Définition de l’infection nosocomiale

La chirurgie tient une place capitale dans les structures de soins à Madagascar. Le Ministère de la Santé Publique déploie un effort considérable pour transformer les Centres Hospitaliers de District niveau I en Centres Hospitaliers de District niveau II qui disposent de bloc opératoire pour réaliser les opérations chirurgicales d’urgence. Une politique nationale de chirurgie est également en cours d’élaboration. Le bloc opératoire est un environnement à haut risque pour les patients. Il apparait comme le principal lieu d’effets indésirables à l’hôpital, puisque 43% d’entre eux sont à rattacher à la chirurgie [1]. Les évènements peuvent survenir avant l’intervention (préparation anesthésique), pendant l’intervention (acte chirurgical) ou après l’intervention (lors du suivi et des soins). Le risque infectieux est toujours possible à tous les temps opératoires. L’infection du site opératoire se contracte essentiellement durant l’intervention chirurgicale [2].

L’infection du site opératoire se définit comme étant une infection survenant dans les 30 jours suivant l’intervention ou dans l’année s’il y a eu mise en place d’un implant ou d’une prothese. Les infections du site opératoire (ISO) constituent l’une des complications les plus redoutables en chirurgie osseuse. Elles sont souvent à l’origine d’une reprise chirurgicale, altérant les résultats cliniques, radiologiques et mettant en jeu la responsabilité médico-légale du Chirurgien [3, 4]. Cette infection post-opératoire entraine d’une part, une longue durée de séjours hospitalier et du surcoût, et d’autre part des séquelles plus ou moins grave pouvant aller jusqu’au décès du patient.

RAPPELS

Définition de l’infection nosocomiale

Les infections nosocomiales, aussi appelées infections hospitalières, sont des infections acquises pendant un séjour hospitalier et qui n’étaient ni présentes ni en incubation au moment de l’admission du patient. Les infections survenant plus de 48 heures après l’admission sont habituellement considérées comme nosocomiales [7]. Parmi les localisations les plus fréquentes de cette infection nosocomiale, l’infection du site opératoire occupe la troisième place [7-9].

Définition de l’infection précoce du site opératoire

L’infection précoce du site opératoire est une infection nosocomiale et qui touche le site de l’intervention (soit au niveau de la peau, soit au niveau des tissus sous cutanés ou des tissus mous) [10, 3]. Elle survient dans les 30 jours en post-opératoire. Faisons la distinction entre les notions “de colonisation” (présence de germes sans signes cliniques) et “d’infection” (présence de la douleur, chaleur, tuméfaction et du pus au niveau de la plaie opératoire avec présence des germes) ; ainsi qu’entre infection de plaie superficielle et infection de plaie chirurgicale profonde.

Définition de l’infection superficielle du site opératoire 

L’ISO superficielle est une infection de la peau ou des tissus sous-cutanés au niveau de l’incision et qui survient dans les 30 jours en post-opératoire. Pour laquelle, on observe au moins un des critères suivants:
-Le liquide au niveau de l’incision est purulent. Une culture du liquide ou du tissu superficiel prélevé au niveau de l’incision est positive,
-La plaie présente des signes d’infection (douleur, chaleur, tuméfaction, rougeur). Le chirurgien rouvre pour cette raison,
-Le diagnostic d’infection superficielle est posé par le chirurgien ou un médecin.

Définition de l’infection profonde du site opératoire 

L’ISO profonde est une infection des tissus mous à l’endroit de l’intervention (sous l’aponévrose et muscles) et elle survient dans les 30 jours après l’intervention. Ce délai est prolongé à un an si un implant a été laissé en place. Le diagnostic repose sur les critères suivants dont au moins un est requis:
– le liquide provenant d’une incision profonde est purulent, une déhiscence spontanée et profonde de la plaie se présente ou une réintervention par le chirurgien, auprès d’un patient présentant de la fièvre supérieure à 38°C, ou une douleur, ou une sensibilité localisée,
– il y a un abcès ou d’autres signes d’infection lors de l’examen clinique, histopathologie ou examen radiologique,
– le diagnostic d’infection profonde est posé par le chirurgien ou le médecin traitant.

Définition de l’infection post-opératoire d’un organe ou d’un espace 

L’ISO d’un organe ou d’un espace est une infection qui survient dans les 30 jours après l’intervention ou dans l’année si un implant est laissé en place. Le diagnostic repose au moins un des signes suivants :
-le drain placé sur l’incision dans l’organe ou l’espace ramène des liquides purulents;
– la culture d’un liquide ou d’un tissu provenant de l’organe ou de l’espace est positive ;
-l’examen direct pendant la ré-intervention confirme le diagnostic par la présence d’abcès ou d’autres signes d’infection ;
– le diagnostic d’infection d’un organe ou d’un espace est posé par le chirurgien ou par un médecin.

Physiopathologie de l’infection du site opératoire 

Généralités 

Toute intervention comporte un risque d’infection du site opératoire. Ce risque doit être le plus faible possible, mais il ne sera jamais nul puisque la barrière cutanée a été franchie [11]. En salle d’hospitalisation, l’infection est partout. Tout ce qui se trouve autour du pansement est susceptible de le souiller. Tout d’abord, le malade lui-même, le personnel, les visiteurs, la literie et les locaux [12].

Mode de contamination

a- Le patient
Le patient est un réservoir des bactéries. Le revêtement cutané est porteur de bactéries résidentes commensales et de bactéries transitoires pathogènes comme les Staphylococcus aureus, Streptococcus béta. Cette flore ne peut jamais être totalement supprimée lors de la préparation cutanée avant l’intervention chirurgicale. Elles peuvent seulement être diminuées et temporairement. Leur pénétration dans le site opératoire se fait par le geste chirurgical, ou à la suite d’une bactériémie connue ou non [13,14].

b- Les bactéries exogènes
La contamination du site opératoire par les bactéries exogènes de l’environnement est moins fréquente. Ces bactéries sont véhiculées par un traumatisme à l’origine d’une effraction cutanée comme le cas de la fracture ouverte ; par inoculation directe au niveau du site opératoire (par les mains de l’équipe chirurgicale, les matériels chirurgicaux, l’eau de lavage et l’air du bloc opératoire) et enfin par contigüité à travers la plaie dont les berges ne sont pas encore cicatrisées ou par l’intermédiaire des drains aspiratifs ou une faute d’asepsie à l’occasion de la réfection du pansement [13 ,14].

Germes fréquents en causes 

En chirurgie traumatologie orthopédique, tous les germes cutanés doivent être considérés comme pathogènes surtout en présence de matériel d’ostéosynthèse. Les germes les plus rencontrés sur les plaies post-opératoires sont : Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli… Premièrement, le Staphylococcus aureus est normalement présent dans la flore cutanée, mais peut être responsable d’ISO en chirurgie des membres [11, 15]. Deuxièmement, le Pseudomonas aeruginosa est une bactérie opportuniste et plus fréquemment rencontrée en chirurgie des membres [15,16]. Troisièmement l’Escherichia coli est un germe responsable des ISO en chirurgie des membres [17]. Et enfin les autres germes sont : Streptocoque, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae…

Liés aux patients 

La classification de l’América Society of Anesthologist 

Le risque d’ISO est conditionné par l’état du patient et divers facteurs. Il existe une corrélation entre la fréquence des ISO et le score de l’Américain Society of Anesthologiste (ASA) prenant en compte la gravité des pathologies sous-jacentes. Il existe cinq classes [Annexe 1] [18]. Plus le score ASA est élevé, plus le patient présente un risque élevé d’ISO.

Le tabagisme
Selon une synthèse d’une conférence d’experts sur le tabagisme péri-opératoire en 2005, le tabac fait apparaître chez les fumeurs trois fois plus de complications du site opératoire ; deux fois plus de passages en unité de réanimation ; un allongement de la durée de séjour et une multiplication par huit du risque des pseudarthroses en orthopédie. Ainsi l’arrêt du tabac six à huit semaines avant l’intervention et ce jusqu’à la fin de la cicatrisation fait disparaître le risque opératoire lié au tabac. Le tabac retarde la phase primaire de la cicatrisation par une diminution de l’oxygénation des tissus [19,20].

L’âge
Le taux d’ISO augmente aux âges externes de la vie : en dessous d’un an et audessus de 65 ans. En France, 8,6 % d’infections nosocomiales ont été rapportées chez les plus de 65 ans contre 4,9 % pour les moins de 65 ans [21].

Le diabète
Le diabète est l’un de facteur de risque de l’infection du site opératoire. Dans une étude réalisée sur 2000 patients ayant reçu une chirurgie cardiaque, 9,8% développaient une infection post-opératoire sur un terrain diabétique [22].Lorsque le diabète n’est pas équilibré, il peut entrainer une ischémie locale par micro angiopathie multipliant par quatre le risque infectieux [23].

La malnutrition
La malnutrition augmente d’une manière globale le risque infectieux. La malnutrition diminue la synthèse de l’immunoglobuline, des taux sériques des protéines et des compléments par l’atrophie du tissu lymphoïde et thymus et par l’affaiblissement de l’activité des cellules macrophages, des monocytes, des lymphocytes B et T [24].

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-RAPPELS
I-1- Définition de l’infection nosocomiale
I-2- Définition de l’infection précoce du site opératoire
I-2-1- Définition de l’infection superficielle du site opératoire
I-2-2- Définition de l’infection profonde du site opératoire
I-2-3- Définition de l’infection post-opératoire d’organe ou d’un espace
I-3- Physiopathologie de l’infection du site opératoire
I-3-1- Généralités
I-3-2- Mode de contamination
I-3-3- Germes fréquents en causes
I-4- Facteurs de risques
I-4-1- Liées aux patients
I-4-1-1- Classification d’ASA
I-4-1-2- Tabagisme
I-4-1-3- Age
I-4-1-4- Diabète
I-4-1-5- Malnutrition
I-4-1-6- Prise de corticoïde
I-4-1-7- Prise d’antiagrégant plaquettaire
I-4-1-8- Infection liée au virus HIV
I-4-2- Liées à l’intervention
I-4-2-1- Type d’intervention
I-4-2-2- Type de chirurgie
I-4-2-3- Durée de l’intervention
I-4-2-4- Site de l’intervention
I-4-2-5- Durée du garrot
I-4-3- Liées aux infrastructures
I-4-3-1- Séjour hospitalier
I-4-3-2- Les locaux chirurgicaux
I-4-3-3- Condition de la ventilation du bloc opératoire
I-4-3-4- Index de NNIS
I-5- Prise en charge de l’infection
I-5-1- Infection superficielle du site opératoire
I-5-2- Infection profonde du site opératoire
I-5-3- Suivi post-opératoire
I-6- Prévention
I-6-1- Prévention pré-opératoire
I-6-2- Prévention per-opératoire
I-6-3- Prévention post-opératoire
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
II- METHODES ET RESULTATS
II-1- METHODES
II-1-1- Cadre de l’étude
II-1-2- Déroulement de l’étude
II-1-3- Type de l’étude
II-1-4- Période de l’étude
II-1-5- Durée de l’étude
II-1-6- Population de l’étude
II-1-7- Variables étudiées
II-1-8- Collecte des données
II-1-9- Calculs et tests statistiques
II-1-10- Limite de l’étude
II-1-11- Considérations éthiques
II-2-RESULTATS
II-2-1- RESULTATS GLOBAUX
II-2-2- EN PRE-OPERATOIRE
II-2-2-1- Caractéristique de la population
II-2-2-2- Caractéristique des lésions
II-2-2-3- Préparation cutanée
II-2-3- EN PER-OPERATOIRE
II-2-3-1- Répartition des patients selon le score d’ASA et Altemeier
II-2-3-2- Selon l’intervention chirurgicale
II-2-3-3- Durée d’intervention
II-2-3-4- Durée du Garrot
II-2-3-5- Antibioprophylaxie
II-2-4- EN POST-OPERATOIRE
II-2-4-1- Séjour hospitalier
II-2-4-2- Localisation de la plaie infectée
II-2-4-3- Germes responsables des ISO
II-2-4-4- Sensibilité des germes aux antibiotiques
II-2-5- ETUDE ANALYTIQUE
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
III- DISCUSSION
III-1- Epidémiologie
III-2- Facteurs favorisants
III-2-1- Sur le plan d’antécédents du patient
III-2-2- Sur le plan d’intervention
III-2-3- Sur le plan diagnostique
III-2-4- Sur le plan de prévention
III-2-4-1- Préparation cutanée
III-2-4-2- Séjour hospitalier
III-2-4-3- Antibioprophylaxie
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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