Soutenance mémoire
ÉTIOLOGIES DES DENTS INCLUSES
L’éthiopathogénie de l’inclusion est plurifactorielle. En effet, plusieurs facteurs systémiques et locaux-régionaux peuvent être évoqués pour l’inclusion. Parmis les causes générales, nous pouvons citer : (8) (5) (9) (4)
– Les syndromes, tels que le syndrome de Crouzon, les fentes labio-alvéolo-palatines, la dysostose cleido-crannienne, la trisomie 21, associées majoritairement à des retards d’éruption, dont les inclusions ;
– Hypovitaminoses : Le rachitisme vitamino-résistant dû aux carences en vitamines A et D conduirait directement à des dysharmonies dento-arcades qui seraient responsables de certaines inclusions ;
– Troubles endocriniens ;
– Certaines maladies infectieuses (syphillis, tuberculose) ou antécédents d’irradiation dans la petite enfance ;
– Les facteurs héréditaires et congénitaux : des prédispositions familiales peuvent déterminer une tendance à l’inclusion, notamment dans le cas des canines incluses palatines.
Les causes régionales sont représentées principalement par la dysharmonie dento-arcade. En effet, les déficits squelettiques et/ou macrodontie peuvent perturber l’éruption de certaines dents notamment les dernières à faire leur éruption (canines, troisièmes molaires) et donc conduire à des phénomènes d’inclusion (4)(10). Les causes locales comprennent : (4) (5) (2) (10)
– Les causes primaires, propres au germe lui-même, constitutionnelles ou acquises : dysmorphie ou dystopie du germe ;
– L’ankylose (Becker, 2007) ;
– Les obstacles mécaniques sur le chemin d’éruption comme les éléments surnuméraires (odontomes, mésiodens, dents surnuméraires), l’exfoliation retardée d’une dent temporaire suite à un phénomène d’ankylose, les obstacles tumoraux comme la présence d’un kyste radiculo-dentaire sur une dent temporaire, ou d’un kyste folliculaire sur la dent permanente (Fearne and Lee, 1988; Becker, 2007), ou encore excès de fibro-muqueuse ;
– Les antécédents traumatiques, principalement en secteur antérieur. Les traumatismes peuvent entrainer une lésion du follicule ou modification de l’axe coronoradiculaire qui conduira à l’inclusion. Les phénomènes d’impaction sont les traumatismes les plus à risque pour les dents successionelles ;
– La perte de guidage. En effet le plan de guidage de la canine est représenté par la face distale de l’incisive latérale ; en cas d’agénésie ou d’anomalie de taille (microdontie) de celle-ci, la canine continuera son trajet en direction mésiale ou palatine. L’inclusion de la canine est associée très fréquemment (5,5 %) à l’agénésie congénitale de l’incisive latérale adjacente et dans 16 % des cas d’inclusion, une anomalie de forme de l’incisive latérale et/ou une agénésie de la deuxième prémolaire est rapportée ;
– La perte d’espace liée à l’avulsion précoce d’une dent temporaire, notamment l’avulsion des molaires temporaires pour raisons carieuses, qui se manifestent par l’inclusion de la deuxième prémolaire.
Parmi les théories visant à expliquer l’étiologie de l’inclusion, deux prédominent pour l’inclusion canine maxillaire : la théorie du guidage (Miller 1963, Bass 1967, Becker et al. 1981) et la théorie génétique (Peck et al. 1994). Lacoste (1974) affirmait que l’hérédité serait en cause dans 17% des cas d’inclusion (8) (5) (4). Concernant la troisième molaire, la cause la plus fréquente semble être une dysharmonie dento-arcade (DDA) par macrodontie relative (manque de place sur arcade) (5). Enfin, la présence d’un germe surnuméraire représente la cause la plus fréquente de l’inclusion de l’incisive centrale maxillaire (5).
COMPLICATIONS MECANIQUES
Le manque de surveillance et le retard dans le dépistage, l’interception ou le traitement d’une dent incluse peuvent entraîner différentes complications mécaniques telles que des lésions carieuses et perte de vitalité des dents voisines, des déplacements dentaires ou raccourcissement de l’arcade dentaire, des phénomènes d’ankylose, de résorption, ou encore combinaison de ces facteurs. Un diagnostic approprié, une analyse prédictive précise et une intervention précoce sont susceptibles de prévenir ces effets indésirables (14)(15)(16). L’ankylose : Due à la colonisation d’une zone de résorption externe dentaire par de l’os alvéolaire, empêchant la mobilisation par la traction. Elle sera objectivée par l’immobilité de la dent et un son clair à la percussion lorsque celle-ci est accessible. Dans le cas des dents incluses son diagnostic sera radiologique, et les images montreront une disparition du ligament dento-alvéolaire. L’hypercémentose : Due à une production péri-radiculaire excessive de cément, elle se caractérise par un épaississement et une déformation plus ou moins étendue et marquée des racines et de leurs apex. Résorption des dents adjacentes : C’est une complication relativement fréquente, les dents les plus susceptibles de causer des résorptions sont les canines incluses. L’effet indésirable le plus fréquent de l’inclusion canine est la résorption de l’incisive maxillaire latérale (17) (18) (19). En outre, l’incisive centrale peut être impliquée et occasionnellement des résorptions prémolaires sont parfois relevées. La proximité physique (< 1 mm) entre une canine incluse et une racine adjacente est le facteur de prédiction le plus important de la résorption radiculaire (18). La résorption des deuxièmes molaires est également une complication fréquente de l’inclusion des troisièmes molaires (13). Ericson et Kurol, dans une étude menée sur des radiographies bi-dimensionnelles, ont montré une incidence de résorption radiculaire des incisives centrales et latérales due aux canines maxillaires incluses de 12,5% (14). Nous verrons plus tard que des études menées sur des images issues d’examens radiographiques tridimensionnels montrent une sous-estimation de cette valeur. Les lésions carieuses : Elles supposent une communication buccale (dents en désinclusion), elles peuvent se compliquer de lésions d’origine endodontiques et s’étendre par continuité à la dent adjacente (souvent les deuxièmes molaires mandibulaires). Troubles parodontaux : Ils se manifestent par un défaut osseux sur la dent adjacente à la dent incluse. Les pertes les plus importantes concernent la face distale des deuxièmes molaires mandibulaires en cas de troisième molaire incluse avec des défauts osseux pouvant atteindre les 5 mm sous la jonction amélo-cémentaire, pour une fréquence de 9 % (9) (20). Exceptionnellement des troubles fonctionnels des ATM, voire fracture de l’angle mandibulaire fragilisé par une DDS incluse peuvent être retrouvés (13).
AUTOTRANSPLANTATION
Cette solution, envisagée en cas d’échec de mise en place orthodontico-chirurgicale ou d’ankylose de la dent. L’autotransplantation peut également se compliquer d’ankylose. Cette alternative est aussi dépendante de la situation de la dent que du site d’implantation. Le pronostic de la transplantation dépend de la qualité du prélèvement. Le ligament dentoalvéolaire doit être préservé au maximum car c’est lui qui a la potentialité de recréer un lien avec l’os alvéolaire. La situation anatomique de la dent incluse peut rendre le prélèvement délétère pour la dent ou les structures environnantes (23).
PALPATION
La palpation des tables osseuses vestibulaires et palatines recherchera une voussure fibromuqueuse, indolore, incompressible. Pour plusieurs auteurs, l’examen clinique par palpation semble être un moyen d’évaluation fiable quand il est positif (23). Dans le cadre d’un développement normal, les canines maxillaires doivent être palpables dans le vestibule buccal vers l’âge de 10 à 11 ans et doivent faire éruption vers l’âge de 12 ans chez les filles et de 13 ans chez les garçons (31). Concernant la canine maxillaire, selon Ericson et Kurol (1986), lorsque la dent n’est pas palpable à onze ans, le clinicien doit prescrire au plus vite un bilan radiographique (8). La mobilité des dents lactéales sera testée, afin d’en déterminer le niveau de rhizalyse ou une éventuelle ankylose.
SCANNER A RAYONS X
La tomodensitométrie (TDM) connue également sous le nom de scanner ou scanographie est une méthode d’imagerie médicale de choix pour l’ensemble du corps humain. Elle permet à l’aide de rayon X et de détecteurs de produire des images en coupe en 2 et 3 dimensions. Étendue au milieu des années 1980 à la sphère dento-maxillo-faciale, le dentascanner ou Scanner dentaire permet l’étude des maxillaires supérieur et inférieur. Aujourd’hui, son intérêt n’est plus à démontrer en odontostomatologie. Son utilisation se justifie tant par le caractère irremplaçable des informations tridimensionnelles qu’il procure que par la simplicité de sa mise en œuvre et de son interprétation (41). Le scanner à rayons X se définie comme une méthode de mesure de la densité radiologique des volumes élémentaires d’une coupe. En effet, elle repose sur l’absorption différentielle du rayonnement par les différentes structures traversées, c’est-à-dire qu’elle étudie l’atténuation d’un faisceau de rayons X au cours de la traversée d’un segment du corps. Le faisceau de rayons X réalise des coupes fines de d’environ 1 mm d’épaisseur, elles sont jointives mais chevauchées tous les 0,5 mm. Des détecteurs électroniques permettent de numériser l’absorption en chaque point de la zone étudiée, dans une direction donnée. La rotation autour du patient du couple « tube – détecteur », permet de réaliser une série de mesures dans toutes les directions d’un même plan. Les détecteurs vont mesurer le coefficient d’atténuation ou la densité radiographique (c’est-àdire le niveau d’absorption du rayon X par le patient selon le segment du corps) des rayons X passant au travers du patient. Ce coefficient d’absorption de chaque tissu est traduit en unité de densité Hounsfield (UH). L’échelle de densité est graduée de -1000 à +1000, elle permet de savoir à quel niveau de densité correspond le tissu étudié. -1000 et +1000 sont les niveaux respectifs de l’air et de l’os, 0 le niveau de l’eau. Un ordinateur recueille ces données et reconstruit une image sur une matrice bidimensionnelle, où chaque élément de surface, « pixel » ou « picture element », est la projection d’un volume élémentaire analysé : « voxel » ou « volume element ». L’image obtenue est formée par juxtaposition de multiples voxels. Plus le nombre de pixels d’une matrice est élévé, plus la définition (résolution spatiale) est grande. Il est de 512×512 = 262144 pour les scanners actuels. Une fois les données traitées numériquement on obtient une image avec plusieurs nuances de gris en fonction de la densité (ou coefficient d’atténuation) des tissus. L’ordinateur reconstruit des coupes axiales, (perpendiculaires à l’axe céphalo-caudal du patient) qui sont dites « natives ». Dans un second temps, il peut construire un volume en superposant les coupes natives, autorisant le passage du 2D en 3D.
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Table des matières
1 INTRODUCTION
2 GÉNÉRALITÉS
2.1 DÉFINITIONS
2.2 ÉPIDÉMIOLOGIE
2.3 ÉTIOLOGIES DES DENTS INCLUSES
2.4 COMPLICATIONS ASSOCIÉES AUX DENTS INCLUSES
2.4.1 COMPLICATIONS INFECTIEUSES
2.4.2 COMPLICATIONS TUMORALES ET KYSTIQUES
2.4.3 COMPLICATIONS MECANIQUES
2.4.4 COMPLICATIONS NERVEUSES
2.5 DEMARCHE THERAPEUTIQUE ET CRITERES DECISIONNELS
2.5.1 PREVENTION ET INTERCEPTION
2.5.2 DEGAGEMENT CHIRURGICAL ET TRACTION ORTHODONTIQUE
2.5.3 AUTOTRANSPLANTATION
2.5.4 ABSTENTION THERAPEUTIQUE ET SURVEILLANCE
2.5.5 L’AVULSION
3 DIAGNOSTIC DES DENTS INCLUSES
3.1 INTERROGATOIRE
3.2 EXAMEN CLINIQUE
3.2.1 INSPECTION
3.2.1.1 Examen extra-oral
3.2.1.2 Examen intra-oral
3.2.2 PALPATION
3.2.3 PERCUSSION ET VITALITE
3.3 EXAMENS COMPLEMENTAIRES : RADIOGRAPHIES CONVENTIONNELLES BIDIMENSIONELLES, AVANTAGES ET LIMITES
3.3.1 RADIOGRAPHIES INTRA-ORALES
3.3.1.1 Clichés rétro-alvéolaires
3.3.1.2 Clichés occlusaux
3.3.2 RADIOGRAPHIES EXTRA-ORALES
3.3.2.1 Orthopantomogramme
3.3.2.2 Téléradiographies de face et de profil
4 INTERET DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DE L’IMAGERIE TRIDIMENSIONELLE
4.1 IMAGERIE TRIDIMENSIONNELLE (3D)
4.1.1 SCANNER A RAYONS X
4.1.2 TOMOGRAPHIE VOLUMIQUE A FAISCEAUX CONIQUES
4.1.3 RAPPORTS BENEFICES RISQUES
4.1.3.1 Risques liés à l’exposition aux rayons x : Effets biologiques
4.1.3.2 Mesures de radioprotection
4.1.3.3 Avantages du CBCT par rapport au scanner dentaire
4.2 APPLICATION AUX INCLUSIONS DENTAIRES
4.2.1 AIDE AU DIAGNOSTIC ET BILAN PRE-CHIRURGICAL
4.2.1.1 Position tridimensionnelle et rapport anatomiques
4.2.1.2 Dépistage de complications associées et établissement du pronostic
4.2.2 AIDE AU TRAITEMENT
4.2.2.1 Chirurgical
4.2.2.2 Parodontal
4.2.2.3 Orthodontique : désinclusion : voies d’abord et direction de traction
CONCLUSION
5 BIBLIOGRAPHIE
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