ou insuline équilibré ayant eu un travail spontané. Un seul nouveau-né d’une patiente équilibrée sous régime était macrosome entre le 90èmeet le 95èmepercentile avec un poids foetal de 4050g. Concernant les critères de jugement secondaires néonataux, il n’existait aucune différence significative entre les 2 groupes. Aucun nouveau-né n’a présenté d’hypoglycémie sévère. Une supplémentation par du lait ou des compléments enrichis a été initiée pour des épisodes d’hypoglycémies modérées pour neuf (2,9%) nouveau-nés sans différence significative(p= 0,210) entre les groupes. Concernant les critères de jugement secondaires maternels, les accouchements par voie basse spontanée étaient significativement plus fréquents dans le groupe NS (81,0 vs 67,9% ; p= 0,042) mais le taux de césarienne en urgence était aussi significativement plus élevé (19,0 vs 7,5% ; p= 0,045). Les taux d’épisiotomie, d’extraction instrumentale, de déchirure du 2ème ou 3ème degré, d’hémorragie de la délivrance et de recours à une transfusion étaient comparables entre les deux groupes.
Trois échecs de déclenchement dans le groupe NS sont survenus dans un contexte d’oligoamnios ou de rupture prématurée des membranes avec un score de Bishop ≤ à 4. Comparativement, deux échecs de déclenchement pour DG avec retentissement foetal et Bishop ≤ 3 sont survenus chez les NP sans différence significative (p= 0,208). Nous nous sommes ensuite intéressés plus particulièrement aux 145 (47,4%) patientes présentant un DG déséquilibré sans macrosomie foetalepour lesquellesles recommandations quant aux modalités d’accouchement et/ou de déclenchement sont appréciées au cas par cas. LeTableau 4 décrit le devenir néonatal (critères de jugement principal et secondaires) en fonction du groupe (NP vs NS). Il n’existait pas de différence significative concernant le CJP mais on retrouvait un taux de détresse respiratoire néonatale plus élevé dans le groupe NP (28,0 vs 10,0% ; p= 0,024). Aucune situation de dystocie n’a été retrouvée dans ce groupe. Le taux de concordance entre l’EPF échographique réalisée à partir de 36 SA+0 et le poids de naissance était de 42,9% pour les foetus macrosomes. Le coefficient κ de concordance était égal à+0,296 (taux de concordance faible). L’EPF échographique est soumise à une marge d’erreur non négligeable qui rend parfois difficile le classement de ces patientes. Les 24 patientes présentant un DG déséquilibré avec macrosomie foetale (déterminée à l’échographie réalisée entre 36 SA +0et 41+6 SA) représentaient 7,8% de la population globale. Aucune différence significative n’était retrouvée pour le CJP sur les 16 NP (66,7%) et les 8 NS (33,3%),p= 1.Ce groupe comprenait des NS avec des termes de naissance entre 40 SA+0 et 41 SA + 1jour.
Dépistage et suivi endocrinologique
Sur notre période étudiée, 12,9 % de la population présentait un DG. Parmi elles, 82,4 % avaient des facteurs de risque identifiés de DG et 34,2 % avaient bénéficié d’un dépistage par une GAJ au 1er trimestre de la grossesse. Parmi les 48 patientes qui ne présentaient aucun facteur de risque, 39 d’entre elles (81,3%) avaient bénéficié d’un dépistage par le test d’HGPO 75g. L’équilibre du DG était objectivé pour 39,9 % de la population et 36 patientes (11,7%) n’avaient aucun suivi. Dans notre population, 14 patientes étaient hypertendues chroniques (4,6%) etdeux déclenchements pour pré éclampsie (0,6%)avaient été recueillis.
Discussion
Cette étude avait pour but d’analyser l’intérêt du déclenchement des DG sur le pronostic maternel et néonatal compte tenudes recommandations de faible niveau de preuves actuelles. Elle montre que le CJP composite évaluant le retentissement néonatal était significativement différent entre les 2 groupes avec un taux de complications néonatales plus important dans le groupe NP. Cette différence était principalement liée à un taux de macrosomie plus importantainsi qu’à la survenue d’une détresse respiratoire néonatale plus fréquente dans le groupe NP. Nos résultats montrent aussi que la NP est un facteur de risque de détresse respiratoire néonatale indépendamment de l’âge gestationnel, du mode d’accouchement et de la macrosomie. Ces données semblent en faveur d’une surveillance prolongée en cas de DG pour limiter l’exposition des nouveau-nés à cette complication.
Dans notre étude, les critères d’évaluation secondaires maternels et néonataux ne sont pasinfluencés par la programmation d’une naissance. Compte tenu de la faible incidence de ces complications dans la population, notre effectif est probablement insuffisant et nécessiterait un nombre plus conséquent de patientes pour conclure. Cependant, nos résultats rejoignent ceux de la Cochrane de 2010. [15] L’équilibre glycémique est un paramètre peu renseigné en pratique dans les études. En cas de DG déséquilibré, le foetus en hyperglycémie synthétise de l’insuline endogène entrainant une macrosomie avec des phénomènes possibles d’inhibition de la maturation pulmonaire. Son évaluation pourrait être intéressante pour discuter son intrication en fonction des autres paramètres (terme de naissance, voie d’accouchement) sur le taux de détresse respiratoire néonatale. [16] Les situations dystociques sont survenues exclusivement dans le groupe NS sans différence significative et n’apparaissent pas dans les complications des DG déséquilibrés sans retentissement foetal. Aucune complication majeure liée à une situation dystocique telle qu’une élongation du plexus brachial ou une fracture n’est répertoriée dans l’étude. Contrairement à l’étude de Boulvain et al. la définition de dystocie retenue dans notre recueil comprend toutes les manoeuvres obstétricales (y compris la manoeuvre de Mac Roberts associée ou non à une pression sus- pubienne) autre que la traction douce ou la manoeuvre de restitution selon les recommandations du CNGOF de 2015. [17-18+ Ces évènements, tout comme la mort foetale in utéro restent rares, majorés par nos groupes de faible effectif. Boulvain et al. rapportent qu’il faudrait déclencher 7800 patientes pour montrer une différence de 0,6 et 0,2%. [19+ Une seule manoeuvre de 2e intention a été employée (manoeuvre de Jacquemier) sur une épaule foetale postérieure non engagée, dans un contexte de DG sous régime équilibré ayant eu un travail spontané, et un nouveau- né eutrophe au 83ème percentile. Toutes les situations dystociques de l’étude sont survenues chez des patientes ayant un diabète équilibré (qu’il soit insuliné ou sous régime), et confirme l’imprévisibilité de cet évènement. L’apprentissage des manoeuvres doit donc faire partie intégrante de la formation de l’équipe médicale. [5] La détection des foetus macrosomes repose à l’heure actuelle sur deux outils imprécis que sont l’évaluation clinique par la mesure de la HU et l’estimation du poids foetal échographique. *20- 21] Des discordances apparaissent plus marquées chez les patientes diabétiques, rendant difficile la prise de décision. La mesure de la circonférence abdominale (CA) au-delà du 90èmepercentile est le principal élément de dépistage de la macrosomie surtout en cas de diabète maternel, avec une prédiction de 93% des foetus macrosomes si la CA est supérieure à 35 cm selon Jazayeriet al. [22] La limitation des performances échographiques peut être à l’origine d’échec de déclenchement ou au contraire de césarienne abusive, d’autant plus que la marge d’erreur est proportionnelle au poids foetal. *23-24] Cet élément est retrouvé dans notre étude avec un taux de concordance échographique faible dans le diagnostic de macrosomie foetale.La confrontation des données cliniques semble donc indispensable mais largement limitée dans notre étude par la méconnaissance de la mesure de la HU pour 16,3% des patientes. Les limites méthodologiques de cette étude sont celles inhérentes à toutes les études rétrospectives et à son caractère unicentrique.Cependant, les caractéristiquesdémographiques semblentsimilaires en fonction du mode de naissance et une exhaustivité du recueil de données sur la période étudiée a été réalisée.
Nous avons mis en évidence la difficulté de classer ces patientes en fonction de la macrosomie foetale. La macrosomie étant un critère décisionnel dans la programmation des naissances, elle induit un biais de sélection puisque dépendante de l’EPF échographique.Ceci explique en partie, la présence de macrosomie néonatale dans le groupe des DG déséquilibré sans retentissement foetal. Ce biais de sélection existe également dans le groupe DG déséquilibré avec macrosomie où toutes les naissances n’ont pas été programmées.
Le pourcentage de données manquantes pour chaque paramètre étudié était correct en dehors de la mesure de la HU. Une perte d’information sur la relation étroite entre ethnie et DG est présente au sein de l’étude par manque de données sur la première partie du recueil. En effet, Brian et al. à travers une large cohorte rétrospective mettent en avant le lien entre l’ethnie et certaines complications néonatales en cas de DG. Par exemple, les nouveau-nés de patientes asiatiques présentent moins de détresse respiratoire.Ce paramètre semble intéressant dans l’avenir de la prise en charge du DG et mérite d’être évalué dans des études ultérieures. [25] Dans les conditions actuelles de dépistage, la prévalence du DG est estimée entre 5 à 10 % ; la tendance actuelle va vers une augmentation de cette prévalence, donnée retrouvée dans notre étude et probablement influencée par notre population spécifique. Nos résultats montrent un retard au diagnostic avec seulement un tiers des patientes présentant des facteurs de risque de DG, dépisté au 1er trimestre. Ceci parait d’autant plus important que notre population est composée majoritairement de patientes obèses, le plus souvent en rupture thérapeutique. Des études observationnelles ont montré qu’une prise de poids conforme aux recommandations de l’Institute of Medicine est associée à une protection vis-à-vis des complications maternelles et néonatales, recommandations peu suivies dans notre cohorte. [26]
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Table des matières
1. Introduction
2. Sujets et Méthode
Dépistage et équilibre du Diabète gestationnel
Caractéristiques démographiques
Critère de jugement principal
Critères de jugement secondaire
Analyses statistiques
3. Résultats
Description de la population d’étude (Flow-chart)
Caractéristiques démographiques
Critères de jugement principal et secondaires
Dépistage et suivi endocrinologique
4. Discussion
5. Conclusion
6. Références Bibliographiques
7. Abréviations
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