Soutenance mémoire
Dépistage du cancer de la prostate au stade précoce
Les tumeurs prostatiques représentent un sujet d’une grande actualité. Elles sont fréquentes chez l’homme à partir de 50 ans. Elles sont définies par une prolifération anarchique des cellules de la prostate. On distingue deux entités :
-Les tumeurs bénignes de la prostate(HBP) qui sont définies histologiquement par une hyperplasie des fibres musculaires lisses, une sclérose des glandes périurétrales de la prostate auxquelles s’associent des lésions d’hyperplasies épithéliales ou hypertrophies glandulaires . Le type histologique fréquemment rencontré est l’Adénomyome de la prostate.
-Les tumeurs malignes ou cancers de prostate sont caractérisées par une prolifération anarchique des cellules plus ou moins différenciées de la prostate. Le type histologique fréquemment rencontré est l’adénocarcinome de la prostate.
Au Mali dans le service d’Urologie du C H U du Point G une étude a montré que le cancer de la prostate, est fréquemment associé à l’hypertrophie de la prostate avec 8,92% (ou cancer de découverte fortuite). Il est le deuxième cancer avec 30% après le cancer de la vessie .
C’est aussi la deuxième cause de décès par cancer chez l’homme âgé dans les pays développés après le cancer du poumon et la quatrième cause de décès par cancer chez l’Homme.
L’incidence des tumeurs de prostate, semble être inégalement repartie dans le monde. Elles sont en évolution progressive à cause de l’augmentation de l’espérance de vie et de l’amélioration des techniques de dépistage . Plusieurs facteurs ont été incriminés dans la genèse des tumeurs de prostate parmi lesquels l’âge, la race, la prédisposition familiale et les facteurs environnementaux constituent des facteurs sûrs de risques .
La symptomatologie des tumeurs de prostate varie selon le type histologique et le stade évolutif de la maladie (troubles neurologiques, altération de l’état général, anémies, douleurs pelviennes, fractures pathologiques, etc.…) avec les signes urinaires au premier plan. Dans la majorité des cas, elles constituent les circonstances de découverte de la maladie.
Généralités
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
Le développement de la prostate pendant la période embryofœtale a fait l’objet de plusieurs études. La prostate provient des cellules du mésenchyme du sinus urogénital et son développement s’étend de la 5ème semaine au 6ème mois [14].
RAPPEL ANATOMIQUE
Modèle anatomique de la prostate
Modèle selon Gil Vernet et Mc Neal :
A la notion classique de prostate crâniale et de prostate caudale, développée par Gil Vernet, est venue se substituer depuis les travaux de Mc Neal, une conception nouvelle permettant de distinguer cinq zones glandulaires au sein de la prostate :
• La zone périphérique (ZP)
• La zone centrale (ZC)
• La zone de transition (ZT)
• La zone des glandes péri-urétrales (GPU)
• La zone fibroglandulaire antérieure (ZFGA)
On parle d’anatomie zonale de la prostate. La zone de transition est le site principal du développement de l’adénome. L’adénocarcinome naît dans 75 % des cas dans la zone périphérique (ZP), dans 20 % des cas dans la zone de transition (ZT) et dans 5 % des cas dans la zone centrale (ZC).
Modèle anatomique de la prostate sur le plan chirurgical :
Sur le plan chirurgical la prostate a cinq lobes :
-Un lobe médian,
-Deux lobes latéraux,
-Un lobe postérieur qui est presque confondu avec les lobes latéraux,
-Un lobe antérieur rudimentaire, peut cependant permettre le développement d’un nodule néoplasique de découverte précoce difficile parceque non accessible par les moyens de diagnostic actuellement disponibles.
L’adénome de la prostate peut se développer aux dépens des quatre premiers lobes contrairement au cancer qui de façon préférentielle se développe aux dépens des lobes latéraux et postérieurs.
Situation et description macroscopique de la prostate
La prostate est un organe immédiatement situé sous la vessie, en arrière de la symphyse pubienne et en avant du rectum. Elle entoure l’urètre sur 3 à 4 cm, canal par lequel les urines sont évacuées de la vessie. Elle a la forme d’une châtaigne et mesure 3 cm de haut, 4 cm de large et 2 cm de profondeur chez un adulte jeune.
Elle pèse 20 à 25 grammes chez l’adulte jeune. Sa face postérieure ou dorsale est parcourue par un sillon médian séparant deux lobes, parfaitement palpables lors d’un toucher rectal (TR).
Sa partie supérieure ou base est contre la vessie et sa partie inférieure ou apex est en bas et se continue avec l’urètre .
Rapports prostate et loge prostatique
Fixité de la prostate :
La prostate est un organe fixe adhérant à l’urètre et à la vessie contenue dans une loge cellulo-fibreuse épaisse constituée par :
– En avant une lamelle pré prostatique,
– En arrière par l’aponévrose prostato-péritonéale de DENONVILLIERS,
– Latéralement par l’aponévrose latérale de la prostate,
– En bas le feuillet supérieur de l’aponévrose moyenne du périnée ou diaphragme-urogénital sur lequel repose la prostate
– En haut par la vessie .
Rapport interne de la prostate :
La prostate entre en rapport à l’intérieur avec :
– L’urètre prostatique qui la traverse de haut en bas de façon verticale.
-Le veru-montanum qui est une saillie longitudinale dans la paroi urétrale. Il présente à son sommet l’ouverture de l’utricule prostatique et des canaux éjaculateurs.
– Le sphincter lisse qui est en continuité avec le détrusor
– l’utricule prostatique qui est un conduit médian postérieur à l’urètre.
– Les voies spermatiques qui sont formées par les ampoules des canaux déférents et les vésicules séminales qui s’unissent dans la prostate pour former les canaux éjaculateurs .
Vascularisation de la prostate
Vascularisation artérielle et veineuse :
La vascularisation artérielle est assurée principalement par l’artère vésicale inférieure qui est une branche de l’artère iliaque interne. Les veines forment un plexus qui entoure les faces antérieures et latérales de la capsule prostatique. Ces veines reçoivent les branches de la veine dorsale de la verge et communiquent avec le plexus honteux et vésical et se drainent dans la veine iliaque interne .
Drainage lymphatique:
Le drainage lymphatique de la glande prostatique forme un réseau périprostatique et s’unit à plusieurs pédicules principaux pour gagner les ganglions iliaques internes, iliaques externes, obturateurs et pré-sacrés .
Innervation :
La prostate et les vésicules séminales reçoivent une innervation mixte sympathique et parasympathique à partir des plexus pelviens.
PHYSIOPATHOLOGIE
La division cellulaire est nécessaire pour l’équilibre et la survie de l’organisme ; mais malheureusement les mécanismes du déclenchement de cette division cellulaire restent mystérieux .
L’hypothèse suivante permet d’expliquer la survenue du cancer de la prostate :
Lorsque les mécanismes régulateurs de la division cellulaire sont intacts, l’interaction entre les différents facteurs de la division (androgène, œstrogène, facteur de croissance oncogène) est coordonnée afin que la réponse ne dépasse les besoins de l’homéostasie.
Mais lorsqu’il y a une atteinte des mécanismes de division cellulaire, la prolifération cellulaire dépasse les besoins. Ainsi, lorsque les mécanismes de la différenciation ne sont pas atteints, on a une tumeur bénigne, dans le cas contraire on obtiendra un cancer de la prostate.
L’étiologie de l’atteinte de ce mécanisme est inconnue, toutefois, il semblerait que l’oncogène Ras 21p (de transmission génétique) soit incriminé .
Les travaux de CATALONA et SCOTE (1986) énoncent les causes majeures du cancer de la prostate, en particulier les facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux et infectieux .
Facteurs liés à l’hôte
Facteurs génétiques :
Une incidence élevée a été constatée chez les parents des patients porteurs de cancer de prostate, .
facteurs endocrines :
Le rôle supposé d’imprégnation oncogénique est la stimulation et l’activation de l’épithélium prostatique vers une transformation maligne chez l’homme âgé .
Facteurs immunologiques :
L’âge avancé et le liquide séminal ont un effet dépresseur sur l’immunité humorale. Les stimuli immunologiques « Catalyseurs » et inhibiteurs sont alors à la base du développement et de la prolifération tumorale. Ainsi la réaction de blocage immunitaire et l’action possible de Ras p 21 de cellules normales en cellules tumorales pourraient expliquer la croissance rapide et la prolifération des cellules résistantes .
Espérance de vie :
WITMORE (1984) souligne dans son travail, que l’augmentation de l’espérance de vie chez l’homme de plus de 50 ans, conduit à une augmentation de ces risques à développer le cancer .
Age :
Globalement, le risque de développer un cancer de la prostate au cours de la vie est de 16,7 % (un homme sur six). Carter et coll. ont montré que 50 % des sujets de 70 à 80 ans présentaient des signes histologiques de malignité. On estime qu’un homme de 50 ans a un risque de 42 % de développer des signes histologiques de cancer de la prostate, un risque de 9,5 % de développer une maladie clinique et un risque de 2,9 % de mourir d’un cancer de la prostate au cours de sa vie.
Facteurs alimentaires et environnementaux
Les aliments à risques :
La viande rouge a été incriminée, en particulier en cas de cuisson à haute température. L’alimentation riche en graisses augmenterait le risque essentiellement par le biais des acides gras poly-insaturés (acide alpha linolénique) .
Cadmium :
Le cadmium augmenterait le risque de cancer de la prostate.
ANATOMOPATHOLOGIE
Les variétés histologiques
L’adénocarcinome de la prostate représente près de 90% des cancers de la prostate. C’est une tumeur plus ou moins différenciée. Elle a un point de départ acineux et se développe dans les parties postérieures et périphériques, (ou lobes latéraux) de la prostate. Toutefois il existe d’autres variétés de cancer de la prostate en dehors de l’adénocarcinome. Il s’agit du carcinoïde, du carcinome épidermoïde, du sarcome et du rhabdomyosarcome.
Examens anatomo-pathologiques
Les différents types de prélèvements :
✓ Biopsies prostatiques.
✓ Copeaux de résection transurétrale et les pièces d’adénomectomie.
✓ La prostatectomie totale.
Examen histologique :
Aspects microscopiques :
Le diagnostic de l’adénocarcinome repose sur des critères cytologiques et structuraux en se référant au tissu prostatique sain. Sur le plan structural le tissu prostatique normal est fait d’acini régulièrement regroupés en lobules tributaires d’un canal excréteur, au sein d’un tissu conjonctif riche en cellules musculaires lisses. Cette structure est conservée dans l’adénomyome prostatique (dystrophie).
Au contraire, le cancer de la prostate infiltre le tissu prostatique préexistant en nappe non structurée, ce qui aboutit à la perte de la structure lobulaire normale. On parle alors de tumeur différenciée ou indifférenciée, selon que sur le plan morphologique et fonctionnel elle se rapproche plus ou moins ou s’éloigne du tissu normal de référence . C’est une cellule à cytoplasme cellulaire et à noyau petit, rond et régulier. Les atypies cytonucléaires des cellules tumorales sont fréquemment discrètes, mais elles peuvent être très évidentes avec un cytoplasme basophile ou éosinophile, parfois mucosécrétant ou vésiculeux et un noyau gros, parfois en mitose.
CONCLUSION
Au terme de notre étude qui a porté sur 1001 patients opérés pour hypertrophie prostatique au service d’Urologie du l’hôpital Gabriel Touré sur une période de 98 mois, allant de Novembre 2005 à Décembre 2013, nous concluons que :
✓ L’ethnie bamanan était la plus représentée suivie des peulhs avec respectivement 33 ,1% et 17,1 %.
✓ La plupart de nos patients évoluaient dans le secteur rural, soit 51,9 %.
✓ Escherichia coli est le germe fréquemment retrouvé avec 24,4%.
✓ La plupart des patients résidaient à Bamako avec 31,4%.
✓ La Bilharziose urinaire a occupé 41, 5% des antécédents urologiques.
✓ La hernie inguinale a occupé 17, 6 % des antécédents chirurgicaux et peut être citée parmi les facteurs de découverte de l’hypertrophie de la prostate.
✓ Le motif de consultation fréquemment rencontré était la pollakiurie suivie de la dysurie avec respectivement 37,3 % et 24,1%.
✓ Le toucher rectal et l’échographie ont beaucoup contribué à orienter le diagnostic de tumeurs de la prostate.
✓ L’adénomectomie prostatique selon la technique de FREYER HRYNTCHAK occupe la 1ère place dans les activités Chirurgicales du service (56,2 % des actes opératoires du service).
✓ Les types histologiques fréquemment retrouvés sur les pièces d’adénomectomies étaient : Adénomyome et Adénocarcinome de la prostate.
✓ Le taux de cancer de découverte fortuite était de 4,6%.
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Table des matières
I-Introduction
II- Généralités
1- Rappels embryologiques
2- Rappels anatomiques
3-Physiopathologie
4- Anatomopathologie
5- Epidémiologie
6- Diagnostic
7- Classification
8- Dépistage du cancer de la prostate au stade précoce
9- Evolution
10- Principe du traitement
10-1 Principe du traitement du cancer de prostate
10-1-4- Facteurs pronostiques
10-1-5- Surveillance
10-2 Principe du traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate
10-2-1-2-Traitements médicaux
10-2-1-3-Traitements chirurgicaux
10-2-4-Surveillance
III- Méthodologie
IV- Résultats
V- Commentaires et discussion
– Conclusion
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