Soutenance mémoire
Les démarches d’évaluation et d’amélioration continue de la qualité se sont développées progressivement sous l’impulsion de la loi n° 91-748 du 21 juillet 1991 puis sous l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 instaurant l’accréditation des établissements de santé français. La loi 2002-02 du 2 janvier 2002 introduit, quant { elle, l’obligation pour les établissements de santé et médico-sociaux d’évaluer leurs activités et la qualité de leurs prestations. Ainsi dans ce contexte, la première procédure d’accréditation des établissements de santé par la Haute Autorité de Santé (HAS) est née. Actuellement, nous en sommes à la quatrième version du processus de certification (V2014). Cette démarche de certification est axée sur le parcours de soin du patient et responsabilise l’établissement par une approche pédagogique. La prise en charge médicamenteuse fait partie des thématiques systématiquement évaluées lors de la visite de certification des établissements de santé.
Les chiffres communément avancés de décès liés { l’usage des médicaments sont estimés entre 13 000 et 30 000 par an. La Haute Autorité de santé (HAS) estime que la iatrogénie médicamenteuse est responsable de 130 000 hospitalisations et de 10000 décès par an. L’enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins (ENEIS), portant sur les données de 31 663 journées d’hospitalisation d’avril { juin 2009, a recensé 177 événements indésirables graves évitables concluant qu’en moyenne 1,1 événement indésirable grave évitable directement lié aux médicaments et à des erreurs enregistrées tout au long du circuit du médicament était observé pour 1 000 journées d’hospitalisation. Un événement indésirable grave survient tous les 5 jours dans une unité de 30 lits. La moitié d’entre eux seraient évitables. En 2010, le guichet des erreurs médicamenteuses de l’AFSSAPS publie un bilan d’activité de l’année 2009 qui révèle que 60% des erreurs médicamenteuses initiales correspondent à des erreurs d’administration. La préparation des piluliers constitue une étape à risque dans le processus d’administration des médicaments. Un contenu de pilulier non-conforme à la prescription constitue un risque a priori d’administrer un mauvais médicament, un médicament en plus, un médicament en moins ou le bon médicament pas au bon moment ce qui peut être { l’origine d’une mauvaise prise en charge thérapeutique et de préjudices pour le patient voire d’une mise en jeu de son pronostic vital.
Démarche d’amélioration continue de la qualité
Le code de Déontologie et le code de Santé Publique définissent la qualité des soins comme un principe fondamental. Depuis toujours, la notion de soins de qualité existe. Cependant, cette qualité des soins a souvent été résumée à la qualité des pratiques auxquelles la formation et la qualification des médecins conféraient un gage de qualité. Face { de nouvelles conditions d’exercice (évolution permanente des connaissances, plus grande complexité de prise en charge avec les polypathologies, nouveaux modes d’exercices nécessitant plus de coordination, nouveaux risques liés aux soins et aux crises sanitaires, contraintes économiques) ainsi que les exigences de la société tant au niveau des patients qu’au niveau des organismes de tutelle ou de l’Assurance Maladie, sa preuve doit être apportée .
Un modèle transposé du domaine industriel s’est progressivement développé pour répondre à ces attentes. Les pays anglo-saxons ont été les premiers { s’en préoccuper. En France, la démarche d’assurance qualité s’est mise en place plus tardivement, depuis les années 1990, par rapport { d’autres pays tels que l’Europe du Nord et les pays anglosaxons.
Définition de la qualité et de la qualité des soins
Il existe de nombreuses définitions de la qualité. Parmi les plus reconnues, on peut retenir celle de la norme ISO 8402 (International Standardisation Organisation) qui définit la qualité comme « l’ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui confèrent l’aptitude { satisfaire des besoins exprimés et implicites » ou celle de la norme ISO 9000- 2005 qui définit la qualité comme « l’aptitude d’un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences ». Les besoins implicites se définissent par l’absence de complications lors de la prise en charge, l’absence d’erreur. L’Association Française de NORmalisation (AFNOR) selon la norme 50-109 définit quant à elle la qualité comme « l’aptitude d’un produit ou d’un service { satisfaire les besoins des utilisateurs au moindre coût et dans les délais. » .
Depuis les années 1970, plusieurs définitions de la qualité en santé ont fait successivement référence. D’abord axées sur le bénéfice individuel d’une amélioration de la qualité des pratiques cliniques, ces définitions mettent désormais d’avantage l’accent sur le bénéfice collectif des politiques d’amélioration de la qualité du système de santé.
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la qualité des soins comme la capacité de « garantir { chaque patient l’assortiment d’actes thérapeutiques lui assurant le meilleur résultat en termes de santé, conformément { l’état actuel de la science, au meilleur coût pour le même résultat, au moindre risque iatrogène, pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, résultats, contacts humains…». La définition la plus largement reconnue et utilisée vient de l’Institute Of Medicine des Etats-Unis (IOM) qui définit la qualité comme étant « la capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment ».6 Cette définition est largement acceptée par la communauté internationale, en vertu de sa flexibilité et de son adaptabilité à des contextes différents. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) définit les soins de qualité comme étant « efficaces et conformes aux normes scientifiques admises par les plus hautes autorités en la matière, appropriés sachant que des soins efficaces peuvent ne pas être appropriés dans certains cas, sécurisés et comportant le minimum de risque, les moins coûteux à qualité égale, accessibles et acceptables par les patients ». Une définition simple de la qualité a été proposée par l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) { partir des travaux d’Hibbard qui correspondent « aux soins dont on a apporté la preuve qu’ils fonctionnaient, aux soins qui répondent aux besoins et aux préférences des patients, aux soins qui protègent les patients d’erreurs et de dommages ». La qualité des soins admet de façon très simplifiée deux composantes principales : l’une liée aux professionnels de santé, l’autre { l’organisation du système de soins et des structures contribuant à son fonctionnement. Selon Donabédian, médecin libanais, l’évaluation de la qualité des soins peut se mesurer { trois niveaux reflétant l’articulation de trois domaines distincts : la structure, les processus et les résultats. Pour la structure, on cherche { savoir si la structure permet d’avoir les moyens de bien faire tant sur le plan humain que matériel. Les processus mesurent les pratiques en les comparant aux standards recommandés tant sur le plan des pratiques professionnelles que de l’organisation. Les résultats mesurent la qualité des prestations délivrées par les résultats obtenus au final tant sur le plan de l’état de santé que de la satisfaction des usagers. Dans cette définition, les soins de qualité sont définis au niveau individuel : ce sont les soins qui « maximisent une situation (mesurée) de bien-être du patient, après prise en compte des gains et des pertes attendues dans toutes les dimensions des processus de soins ». Au contraire, la définition proposée en 1984 par l’association médicale américaine insiste sur le caractère durablement bénéfique pour la population, des améliorations de la qualité et consacre la notion d’efficience comme une composante de la qualité. Cette définition appuie sur le fait que la qualité « contribue durablement à l’amélioration ou au maintien de la qualité et de la durée de vie de la population ».
Pour la HAS, la qualité d’un système de santé augmente lorsque les soins prodigués sont aussi efficaces, sûrs et accessibles que possible, et dans des conditions aussi équitables et efficientes que possible. Malgré ces définitions divergentes, les objectifs de la qualité sont la satisfaction du patient, l’amélioration continue des services pour répondre au mieux aux exigences réglementaires et la sécurisation des produits de santé surtout en ce qui concerne le circuit du médicament. Le point commun à toutes ces définitions est donc de présenter la qualité des soins comme un concept multidimensionnel .
Historique de la démarche qualité
La qualité est devenue une discipline d’étude et d’action avec la révolution industrielle { la fin du XIXème siècle. Son objectif premier a été la conformité des produits livrés avant de s’orienter plus tardivement sur la satisfaction des clients. Avec le temps, les techniques et les approches utilisées pour atteindre cet objectif se sont transformées et enrichies. La production de biens en grande série par les entreprises industrielles a été organisée initialement en suivant les conceptions de Taylor avec une succession d’étapes indépendantes et une séparation entre les fonctions de conception et de production. Taylor parle d’organisation scientifique du travail car il considère qu’il est impossible d’effectuer une production de masse sans un minimum d’organisation et de discipline. Le contrôle de la conformité des produits aux spécifications préétablies, première approche de la qualité, s’est d’abord porté en fin de chaîne et a porté sur l’ensemble de la production. Les produits non conformes étaient simplement détruits sans que cela influe sur les modes de fabrication. A ce moment-là, une analyse sur les causes d’erreurs n’était pas faite. Progressivement, avec le développement d’outils statistiques, le contrôle des paramètres définis fondé sur la base d’échantillonnage, l’analyse s’est déportée sur les étapes de production. Cela a permis d’anticiper les défaillances en détectant précocement les anomalies en cours de production, en les analysant puis en intervenant sur les procédés de fabrication afin d’éviter que les écarts ne se reproduisent. La recherche de la qualité est ainsi passée d’une méthode a posteriori { une méthode d’anticipation.
Par la suite, deux stratégies distinctes ont été mises en œuvre dans les années 50 aux Etats-Unis et au Japon dans des contextes historiques et culturels très différents. Les Etats-Unis ont cherché à étendre au secteur civil leurs normes de qualité de fabrication des matériels militaires de la seconde guerre mondiale. Il leur fallait pour cela recruter et former des contrôleurs avec une qualification élevée et homogène. Ils ont alors décidé de porter le contrôle sur le mode d’organisation des entreprises plutôt que sur les produits finis. Ils ont ainsi créé l’assurance qualité dont la définition est, selon l’ISO, « la partie du management de la qualité visant à donner confiance en ce que les exigences pour la qualité seront satisfaites ». Grâce à cette approche, une entreprise peut espérer une reconnaissance externe du système de management de la qualité qu’elle a mis en place, gage de confiance pour ses clients.
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Table des matières
Introduction
Partie I : Démarche d’amélioration continue de la qualité, certification des établissements de santé et contrat de bon usage
1.1 Démarche d’amélioration continue de la qualité
1.1.1 Définition de la qualité et de la qualité des soins
1.1.2 Historique de la démarche qualité
1.1.3 Principes d’une démarche qualité
1.2 La certification des établissements de santé
1.2.1 Historique de la certification
1.2.2 Evolution de la procédure de certification
1.2.3 Certification V2014
1.2.4 Contrat de bon usage
Partie II : Evaluation de la conformité des piluliers avec la prescription médicale
2.1. Contexte de l’étude
2.2. Matériels et méthodes
2.3. Résultats
2.3.1 Résultats globaux de l’AP-HM
2.3.2 Résultats par spécialité
2.3.3 Résultats par site
Partie III : Discussion
3.1 Analyse globale des résultats de l’AP-HM
3.2. Analyse par spécialité
3.3 Analyse par site
Conclusion
Références bibliographiques
Liste des tableaux
Liste des figures
Annexes
