Soutenance mémoire
Définition et classification des maxillectomies médiales
Chaque procédure débutait de façon identique. Les interventions étaient pratiquées sous anesthésie générale, le patient installé en décubitus dorsal, après décongestion de la muqueuse nasale par un méchage de la cavité nasale à la xylocaïne naphazolinée à 5% pendant 10 minutes. L’endoscope utilisé en routine était un endoscope sinus 30° (longueur 18 cm, diamètre 4 mm), couplé à une caméra haute définition (Karl Strorz Endoscopy ®) et à un auto laveur. Lorsque la lésion faisait issue dans la fosse nasale, l’opérateur réalisait un debulking tumoral premier afin d’obtenir les repères chirurgicaux nécessaires (Figure 1). Puis des méatotomies moyenne et inférieure étaient pratiquées.
La méatotomie moyenne débutait par la luxation du cornet moyen. Une déhiscence de la voie lacrymale était recherchée de manière systématique par une légère pression orbitaire homolatérale. L’opérateur pratiquait une unciformectomie verticale et horizontale et une ouverture de la région des fontanelles. La méatotomie était alors élargie vers l’avant à la pince rétrograde d’Ostroem-Terrier jusqu’à l’aplomb de la voie lacrymale ; vers le haut à la pince Blakesley-Weil 45° jusqu’à l’ethmoïde ; vers le bas à la pince d’Ostroem-Terrier jusqu’au dos du cornet inferieur ; vers l’arrière à la pince Blakesley-Weil droite jusqu’à la lame verticale de l’os palatin en prenant garde à l’émergence de l’artère sphéno-palatine dans cette région. La méatotomie inférieure était réalisée dans le cadrant postéro-inferieur du méat inférieur grâce à l’aspiration boutonnée de Vigan, après luxation du cornet moyen et repérage visuel de l’ostium du canal lacrymal. Elle était ensuite élargie vers le haut jusqu’à rejoindre l’ouverture de la méatotomie moyenne, vers l’arrière jusqu’à la lame verticale de l’os palatin, vers l’avant jusqu’à l’ostium du canal lacrymal en le respectant.
Puis, le geste chirurgical était adapté en fonction de la pathologie selon la classification proposée suivante :
– Maxillectomie médiale modifiée de type I avec conservation de la voie lacrymale
o I a : Les méatotomies moyenne et inférieure étaient reliées sous le cornet inférieur avec préservation de ce dernier et de la voie lacrymale en avant.
o I b : Les méatotomies moyenne et inférieure étaient reliées et le tiers ou la moitié postérieure du cornet inférieur était réséqué. La voie lacrymale était préservée en avant.
La maxillectomie médiale de type I donnait un accès direct à la paroi postérieure du sinus, à la partie postérieure des parois supérieure et inférieure du sinus, ainsi qu’aux structures anatomiques voisines : compartiment orbitaire à travers le plancher de l’orbite, en préservant le nerf infra-orbitaire ; fosse infra-temporale à travers la paroi postérieure du sinus maxillaire, en prenant garde à préserver l’artère maxillaire interne et le nerf maxillaire.
– Maxillectomie médiale modifiée de type II avec abord infra-lacrymal et conservation de la voie lacrymale (Figure 3) :
o II a : Le cornet inférieur était laissé en pont entre la méatotomie moyenne et l’inferieure. Pour réaliser l’abord infra lacrymal, la méatotomie inférieure était élargie vers l’avant en dessous de l’ostium du canal lacrymal en respectant une collerette muqueuse de 5 mm de diamètre. Le geste était réalisé à la pince rétrograde d’Ostroem-Terrier le plus souvent, parfois à la fraise diamantée 30°. Le cornet inférieur était conservé.
o II b : Après réalisation de la maxillectomie médiale modifiée IIa, le tiers ou la moitié postérieure du cornet inférieur était réséquée.
La maxillectomie médiale modifiée de type II donne un accès large à la partie inférieure du sinus maxillaire, au récessus alvéolaire, siège fréquent de corps étranger d’origine dentaire, et surtout à l’angle antérieur du sinus .
– Maxillectomie médiale modifiée de type III avec abord infra-lacrymal et pré lacrymal:
o III a : Le cornet inférieur était laissé en pont entre la méatotomie moyenne et l’inférieure. La méatotomie inférieure était élargie vers l’avant en dessous de l’ostium du canal lacrymal en le respectant, à la pince rétrograde d’OstroemTerrier ou à la fraise diamantée 30° pour réaliser l’abord infra-lacrymal. La paroi inter-sinuso-nasale était ouverte en un troisième point en avant de la voie lacrymale grâce à la fraise diamantée. Cette ouverture était élargie en avant jusqu’à l’orifice piriforme, en haut jusqu’au bas du sac lacrymal, en arrière avec une véritable squelettisation de la voie lacrymale. Le cornet inférieur était conservé et replacé en fin d’intervention.
o IIIb : Après réalisation d’une maxillectomie médiale modifiée de type IIIa, le tiers ou la moitié postérieure du cornet inférieur était reséqué.
o IIIc : Les méatotomies moyenne et inférieure étaient élargies vers l’avant, à la pince rétrograde d’Ostroem-Terrier ou à la fraise diamantée jusqu’à l’orifice piriforme avec sacrifice de la voie lacrymale. Le cornet inférieur était conservé et replacé en fin d’intervention.
Les maxillectomies médiales de type IIIa et IIIb permettent un accès aisé à la partie la plus antérieure du sinus maxillaire avec la possibilité de conservation de la voie lacrymale et sans nécessité d’abord vestibulaire (Figure 7 et 8). L’érosion ou l’invasion de la voie lacrymale par un papillome inversé ou une tumeur maligne imposait sa résection. La chirurgie de type IIIc permet un abord large de la totalité du sinus maxillaire en conservant le cornet inférieur.
– Maxillectomie médiale standard type IV :
La chirurgie consistait en une exérèse complète de la cloison inter-sinuso-nasale avec résection du cornet inférieur et de la voie lacrymale. Après réalisation de la méatotomie moyenne et inférieure, le cornet inférieur était sectionné aux ciseaux crantés de Prades. La méatotomie inférieure était élargie vers l’avant à la pince d’Ostroëm-Terrier jusqu’à l’orifice piriforme. Les berges antérieures des deux méatotomies étaient réunies, la cloison intersinuso-nasale était soulevée et la voie lacrymale était sectionnée nettement à la lame froide. Enfin, la paroi inter-sinuso nasale était détachée de sa dernière attache postérieure au ras de la lame verticale de l’os palatin
La chirurgie de type IV permet un abord large du sinus maxillaire lors de pathologie invasive avec nécessité d’exérèse élargie et de marges saines ou de volume tumoral très important (papillome inversé) .
Résultats des maxillectomies médiales
Cinquante-cinq patients ont été inclus dans notre étude, 36 (65%) hommes et 19 (35%) femmes, l’âge moyen était de 55 ans (de 26 à 83 ans). Dans notre population, 23 patients (41.8%) présentaient des comorbidités de type cardiopathie pour 8 patients (14.5%), diabète pour 7 patients (12.7%), HTA pour 20 patients (36.4%) et/ou prise de traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire pour 9 patients (16.4%). Quarante et un patients (74.5%) présentaient des symptômes de la pathologie nasosinusiennes, 11 patients (20%) étaient strictement asymptomatiques et les données de l’examen n’étaient pas disponibles pour 3 patients (5.4%). Les symptômes retrouvés étaient aspécifiques. Il s’agissait d’une obstruction nasale chez 20 patients (36.4%), d’une rhinorrhée chez 18 patients (32.7%), d’une épistaxis chez 16 patients (29.1%), d’une dysosmie chez 15 patients (27.3%), de douleurs naso sinusiennes chez 9 patients (16.4%) et d’un épiphora chez 6 patients (10.6%). Tous les patients ont bénéficié d’un scanner préopératoire et une IRM sinusienne était disponible chez 50 patients (90.9% des patients)
Une maxillectomie médiale modifiée (type I, II et III) a été réalisée chez 30 patients et une maxillectomie médiale standard (type IV) chez 25 patients. Il n’existait pas de différence significative entre les 2 groupes de patients en termes d’âge (p=0.43), de comorbidités (p=0.39) ni de manifestations cliniques de la pathologie (p=0.63). La chirurgie de type I a été réalisée chez 11 patients (4 type I a, 7 type I b). Le type II avec abord infra lacrymal a été réalisé chez 14 patients, toutes de type II a avec conservation de l’intégralité du cornet inférieur. Le type III avec abord infra et pré lacrymal a été réalisé chez 5 patients, 3 de type III a, 2 de type III c. Aucune chirurgie de type III b n’a été réalisée .
La pathologie nasosinusienne indiquant la chirurgie endonasale était bénigne chez 38 patients (69.1% de la population totale) et maligne chez 17 patients (30.9% de la population totale) (Figure 11). Parmi les pathologies bénignes nous retrouvions 24 papillomes inversés (43.6% de la population totale), 6 sinusites chroniques pseudotumorales (10.9% de la population totale), 4 sinusites fungiques (3 balles fungiques, 1 sinusite fungique allergique soit 7.3% de la population totale), 2 sinusites sur corps étrangers intra-maxillaires (3.6% de la population totale), 1 ostéome bénin (1.8% de la population totale), 1 kératokyste maxillaire (Figure 11). Il s’agissait d’une pathologie maligne chez 17 patients (30.9% de la population totale). Parmi les pathologies malignes, nous retrouvions 7 carcinomes épidermoïdes (12.7% de la population totale), 6 mélanomes muqueux (10.9 % de la population totale), 2 tumeurs fibreuses solitaires (3.6% de la population totale), 1 adénocarcinome (1.8%) et 1 carcinome adénoïde kystique (1.8%) .
Vingt-cinq patients (45.4% de la population totale) avait eu une intervention chirurgicale antérieure pour cette pathologie, parmi eux 16 patients ont été opérés par maxillectomie médiale modifié de type I, II ou III, 9 patients ont été opérés par maxillectomie médiale standard de type IV. Les figures 12 et 13 présentent la répartition des différentes pathologies bénignes et malignes dans la population de maxillectomie médiale modifié de type I, II et III (figure 12), dans la population de maxillectomie médiale standard .
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Table des matières
Introduction
I. Première étude
Résumé
Introduction
Matériel et Méthode
Résultats
Définition et classification des maxillectomies médiales
Maxillectomie médiale modifiée de type I
Maxillectomie médiale modifiée de type II
Maxillectomie médiale modifiée de type III
Maxillectomie médiale standard type IV
Résultats des maxillectomies médiales
Discussion
Conclusion
Bibliographie
II. Deuxième étude
Résumé
Introduction
Matériel et Méthode
Sélection population d’étude
Techniques chirurgicales et classification des maxillectomies médiales
Résultats
Discussion
Conclusion
Bibliographie
