Soutenance mémoire
LE DIABETE GESTATIONNEL
Définition du diabète gestationnel (DG)
La définition actuelle du diabète gestationnel est celle proposée lors de la IVème conférence internationale du diabète gestationnel par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) [6]. Il s’agit d’un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et l’évolution dans le postpartum [6]. Cette définition recouvre donc des situations très différentes puisqu’il peut s’agir soit d’un DG « vrai », qui disparaîtra (au moins temporairement) en postpartum soit d’un diabète non gestationnel, débutant pendant la grossesse ou préexistant à la grossesse mais méconnu [7]. Le diabète gestationnel (DG) est en réalité une entité cliniquement hétérogène regroupant plusieurs situations dont le pronostic materno-foetal est différent :
➤ Une anomalie de la tolérance glucidique apparue au cours de la grossesse, le plus souvent en seconde partie de grossesse et disparaissant, temporairement au moins, en post-partum. C’est la situation la plus fréquente.
➤ Un diabète patent préexistant à la grossesse et découvert à l’occasion de celleci. Le plus souvent, il s’agit d’un diabète de type 2 mais parfois également d’un diabète de type 1. Ce diabète est alors révélé par les modifications métaboliques induites par la gestation. Ce diabète persistera après l’accouchement.
Epidémiologie du diabète gestationnel
La prévalence du diabète gestationnel varie selon la population étudiée (de 1 à 22%) [8, 9, 10,11]. En Europe, les prévalences sont très variables. Ce type de diabète affecte 3 à 6 % des femmes enceintes en France [12] mais pratiquement le double aux EtatsUnis d’Amérique [13,14] car sa fréquence est corrélée à la prévalence du diabète de type 2 dans la population générale [7].
Elles sont plutôt basses en Europe du Nord, 0,6% aux Pays-Bas, 1,7% en Suède, 2,8% au Danemark avec des critères diagnostiques variables. La prévalence est plus élevée dans des pays comme l’Italie autour de 6%, à un taux sensiblement identique à celui de la France. Ces taux peuvent être beaucoup plus élevés dans certaines populations spécifiques, comme en Sardaigne où 22% des femmes développent un diabète gestationnel [12]. Aux États-Unis, la prévalence varie aussi selon l’ethnie : 3,82% chez les caucasiennes, très proche chez les Noires et Hispaniques (3,54% et 3,63%), 5,13% chez les Amérindiennes et 6,28% pour les populations d’origine Asiatiques [13]. En Afrique, les données de la prévalence du DG sont particulièrement limitées. Dans l’ensemble, les informations concernant la prévalence du DG ont été obtenues que pour quelque pays africains (tableau I). Cette prévalence varie de 3,7% en Ethiopie [2] à 13,9% au Nigeria [15] en passant à 9% en Algérie [16] 16 et 5 à 19% au Cameroun [3]. Nous remarquons que les données de prévalence sont très disparates en fonction des pays autant que les méthodes de dépistage et de diagnostic utilisées [17].
Les complications maternelles à court terme
Pathologies hypertensives gravidiques
Classiquement, on associe au diabète gestationnel un risque maternel d’hypertension artérielle gravidique (HTAG) définie par des pressions artérielles supérieures ou égales à 140/90 mm Hg après 20 SA. Lorsque cette hypertension artérielle gravidique s’associe à une protéinurie supérieure ou égale à 0,3 g par 24 heures, on parle de pré éclampsie. Certains travaux ont mis en évidence une diminution significative de l’HTAG en cas de traitement intensif du diabète gestationnel [21,22].
Pathologies obstétricales
Le risque de césarienne
Dans l’étude HAPO, la relation entre le taux de césarienne et la valeur de la glycémie maternelle à jeun, à 1 h et à 2 h après une HGPO à 75 g, est linéaire et continue (figure 1).
Les autres complications obstétricales
La prématurité : Il existerait enfin une association significative mais modeste entre le risque de naissance prématurée et l’élévation des glycémies qui pourrait être favorisée par la présence de complications vasculaires, notamment l’hypertension artérielle, ou infectieuses [24].
L’hydramnios et malformation : L’hydramnios est une augmentation de volume du liquide amniotique qui est supérieur à deux litres et complique 20% des grossesses avec le diabète gestationnel (25). Le risque est d’autant plus élevé que le contrôle glycémique est anormal.
Les complications maternelles à long terme
Le diabète de type 2
Les données de la littérature confirment que certains facteurs sont associés à un risque plus élevé de survenue d’un diabète de type 2 après un diabète gestationnel : la surcharge pondérale, le diagnostic précoce du diabète gestationnel et le recours à l’insulinothérapie. Le diabète gestationnel expose donc à un risque accru de diabète de type 2 ultérieur, risque qui augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans [21].
La récurrence du diabète gestationnel
Le risque de récurrence du diabète gestationnel est élevé [21]. Dans la revue systématique de la littérature réalisée par Kim et al [26], ce risque variait entre 30 et 84%. Les femmes d’origine ethnique non caucasienne étaient les plus à risque. D’autres facteurs étaient associés, de manière moins constante : l’âge maternel, la parité, l’IMC, les résultats de l’HGPO ainsi que la nécessité d’une insulinothérapie.
Les complications fœtales à court terme
La macrosomie fœtale
La macrosomie est définie de façon générale, par un poids de naissance supérieur au seuil de 4000 g. La macrosomie observée dans le cadre d’un diabète maternel est une conséquence de l’hyperinsulinisme fœtal secondaire à l’hyperglycémie maternelle [19,21].
La mortalité périnatale
La revue de la littérature ne montre pas de différence formelle concernant la mortalité néonatale ou périnatale selon que le DG est traité ou non, quelles que soient les modalités de traitement [19].
Cependant, O ’Sullivan a eu à retrouver une augmentation de la mortalité périnatale dans le groupe diabète gestationnel par rapport au groupe témoin (6,5% vs 1,5%).
Les malformations
Une revue de la littérature portant sur des études publiées entre 1990 et 2005 a conclu à une augmentation du risque de malformations en cas de diabète gestationnel mais les auteurs ont alors suggéré que cette augmentation était probablement liée à l’inclusion de patientes présentant un diabète de type 2 méconnu [27,21,24].
Les traumatismes obstétricaux
Les traumatismes obstétricaux et les atteintes du plexus brachial sont rares dans le cadre du diabète gestationnel et seraient davantage liés à la macrosomie [19].
La détresse respiratoire néonatale
Le risque de survenue d’une détresse respiratoire est plus élevé chez les nouveau nés de mère diabétique. Le risque de détresse respiratoire est particulièrement augmenté pour les nouveau-nés de mère avec DG lorsque le poids est ≥ 4 000 g, en comparaison des nouveau-nés de mère avec DG de poids < 4 000 g [19].
Les complications métaboliques
L’hypoglycémie
Elle peut être la conséquence de l’hyperinsulinisme néonatal réactionnel à l’hyperglycémie maternelle notamment lorsque le diabète gestationnel est mal équilibré. L’hyperglycémie maternelle au cours du travail peut être une autre cause, stimulant ainsi la sécrétion insulinique du fœtus jusqu’à deux heures après l’accouchement.
La macrosomie serait également un facteur de risque d’hypoglycémie néonatale [19,24].
L’hypocalcémie et l’hyperbilirubinémie
Très peu d’études ont spécifiquement porté sur le risque d’hypocalcémie en cas de DG, mais la fréquence serait très faible (calcémie totale < 1,5 mmol/L ou calcémie ionisée < 1,00 mmol/L) [19,24]. L’hyperbilirubinémie serait faiblement associée au niveau de la glycémie maternelle [19,28]. Cette complication est très peu étudiée dans les publications récentes.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. LE DIABETE GESTATIONNEL
I.1. Définition du diabète gestationnel
I.2. Epidémiologie du diabète gestationnel
I.2.1. Les complications maternelles à court terme
I.2.1.1. Pathologies hypertensives gravidiques
I.2.1.2. Pathologies obstétricales
I.2.2. Les complications maternelles à long terme
I.2.2.1. Le diabète de type 2
I.2.3. La récurrence du diabète gestationnel
I.2.4. Les complications fœtales à court terme
I.2.4.1. La macrosomie fœtale
I.2.4.2. La mortalité périnatale
I.2.4.3. Les malformations
I.2.4.4. Les traumatismes obstétricaux
I.2.4.5. La détresse respiratoire néonatale
I.2.4.6. Les complications métaboliques
I.2.5. Les complications chez l’enfant à long terme
I.2.5.1. Le surpoids et l’obésité
I.2.5.2. Le diabète de type 2 et les troubles du métabolisme glucidique
I.2.6. Le syndrome métabolique et les manifestations cardiovasculaires
II. LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES
II.1. Définition
II.2. Les facteurs de risques classiques
DEUXIEME PARTIE
I. OBJECTIF
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. CADRE ET TYPE D’ETUDE
III. POPULATION D’ETUDE
III.1. Critères d’inclusion
III.2. Critères de non-inclusion
IV. METHODOLOGIE
IV.1. Recueil des données
IV.2. Matériel et Méthode
IV.3. Dosage de la CRP et de l’homocystéine
IV.3.1. Dosage de la CRP
IV.3.2. Dosage de l’homocystéine
IV.3.3. Détermination du profil dyslipidémique de la population d’étude
IV.3.4. Détermination des facteurs de risque étudiés
IV.4. Contrôle de la qualité des résultats
IV.5. Traitement et analyse statistique
V.1. Caractéristiques de la population d’étude
V.2. Répartition des valeurs moyennes des paramètres biologiques
V.3. Profil dyslipidémique de la population de femmes diabétique
V.4. Répartition des facteurs de risque cardiovasculaire en fonction de la glycémie, de l’insulinémie et du peptide C
VI. ETUDE DE L’EVOLUTION DE LA GROSSESSE EN FONCTION DE LA GLYCEMIE, DE L’INSULINEMIE ET DU PEPTIDE C
VII. ETUDE DE L’EVOLUTION DE LA GROSSESSE EN FONCTION DES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
