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Le phosphate
La phosphatémie physiologique fluctue davantage que la calcémie en fonction notamment des apports alimentaires. Pour un apport moyen d’environ 1 200 mg, environ 70 % des phosphates ingérés sont absorbés et 30 % sont éliminés dans les selles.
Le phosphate étant relativement abondant dans l’alimentation, l’organisme doit pouvoir l’éliminer. Ce rôle revient notamment au rein. Plus de 90 % des phosphates circulants sont filtrés au niveau du glomérule, puis le tubule rénal équilibre le bilan en réabsorbant plus ou moins les phosphates filtrés selon les besoins de l’organisme. L’excrétion urinaire de phosphates est comprise entre 750 et 1 000 mg/j.
Les quatre-vingt-cinq pourcent du phosphate de l’organisme sont contenus dans les cristaux d’hydroxyapatite de l’os, 14 % dans les tissus mous où il exerce son rôle biologique (régulation des activités enzymatiques, synthèse d’ATP…) et 1 % dans le secteur extracellulaire (plasma, secteur interstitiel). Il circule sous forme inorganique (Pi), potentiellement complexable au Ca et sous forme organique.
La 1,25(OH)2D vitamine D favorise l’absorption intestinale de phosphate et est hyperphosphatémiante. La PTH, le facteur 23 de croissance du fibroblaste ou Fibroblast Growth Factor (FGF23) et l’apport en phosphate sont les principaux facteurs régulant la réabsorption rénale. La PTH inhibe la réabsorption rénale en diminuant le nombre de transporteurs exprimés par la membrane apicale des cellules du tube contourné proximal. Le FGF23 diminue également ces transporteurs et inhibe la synthèse de 1,25(OH)2D. Ces hormones sont donc hyperphosphaturiantes et hypophosphatémiantes (cf. figure 3).
Comme pour la calcémie, le tissu osseux ne participe pas directement au contrôle de la phosphatémie à court terme puisque chaque jour environ 300 mg de phosphore sont libérés par résorption ostéoclastique et autant soit 300 mg sont déposés sur les fibres de collagène de la matrice osseuse.
La parathormone
La PTH est synthétisée dans la glande parathyroïdienne sous la forme d’un peptide de 115 acides aminés, rapidement clivé en un polypeptide de 84 acides aminés dit PTH intacte (PTHi) qui est l’hormone biologiquement active. Cette molécule est stockée au sein de la glande dans des vésicules sécrétoires. La PTH stockée n’est pas intégralement sécrétée : une fraction variable de l’hormone intacte fait l’objet d’une protéolyse in situ.
La PTH circulante représente donc un mélange hétérogène de plusieurs fragments peptidiques, qui peuvent avoir par eux-mêmes une action physiologique.
Le Ca plasmatique module directement la sécrétion de PTH par les cellules parathyroïdiennes. Ces dernières possèdent en effet un CaSR capable de détecter les variations locales de la calcémie. In vivo et in vitro, il existe une relation sigmoïdale inverse entre la concentration de calcium ionisé et la sécrétion de PTH. Il existe d’autres déterminants de la sécrétion de PTH, parmi ceux-ci, on peut citer le calcitriol qui exerce un effet inhibiteur direct sur la transcription de la PTH. À l’inverse, le P stimule la sécrétion de PTH, possiblement par un effet direct sur les cellules parathyroïdiennes par un mécanisme non encore élucidé.
La Vitamine D
La vitamine D joue un rôle majeur dans la croissance et la minéralisation osseuses.
La vitamine D 3 (cholécalciférol) provient de la transformation d’un dérivé du cholestérol (7- déhydrocholestérol) sous l’influence du soleil (ultraviolets B : UVB) au niveau cutané. La vitamine D2 (Ergocalciférol) provient des végétaux. La totalité des vitamines D2 et D3 est hydroxylée, majoritairement au niveau hépatique, en 25-OH-D2 et 25-OH-D3 (calcidiol).
La majeure partie du 25-OH-D circulante est fixée sur une protéine porteuse (vitamine D binding protein), mais seules les formes libres (1 %) ou liées à l’albumine (10 %) sont biodisponibles [14].
Sous l’influence du FGF-23 qui l’inhibe et de la PTH qui l’active, le 25-OH-D va être 1α-hydroxylé au niveau rénal en calcitriol. Le calcitriol va faire augmenter les cotransporteurs TRPV permettant ainsi d’augmenter l’absorption intestinale de calcium et sa réabsorption tubulaire. En retour, le calcitriol diminue la synthèse de la PTH et la prolifération cellulaire parathyroïdienne [18,19].
Le Fibroblast Growth Factor
Le FGF23 est une protéine de 251 acides aminés d’origine osseuse, sécrétée par les ostéocytes. Il possède un domaine homologue au FGF dans la région N-terminale et du fait de cette homologie se fixe sur les récepteurs du FGF (FGF-R), probablement de façon préférentielle sur FGF-R1. C’est pour ces raisons qu’il appartient à la famille des FGFs. Cependant, le FGF23, à la différence des autres membres de cette famille, agit principalement par voie endocrine ce qui fait de cette molécule une hormone. L’autre particularité du FGF23 est de nécessiter pour son action biologique la protéine membranaire Klotho qui interagit avec FGF-R.
La protéine Klotho joue ici le rôle de co-récepteur et confère une spécificité à l’interaction entre FGF23 et son récepteur.
Le FGF23 diminue la capacité de réabsorption rénale du phosphate en inhibant l’expression des cotransporteurs sodium-phosphate NPT2a et NPT2c présents au niveau de la bordure en brosse des tubules proximaux. Par ailleurs, dans le tubule proximal, le FGF23 inhibe puissamment l’expression de l’enzyme 1-α-hydroxylase entraînant une baisse de la synthèse de calcitriol. En diminuant la calcitriolémie, le FGF23 diminue l’absorption intestinale du phosphate majorant ainsi son action hypophosphatémiante (cf. figure 4).
À l’instar du calcium qui régule la sécrétion de la PTH, il a été suggéré que la sécrétion du FGF23 était sous la dépendance du P [61].
Il est à noter que les glandes parathyroïdiennes expriment Klotho et constituent donc une cible du FGF23 qui inhibe l’expression et la sécrétion de PTH et à l’inverse la PTH stimule l’expression du FGF23, suggérant l’existence d’un système de rétrocontrôle négatif entre FGF23 et la PTH.
Remodelage osseux
L’os est un tissu vivant en perpétuel remaniement appelé « remodelage » (turnover osseux pour les Anglo-Saxons). Ce processus physiologique est indispensable au maintien de la qualité et de la quantité de l’os et intervient dans la cicatrisation des fractures. Ce remodelage est assuré par les « unités de remodelage » ou BMU pour « basic multicellular unit ». Le nombre de BMU activées par unité de temps reflète le niveau d’activité de remodelage [58]. La durée moyenne d’une séquence de remodelage osseux est de quatre à six mois. Le renouvellement est plus rapide au niveau de l’os trabéculaire.
Cinq étapes se succèdent selon une chronologie précise [66] (cf. figure 5) :
L’activation débute en un point d’une surface osseuse quiescente recouverte par les cellules bordantes suite à un signal d’initiation hormonal, paracrine ou un stimulus mécanique [35].
La résorption est médiée par les ostéoclastes recrutés localement. Les ostéoclastes se lient à la matrice osseuse, créent un microenvironnement acide au sein d’une chambre de résorption permettant la dissolution de la matrice minérale, puis sécrètent les enzymes protéolytiques lysosomales dégradant la matrice protéique. Cette étape se déroule en un mois environ [15].
L’inversion représente la phase de transition entre résorption et formation. Au fond de la lacune de résorption, la surface osseuse est libérée par les ostéoclastes apoptotiques. De nombreux facteurs de croissance incorporés dans la matrice osseuse sont relargués durant la résorption et permettent de recruter et d’activer les ostéoblastes.
La formation osseuse est assurée par les ostéoblastes. Ils synthétisent une nouvelle matrice protéique (tissu ostéoïde) qui se minéralise à partir du quinzième jour par apposition de cristaux d’hydroxyapatite. La durée de la minéralisation varie inversement à la fréquence du remodelage.
La phase de quiescence : les ostéoblastes se transforment ensuite en cellules bordantes, quiescente jusqu’à une future activation focale du remodelage osseux et en ostéocytes.
Marqueurs de remodelage osseux au cours de la maladie rénale chronique
L’hormone parathyroïdienne
Le dosage de la PTH fait appel à des trousses de différentes générations, il existe de grandes différences entre les trousses, qu’elles soient de 2ème et 3ème génération [88]. Les recommandations pour la cible de PTH sont passées de 150 à 300 pg /ml pour une trousse de 2ème génération [32] à deux à neuf fois la limite supérieure de la trousse [46]. Cette cible en cas de MRC est en rapport avec une résistance osseuse à l’action de la PTH qui est très variable, imprévisible et multifactorielle (diabète, carence en vitamine D, différence ethnique, rôle de l’ostéoprotégérine, accumulation de fragments C-terminaux de la PTH).
Sur le plan osseux, dans la zone inférieure à deux fois la limite de la trousse, l’hyperparathyroïdie est très rare et, qu’à l’inverse, l’ostéopathie adynamique est rare pour les valeurs supérieures à neuf fois la limite supérieure. Dans la zone recommandée il est impossible de connaitre le remodelage osseux et l’utilisation de marqueurs osseux est nécessaire.
Le FGF -23
Dans l’insuffisance rénale chronique, sa concentration sérique augmente à fur et à mesure que la filtration glomérulaire diminue et est corrélée positivement à la phosphatémie [82].
Une étude longitudinale, chez des patients hémodialysés, a montré que les concentrations initiales de FGF23 semblent mieux prédire le développement d’une hyperparathyroïdie secondaire [69] ainsi que la réponse au traitement par le calcitriol [75] que la concentration sérique de parathormone initiale.
Ainsi, le dosage du FGF23 pourrait devenir, dans les années futures, un marqueur utile dans le suivi des patients ayant une insuffisance rénale chronique(IRC).
Marqueurs biologiques d’ostéoformation et d’ostéorésorption
L’ostéoformation et la résorption osseuse peuvent être explorées par différents dosages biochimiques sanguins. Ceci permettant de mesurer le niveau d’activité d’une enzyme, produite par l’ostéoblaste ou par l’ostéoclaste mature et relarguée dans la circulation générale et la quantité de certains composants de la matrice osseuse, libérés au cours des processus d’ostéoformation et de résorption.
Marqueurs biologiques de formation osseuse
Phosphatases alcalines totales PAL
Chez l’homme, il existe plusieurs isoenzymes de PAL codées par quatre gènes : une PAL non spécifique s’exprimant principalement dans le foie, l’os, le rein et le placenta au troisième trimestre et trois isoformes ayant une expression tissulaire plus spécifique (intestinale, placentaire, germinale). Les PAL osseuses et hépatiques représentent la quasi-totalité de l’activité sérique PAL chez un individu normal et sont retrouvées en quantité équivalente, les phosphatases intestinales ou placentaires étant négligeables.
Phosphatase alcaline osseuse : PAL os
C’est une enzyme exprimée au niveau de la membrane externe de l’ostéoblaste, elle n’est pas dialysable ni filtrable par les reins, de telle sorte que sa concentration plasmatique n’est pas modifiée par les variations de la fonction rénale. Elle est uniquement produite par les cellules ostéoblastiques, et peut être isolée par électrophorèse après prétraitement par un sérum polyclonal pour neutraliser les autres iso enzymes des phosphatases alcalines [95].
Les patients hémodialysés ayant un taux sérique de phosphatases alcalines osseuses supérieur à 20 ng/ml étaient toujours associés à des signes histologiques d’hyperparathyroïdie ou de remodelage osseux élevé [82] et qu’il existait une très bonne corrélation positive entre les phosphatases alcalines osseuses et la concentration plasmatique de PTHi.
C-terminal propeptide du procollagène de type I : PICP
Le collagène de type I est principalement produit par les cellules ostéoblastiques, le PICP résulte du clivage extracellulaire de la molécule de procollagène de type I lors de son incorporation dans la matrice osseuse [49, 73]. Sa concentration plasmatique n’est pas altérée par la fonction rénale puisque sa dégradation s’effectue dans le foie. Chez les patients hémodialysés, certains auteurs rapportent une bonne corrélation du PICP plasmatique avec les PAL, l’ostéocalcine, la PTHi et le taux de remodelage osseux [49].
Marqueurs biologiques de la résorption osseuse
Ils sont représentés essentiellement par les phosphatases acides tartrates résistants (TRAP pour Tartrate Resistant Acid Phosphatase), les pyridinolines, les déoxypyridinolines et les télopeptides N ou C du collagène de type I.
Phosphatases acides tartrates résistants : TRAP
La TRAP est une enzyme lysosomiale produite par les ostéoclastes, les différentes iso enzymes de TRAP peuvent être séparées par des méthodes enzymatiques, électrophorétiques ou chromatographiques ce qui permet d’estimer leur concentration [1, 54, 58].
Le rôle physiologique de la TRAP osseuse est encore ma1 élucidé mais elle joue un rôle essentiel dans les processus de résorption osseuse.
A l’heure actuelle le dosage sérique de la TRAP manque encore de sensibilité, par conséquent, son utilisation dans l’ostéodystrophie rénale reste encore très expérimentale.
Pyridinolines (PYD) et les désoxypyridinolines (DPD)
La PYD et la DPD sont les deux molécules de cross-link les plus étudiées et les plus connues, elles sont retrouvées dans l’os et dans le cartilage. Le cartilage est riche en PYD alors que dans l’os la DPD est la forme prédominante.
Il a été observé une très bonne corrélation entre le taux de PYD et les marqueurs classiques du métabolisme osseux, notamment la PTHi, les PAL totales et les PALos. La PYD sérique est également bien corrélée avec les données morphométriques [96].
Télopeptide carboxy-terminal du collagène de type 1 (ICTP)
Il contient des molécules de cross-link, il est libéré lors de la résorption osseuse. Son intérêt est controversé.
Troubles minéralo-osseux associées aux maladies rénales chroniques
Anomalies biologiques
Les cibles biologiques sont résumées dans le Tableau I. Elles proviennent essentiellement des KDIGO 2009 [52].
L’interprétation du bilan phosphocalcique ne se fera que sur les valeurs de calcémie et de phosphatémie et non sur leur produit (Ca x P) qui n’apporte rien à l’évaluation des risques associés au métabolisme minéral.
Il est suggéré de maintenir le calcium sérique ainsi que la phosphatémie dans l’intervalle des valeurs normales pour la population générale.
Au stade 5 D, il est recommandé de maintenir la PTH entre 2 et 9 fois la limite supérieure de la trousse utilisée.
Il est suggéré d’effectuer une mesure de la vitamine D (25 OH vitamine D ou 25OH-D). Il n’existe pas de consensus absolu sur les valeurs de référence de la 25 OH vitamine D et les KDIGO recommandent de se baser sur les cibles utilisées dans la population générale.
Hyperparathyroïdie secondaire
La forme la plus fréquente de l’ODR chez les patients hémodialysés. La prévalence de l’HPT II est de l’ordre de 45 % à 80 % selon les séries, selon que l’on compte les HPT II pures seulement ou dans le cadre de l’ostéopathie mixte [22, 29, 30, 55].
Physiopathologie [59, 47]
Au stade initial d’IRC, l’altération de la fonction d’excrétion rénale entraîne une rétention de phosphate et donc une tendance à l’hyperphosphatémie. L’organisme compense cette tendance hyperphosphatémique en diminuant le seuil de réabsorption tubulaire rénale des phosphates grâce à une augmentation de la sécrétion de FGF23 par le tissu osseux.
Lorsque le débit de filtration glomérulaire devient inférieur à 30 mL/min, le dépassement des capacités excrétoires du rein provoque une hyperphosphatémie significative non compensée qui accentue l’élévation des concentrations de FGF23.
L’hyperphosphatémie pourrait être à l’origine d’une augmentation des concentrations intracellulaires de P au niveau des cellules parathyroïdiennes ce qui entraînerait une augmentation de la durée de vie des ARNm de la PTH et une augmentation de la prolifération des cellules parathyroïdiennes [59]. L’hyperphosphatémie est aussi à l’origine d’une réduction de la calcémie dans le but d’éviter une augmentation du produit phosphocalcique (P x Ca) en entraînant la formation de complexes avec les P. Cette réduction de la calcémie est accentuée par le déficit en production de vitamine D active qui diminue l’absorption intestinale et la réabsorption tubulaire du Ca.
Afin de normaliser la calcémie, les glandes parathyroïdiennes via le CaSR augmentent la synthèse et la sécrétion de la PTH. La synthèse de PTH est aussi majorée par le lever de l’effet freinateur liée à l’action génomique du calcitriol sur les glandes parathyroïdiennes. Tous ces mécanismes biologiques, du fait de la progression de l’IRC, conduisent à une augmentation de la PTH. Ce mécanisme pathogénique de l’HPT II plaçant le FGF23 au centre d’un processus conduisant à la réaction parathyroïdienne n’est pas encore consensuel.
D’autres mécanismes ont été rapportés conférant un rôle pivot à la diminution d’expression rénale de Klotho qui survient précocement dans la maladie. Cette diminution serait responsable d’une résistance à l’action du FGF23 et donc d’une augmentation de la production du FGF23 et de la PTH[47] .
Quel qu’en soit le mécanisme, l’augmentation de la synthèse de PTH est une conséquence adéquate du point de vue du métabolisme phosphocalcique. Son action la plus importante est le maintien d’un niveau de Ca ionisé plasmatique aussi normal que possible, malgré une diminution progressive de la fonction rénale.
Au stade plus avancé de la maladie, l’IRC est caractérisée par une diminution voire une perte de l’expression des récepteurs participant à la régulation du métabolisme phosphocalcique. C’est ainsi que le CaSR, le récepteur de la vitamine D (VDR) ou encore le FGF-R et son corécepteur Klotho sont tous diminués dans le tissu parathyroïdien. Ces anomalies sont à l’origine d’un déplacement du set point du Ca pour la PTH (valeur de calcémie nécessaire pour induire une sécrétion de 50 % de la sécrétion de PTH maximale) ce qui expliquerait l’augmentation de la concentration sérique de PTH malgré des valeurs normales ou élevées de la calcémie.
La diminution d’expression du VDR s’accompagne également d’une hyperplasie parathyroïdienne par augmentation de la prolifération cellulaire et la formation d’abord de nodules hyperplasiques puis de véritables adénomes autonomisés. Ainsi, à ce stade de la maladie, le traitement par les dérivés actifs de la vitamine D ne permet plus de freiner la sécrétion excessive de PTH de façon efficace.
Traitement de l’hyperphosphatémie
Sa prise en charge comporte quatre volets :
La diététique : l’origine des phosphates alimentaires est essentiellement liée aux additifs mais aussi aux protéines animales et surtout aux laitages. Une restriction de certains de ces aliments consommés en excès doit être conseillée [48].
Une optimisation de la prescription de la dialyse : Concentration du bain de dialyse, la durée et la fréquence des séances. Une dialyse longue et/ou plus fréquente permet d’épurer davantage de phosphates [36]. L’apport de l’hémodiafiltration apparaît marginal [36].
La prescription de chélateurs calciques ou non calciques : qu’il convient de prescrire de manière individuelle pour optimiser la balance calcique.
Chélateurs calciques : ils sont les plus anciens. On distingue le carbonate de calcium(CaCO3) et l’acétate de calcium qui ne peuvent être prescrits qu’en dialyse.
Chélateurs non calciques : il existe deux chélateurs non calciques :
– Le sévélamer, qui est un chélateur des sels biliaires, il existe sous forme de comprimés à 800 mg : sévélamer hydrochloride ou sévélamer carbonate (existe également en sachet de 2400 mg).
– Le lanthanum carbonate existe en comprimés à mâcher (250, 500, 750 et 1000mg) et récemment en sachet, pour une prise unique par repas.
Traitement de l’hypocalcémie
Il repose sur une augmentation des apports vitamino-calciques (2 g/j de calcium élément tout compris) avec une surveillance de l’évolution de la calcémie et de la PTH afin d’éviter un surdosage et l’arrêt des thérapeutiques hypocalcémiantes (biphosphonates et calcimimétiques).
La supplémentation orale en Ca est largement utilisée et les formes galéniques sont nombreuses, le plus souvent à base de CaCO3 (comprimés ou sachets à 500 à 1500mg associés ou non à la vitamine D). Il convient de la prendre en dehors des repas pour augmenter son absorption qui serait diminuée par la chélation du phosphore alimentaire.
Traitement agissant sur la PTH
En l’absence d’hypercalcémie et sans hyperphosphatémie rebelle, un traitement conventionnel peut être proposé. Il comporte des dérivés de la vitamine D native, puis active, des chélateurs du phosphore et une augmentation du Ca dans le dialysat.
Ce n’est qu’en cas d’échec partiel ou total que le cinacalcet® est proposé en seconde intention. La parathyroïdectomie(PTX) des 7/8 est nécessaire en cas d’intolérance, d’inefficacité ou de non-disponibilité du Cinacalcet ®.
Vitamine D native : le cholécalciférol (D3) est utilisé sous forme d’ampoule buvable à 100000 unités, à raison d’une ampoule tous les mois ou tous les deux mois après ajustement en fonction des dosages sanguins réalisés après quatre mois. D’autres schémas thérapeutiques sont aussi efficaces en utilisant le cholécalciférol ou l’ergocalciférol avec des rythmes d’administration très variables.
Dérivés de la vitamine D : il sont plus puissants en termes de freination de la PTH avec un risque d’hypercalcémie et d’hyperphosphatémie. Ils peuvent être prescrits quotidiennement ou trois fois par semaine pour les patients dialysés du fait de leur demi-vie biologique. L’alfacalcidol nécessite des posologies deux fois supérieures à celles du calcitriol: entre 1 et 3μg/semaine. La forme injectable est utilisée parfois afin d’optimiser l’observance mais elle reste très coûteuse et son efficacité n’est pas supérieure.
Les calcimimétiques : cette nouvelle classe thérapeutique est spécifique du traitement de l’HPT résistante au traitement conventionnel et surtout en cas d’HPT III avec hypercalcémie [49].
Leur principal effet secondaire est essentiellement digestif avec des nausées, des vomissements et des troubles du transit mais aussi une hypocalcémie favorisée par une carence en vitamine D.
Le produit le plus utilisé à l’heure actuelle est le Cinacalcet que l’on prescrit en prise unique et à posologie croissante en commençant par 30 mg/j jusqu’à 180 mg/j dans de rares cas [18].
Un nouveau calcimimétique en IV(Etelcalcetide) a été récemment mis sur le marché aux USA et en France.
Le calcium du dialysat : en augmentant de 0,25mmo l/l le Ca du dialysat, on peut faire baisser la PTH de plus de 50 %, les PAL totales et la phosphatémie de près de 10 % au prix d’une augmentation de la calcémie de seulement 2% [42].
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Table des matières
PREMIERE PARTIE
I. Définitions des troubles minéraux et osseux liés à la maladie rénale chronique (TMO-MRC)
II. Le métabolisme phosphocalcique et remodelage osseux
II .1 Le métabolisme phosphocalcique et sa régulation
II.1.1 Le calcium
II.1.2 Le phosphate
II.1.3 La parathormone
II.1.4 La Vitamine D
II.1.4 Le Fibroblast Growth Factor
II.2 Remodelage osseux
III. Marqueurs de remodelage osseux au cours de la maladie rénale chronique
III.1 L’hormone parathyroïdienne
III.2 Le FGF -23
III.3 Marqueurs biologiques d’ostéoformation et d’ostéorésorption
III.3.1.Marqueurs biologiques de formation osseuse
III.3.1.1 Phosphatases alcalines totales PAL
III.3.1.2 Phosphatase alcaline osseuse : PAL os
III.3.1.3 Ostéocalcine
III.3.1.4 C-terminal propeptide du procollagène de type I : PICP
III.3.2 Marqueurs biologiques de la résorption osseuse
III.3.2.1 Phosphatases acides tartrates résistants : TRAP
III.3.2.2 Pyridinolines (PYD) et les désoxypyridinolines (DPD)
III.3.2.3 Télopeptide carboxy-terminal du collagène de type 1 (ICTP)
IV. Troubles minéralo-osseux associées aux maladies rénales chroniques
IV.1 Anomalies biologiques
IV.2 Atteinte osseuse (Ostéodystrophie rénale)
IV.2.1 Hyperparathyroïdie secondaire
IV.2.1.1 Physiopathologie
IV.2.1.2 Clinique
IV.2.1.3 Biologie
IV.2.1.4 Radiologie
IV.2.1.5 Histologie
IV.2.1.6 Traitement
IV.2.1.6.1 Traitement de l’hyperphosphatémie
IV.2.1.6.2 Traitement de l’hypocalcémie
IV.2.1.6.3 Traitement agissant sur la PTH
IV.2.1.6.4 Traitement chirurgical
IV.2.2 Ostéomalacie
IV.2.2.1 Définition
IV.2.2.2 Physiopathologie
IV.2.2.3 Clinique
IV.2.2.4 Biologie
IV.2.2.5.Radiologie
IV.2.2.6 Histologie
IV.2.2.7 Traitement
IV.2.3 Ostéopathie mixte
IV.2.4 Ostéodystrophie adynamique ou aplastique(OA)
IV.2.4.1 Définition
IV.2.4.2 Prévalence et facteurs de risque
IV.2.4.3 Physiopathologie
IV.2.4.4 Clinique
IV.2.4.5 Biologie
IV.2.4.6 Radiologie
IV.2.4.7 Histologie
IV.2.4.8 Traitement
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODE
I . Cadre d’étude
II. Type et période d’étude
III. Population d’étude
1. Critère d’inclusion
2. Critères de non inclusion
IV. Méthodologie
1. Paramètres étudiés
1.1. Données socio-démographiques
1.2. Données sur l’histoire de la MRC et de la DP
1.3. Données cliniques
1.4. Données biologiques :
1.5. Données Radiologiques
1.6. Modalités thérapeutiques
1.6.1. Traitement médical
1.6.2. Traitement chirurgical
1.7. Evolution sous traitement
V. Définition des variables
1 .Les anomalies biologiques
2. L’Hyperparathyroïdie secondaire ou ostéite fibreuse
3. L’ostéomalacie
4. L’ostéopathie adynamique
5. Calcifications vasculaires
VI. L’étude statistique
RESULTATS
I. Résultats descriptifs
1. Caractères sociodémographiques
1.1. Age
1.2. Genre
1.3. Néphropathies causales
1.4. Ancienneté en dialyse
1.5. Type de dialyse
1.6. Nombre d’échange/ jour
2. Troubles minéralo-osseux
2.1. Ostéodystrophie rénale
2.1.1. Hyperparathyroïdie
2.1.1.1. Clinique
2.1.1.2. Biologie
2.1.1.3. Radiologie
2.1.1.4. Traitement
2.1.2. Ostéomalacie
2.1.2.1. Clinique :
2.1.2.2. Biologie
2.1.3. Ostéopathie adynamique.
2.2. Calcifications vasculaires :
2.2.1. A L’échographie cardiaque, les 12 patients (soit 93,3% des cas) avaient un échocoeur normal
2.2.2. A L’écho-doppler des troncs supra-aortiques et TDM thoraco-abdominale :
DISCUSSION
I. Caractéristiques sociodémographiques
I.1 Age
I.2 Genre
II. Néphropathies causales
III. Ancienneté en dialyse
IV. Paramètres de dialyse péritonéale
V. Troubles minéralo-osseux chez les patients en dialyse péritonéale
V.1.Hyperparathyroïdie secondaire
V.1.1.Prévalence
V.1.2.Moyens diagnostiques
V.1.2.1.Clinique
V.1.2.2.Paraclinique
V. 1.2.2.1 Calcémie
V.1.2.2.2 Phosphatémie
V.1.2.2.3 PTH
V.1.2.2.4 25-OH Vitamine D
V.1.2.2.5 Marqueurs biologiques
V.1.3 Traitement de l’hyperparathyroïdie
V.1.3.1 Traitement médical
V.1.3.2 Calcium du dialysat
V.1.3.3 Traitement chirurgical
V.2 . Ostéomalacie
V.3. Ostéopathie adynamique
V.4. Calcifications vasculaires :
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
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