Soutenance mémoire
Le syndrome de microangiopathie thrombotique (MAT) regroupe plusieurs maladies rares partageant les mêmes anomalies biologiques et lésions histopathologiques, aboutissant à des atteintes d’organes variables. Sur le plan biologique, on retrouve l’association d’une anémie hémolytique mécanique avec présence de schizocytes au frottis sanguin, et une thrombopénie périphérique. Sur le plan histopathologique, il existe une endothéliopathie liée à la présence de microthrombi vasculaires formés de plaquettes et de fibrine, au sein de différents organes réalisant la variabilité phénotypique du syndrome de MAT. En effet, ce syndrome peut s’associer à une atteinte rénale, neurologique, ophtalmologique, cardiaque, pulmonaire, hépatique, pancréatique, digestive et cutanée. Les deux principales entités décrites sont le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) et le syndrome hémolytique et urémique (SHU). Ce sont des pathologies rares mettant en jeu le pronostic vital des patients, et justifiant une prise en charge thérapeutique en urgence dans un service spécialisé équipé d’un plateau technique permettant la réalisation d’échanges plasmatiques, qui représentent le traitement d’urgence de ces deux maladies. Ces dernières décennies, la classification du syndrome de MAT a évolué avec l’apparition d’entités dites « secondaires » à des infections, des néoplasies, des médicaments ou toxiques, des transplantations, la grossesse, l’hypertension artérielle, des maladies métaboliques, autoimmunes et rénales. La fréquence et les modalités de prise en charge de ces différentes maladies sont encore mal connues, malgré les progrès majeurs réalisés dans la compréhension des différents mécanismes physiopathologiques, permettant l’apparition de nouvelles thérapeutiques, notamment dans le domaine des immunothérapies.
DEFINITIONS, ATTEINTES D’ORGANES
ET CLASSIFICATION
Définitions
Définition biologique
Le syndrome de MAT regroupe plusieurs entités pathologiques possédant des anomalies biologiques communes. On retrouve une anémie hémolytique mécanique associée à une thrombopénie périphérique.
L’anémie se définit par une hémoglobinémie inférieure ou égale à 12 g/dL chez la femme et 13 g/dL chez l’homme. Elle est d’origine périphérique, secondaire à une hémolyse mécanique. Les critères d’hémolyse sont une augmentation du taux de LDH, du taux de bilirubine libre, et une baisse du taux d’haptoglobine souvent inférieur ou égal à 0.4 g/L. L’analyse du frottis sanguin retrouve la présence de schizocytes signant le caractère mécanique de l’hémolyse . L’obtention d’un test de Coombs direct négatif permet d’en écarter une origine immunologique.
La thrombopénie est elle aussi périphérique et se définit par un taux de plaquettes inférieur ou égal à 150 G/L. L’association de ces anomalies biologiques doit immédiatement faire suspecter le diagnostic de MAT. Il faut alors rechercher les atteintes d’organes et débuter un traitement en urgence, après la réalisation d’un bilan biologique de MAT sans en attendre les résultats. Celui-ci comprend notamment le dosage de l’activité ADAMTS13 (recherche d’inhibiteur si activité <10%), le dosage du complément (C3, C4, CH50) et des protéines de la voie alterne (facteur H, facteur I, facteur B, C3NeF, CD46 membranaire, avec recherche de mutations et d’auto-anticorps), des coprocultures avec recherche de vérotoxine, une sérologie VIH, un dosage des béta-HCG plasmatiques chez les patientes en âge de procréer, la recherche d’anticorps anti-nucléaires et d’un syndrome des antiphospholipides.
La première description d’un cas de syndrome MAT a été réalisée par Eli Moschcowitz dans Archives of Internal Medicine en juillet 1925, rééditée dans l’American Journal of Medicine en 1952 [1].
Définition anatomopathologique
Sur le plan histopathologique, le syndrome de MAT se caractérise par la présence d’une endothéliopathie, en lien avec une occlusion de la microvascularisation. Les lésions anatomopathologiques des MAT sont bien connues au travers de l’analyse des biopsies rénales. On retrouve notamment trois types d’atteinte : les lésions glomérulaires aiguës, les lésions vasculaires aiguës et les lésions vasculaires chroniques [2].
Les lésions glomérulaires aiguës peuvent parfois être limitées à quelques glomérules. Les glomérules atteints sont habituellement volumineux avec un floculus dense et des lumières capillaires souvent peu visibles. Celles-ci sont parfois obstruées par des hématies agglutinées avec un aspect dilaté réalisant un tableau d’apoplexie glomérulaire. On peut aussi observer des thrombi constitués de plaquettes et de fibrines dans les capillaires glomérulaires. Les cellules endothéliales sont turgescentes de même que les cellules mésangiales. Il n’y a pas de prolifération cellulaire. La matrice mésangiale est œdémateuse et s’étend dans « l’espace clair » sous-endothélial réalisant un aspect de double contour sur les coupes argentiques . Lorsque l’œdème mésangial est important la matrice mésangiale se raréfie aboutissant à un aspect de mésangiolyse. Certains glomérules peuvent paraître totalement ischémiques.
Diagnostics différentiels
L’association d’une anémie et d’une thrombopénie peut être observée dans plusieurs situations pathologiques, dont le mécanisme et la prise en charge thérapeutique diffèrent totalement de ceux des pathologies constituant le syndrome de MAT. Le syndrome d’Evans est définit par la présence d’une anémie hémolytique auto immune associée à une thrombopénie d’origine immunologique et parfois à une neutropénie. Il est primitif dans la moitié des cas. Lorsqu’il est secondaire, il peut s’associer à une maladie lupique, lymphoproliférative, ou à un déficit immunitaire commun variable [3]. Le sepsis sévère et le choc septique peuvent associer une anémie et une thrombopénie [4]. L’anémie est souvent inflammatoire. La thrombopénie peut s’expliquer par la présence d’une CIVD [5], d’un syndrome d’activation macrophagique (SAM) aussi appelé syndrome hémophagocytaire réactionnel [6], [7], ou par un mécanisme immunologique acquis avec apparition d’anticorps anti-plaquettes [8].
Atteintes d’organe
Les différentes atteintes d’organe des MAT s’expliquent par l’occlusion de microcirculation locale. Elles sont responsables de manifestations cliniques et biologiques et peuvent aboutir à une défaillance mettant en jeu le pronostic fonctionnel de l’organe, et parfois le pronostic vital du patient. Leur présence est inconstante et diffère selon la cause de la microangiopathie thrombotique.
Atteinte rénale
L’atteinte rénale se traduit par une insuffisance rénale aiguë d’origine organique, en lien avec une néphropathie vasculaire et/ou glomérulaire. Elle résulte de la formation de microthrombi dans les artères interlobulaires, les artérioles afférentes et les capillaires glomérulaires.
L’insuffisance rénale est souvent sévère, parfois oligo-anurique nécessitant un recours à l’épuration extra-rénale en urgence. Elle peut devenir chronique en l’absence d’une prise en charge rapide, et parfois malgré celle-ci, et nécessiter un traitement de suppléance au long cours. L’atteinte rénale est plus fréquemment décrite avec le SHU [9], mais peut intéresser toutes les causes de MAT. L’analyse du sédiment urinaire associée aux stigmates d’hémolyse mécanique oriente vers le diagnostic. L’examen anatomo-pathologique d’une biopsie rénale n’est pas obligatoire pour le diagnostic positif, mais permet d’apprécier le pronostic rénal.
Atteintes neurologique et ophtalmologique
Atteinte neurologique
L’atteinte neurologique est plus fréquemment décrite dans le PTT mais peut être retrouvée dans toutes les formes de MAT, y compris le SHU. La souffrance microvasculaire intracérébrale peut être à l’origine de céphalées, de troubles oculomoteurs, de crises convulsives, d’un déficit neurologique focal, ou de troubles de la vigilance, en lien avec une composante ischémique localisée ou hémorragique.
Le pronostic vital est rapidement engagé en l’absence d’un traitement spécialisé en urgence (plasmaphérèse). L’apport de l’imagerie moderne avec l’IRM a permis d’objectiver les lésions cérébrales, mais ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique.
Atteinte ophtalmologique
L’atteinte ophtalmologique ne met pas en jeu le pronostic vital, mais peu aboutir à une cécité définitive. Elle n’est que rarement décrite, aussi bien dans les SHU que dans les PTT [10], [11]. Elle est révélée par une baisse d’acuité visuelle pouvant être unilatérale ou bilatérale, partielle ou totale. L’examen ophtalmologique peut alors retrouver une occlusion vasculaire rétinienne et/ou une hémorragie intra-vitréenne. Aucun traitement localisé n’est validé à ce jour. Cependant, les rares cas décrits dans la littérature font discuter la réalisation d’une vitrectomie, ou des injections intra-vitréennes d’anticorps anti-VEGF. Le pronostic fonctionnel dépend surtout de l’efficacité du traitement systémique [12].
|
Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE 1 : DEFINITIONS, ATTEINTES D’ORGANE ET
CLASSIFICATION
DEFINITIONS
ATTEINTES D’ORGANES
CLASSIFICATION
PARTIE 2 : ARTICLE
TITRE ET AUTEURS
RESUME
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
DISCUSSION
Télécharger le rapport complet
