Soutenance mémoire
Définition de l’incontinence urinaire
La définition la plus utilisée est celle de l’International Continence Society : « the complaint of any involuntary leakage of urine » [La plainte de toute fuite involontaire d’urine].
Conformément à cette définition moderne où l’incontinence est définie par les symptômes rapportés par le sujet, la prévalence de l’incontinence urinaire est le plus souvent évaluée à l’aide de questionnaires ou d’auto-questionnaires. Cependant, malgré des progrès récents pour uniformiser et traduire en plusieurs langues ces questionnaires (International Consultation on Incontinence Questionnaire, www.iciq.net), la plupart des études disponibles utilisent des questionnaires différents. Un des questionnaires les plus utilisés est celui de Sandvik développé pour l’enquête EPINCONT qui prend en compte la fréquence des fuites et leur quantité. La combinaison des 2 questions permet de construire un score bien corrélé à l’abondance des fuites objectivée par la pesée de la protection (pad-test). Les outils utilisés pour objectiver l’incontinence sont le pad-test, le stress-test et l’urodynamique. Le pad-test ou test de la couche consiste à faire porter par la femme une protection pendant un temps défini (20 minutes à 24 heures) avec parfois des exercices imposés (saut, escaliers, toux, etc.) et de peser ensuite la protection. Le stress-test consiste à observer visuellement les fuites lors de la toux ou de la manœuvre de Valsalva (poussée abdominale en inspiration et glotte fermée). Les résultats du stress-test dépendent du remplissage vésical, de la position du sujet (debout ou couché) et bien sur de l’intensité de l’effort fourni. L’urodynamique permet de reproduire certaines conditions provoquant les fuites, en particulier le remplissage vésical, et d’objectiver les fuites soit visuellement soit sous amplificateur de brillance (vidéo-urodynamique). Ces examens utiles à l’exploration des sujets symptomatiques ne sont pas ou peu employés dans les enquêtes épidémiologiques. L’incontinence urinaire est par convention divisée entre incontinence urinaire d’effort [stress incontinence] survenant lors des efforts physiques, la toux ou l’éternuement, incontinence urinaire par impériosité ou urgenturie [urge incontinence] pour les fuites immédiatement précédées ou accompagnées d’un besoin urgent d’uriner, et incontinence mixte [mixed incontinence] quand les deux types de circonstances sont rencontrées.
Prévalence et incidence de l’IU féminine
Prévalence en population générale
L’histoire naturelle de l’incontinence urinaire de la femme reste mal connue, peu de travaux portant sur un suivi longitudinal prolongé. Hampel et al ont analysé 48 enquêtes épidémiologiques publiées entre 1954 et 1995. En raison de l’hétérogénéité des enquêtes en termes de population, d’âge ou de définition de l’incontinence, la prévalence de l’IU était évaluée à 50% avant γ0 ans, variait entre 14 et 41% pour les femmes âgées de 30 à 60 ans et entre 5 et 44% après 60 ans (figure 1) ! Wolin retrouvait, par exemple, dans une enquête auprès de 4211 étudiantes célibataires et nullipares, une prévalence de 51% pour l’IUE (16% pour l’IUE quotidienne).
Hampel et al concluaient leur revue par “Even though urinary incontinence is a common condition and the object of intensive research, there is not much agreement among epidemiologists about prevalence, risk factors and natural history of this condition” [Même si l’incontinence urinaire est une pathologie fréquente qui fait l’objet d’une recherche importante, il n’existe pas de consensus entre épidémiologistes à propos de sa prévalence, de ses facteurs de risques ou de son histoire naturelle], « Little is known about incidence, development with age and spontaneous remission rates of UI, all of which constitute the natural history of the condition” [Peu de choses sont connues sur l’incidence, le développement avec l’âge et le taux de rémission spontanée de l’IU, c’est à dire sur l’histoire naturelle de la pathologie]. Il faut attendre l’enquête EPINCONT (Epidemiology of Incontinence in the County of NordTrøndelag) entreprise en Norvège entre 1995 et 1997 auprès de 34755 femmes âgées de plus de 20 ans (27936 réponses soit 80%), pour mieux comprendre la prévalence de l’incontinence urinaire de la femme en fonction de l’âge .
EPINCONT Study
Toutes les femmes de 20 ans ou plus du comté de Nord-Trøndelag (Norvège) étaient invitées à participer par courrier (47 γ1γ femmes). Il leur était demandé de se déplacer jusqu’à un dispensaire fixe ou mobile. Là un questionnaire portant sur l’IU leur était remis (34 755 femmes). Les femmes vivants en institution étaient exclues. 27 936 femmes ont répondu au questionnaire soit un taux de réponse de 80%, plus faible chez les femmes les plus jeunes et les plus âgées. Le questionnaire débutait avec une question d’entrée « avez-vous des fuites involontaires d’urine ? Oui, Non. » suivie de questions précisant la fréquence, l’abondance et la nature des fuites. La parité était connue pour toutes les femmes par questionnaire. Les modalités d’accouchement étaient connues chez une partie des femmes par le registre des naissances de Norvège.
Incidence
Les études sur l’incidence sont plus rares avec des chiffres d’incidence annuelle qui varient entre 0,5% et β0% selon l’âge, la définition de l’IU et la durée du suivi. L’incidence moyenne est estimée à 6% (de β% avant 45 ans à 8% après 80 ans). Møller et al ont suivi pendant un an par auto-questionnaire 2284 femmes âgées de 40 à 60 ans. L’incontinence urinaire était définie par des fuites hebdomadaires. L’incidence annuelle de l’IU était de 5,8% (4,0% pour l’IUE seule) et la rémission en un an de γ8% (41% pour l’IUE). Samuelsson et al ont suivi 382 femmes âgées de 20 à 59 ans pendant 5 ans. L’incidence annuelle de l’IU était de β,9% (0,5% en ne comptant que l’IU hebdomadaire). Le taux de rémission annuel était de 6%. Sherburn et al ont suivi 373 femmes non ménopausées (47-57 ans) pendant 7 ans.17 L’incidence annuelle de l’IU (définie par la difficulté à retenir les urines au cours des 2 dernières semaines) était de 5%. Waetjen et al ont suivi par auto questionnaire 2702 femmes âgées de 42 à 52 ans pendant 5 ans. L’incidence annuelle de l’IU (au moins mensuelle) était de 11%. Townsend et al ont suivi 64 650 infirmières âgées de 36 à 55 ans sur 2 ans. L’incidence annuelle de l’IU (au moins mensuelle) était de 6,8% .
L’incidence de l’IUE augmentait jusqu’à 50 ans tandis que l’incidence de l’incontinence par impériosité ne variait pas avec l’âge. Dans le groupe placebo de l’essai WHI qui incluait 4054 femmes âgées de 50 à 79 ans, l’incidence annuelle de l’IUE était de 8,6%, celle de l’IU par impériosité de 11,β% et celle de l’IU mixte de β,9% (βγ% tous types d’IU confondus). Les facteurs associés à l’apparition d’une IU sont la réalisation d’une hystérectomie dans l’intervalle, l’obésité, l’état de santé général, les antécédents de macrosomie fœtale et le traitement par œstrogènes.
Prévalence en cours de grossesse et post-partum
Depuis longtemps l’incontinence urinaire est associée à la grossesse et à l’accouchement vaginal, « Les déchiremens de cette partie ont principalement lieu chez les femmes ; les accouchements laborieux, ou la maladresse du chirurgien, en sont les causes les plus fréquentes » .
William Buchan rapportait déjà en 178γ que l’incontinence urinaire de la grossesse guérissait le plus souvent avec l’accouchement .
Francis a interrogé 400 femmes en cours de grossesse, la prévalence de l’IUE était de 53% pour les nullipares et de 85% chez les multipares. Elle disparaissait après l’accouchement dans 91% des cas. Parmi les 150 multipares souffrant d’IUE, aucune n’avaient souffert d’IUE pour la première fois en post-partum et toutes situaient le début de l’IUE soit avant la première grossesse soit au cours d’une des grossesses, une fois que l’incontinence était apparue au cours d’une grossesse, elle récidivait de façon de plus en plus sévère à chaque grossesse avec des périodes de rémissions entre les grossesses de moins en moins complètes. Pour Francis, la grossesse révèle un défaut intrinsèque du mécanisme sphinctérien : « Pregnancy rather than labour reveals an intrinsic defect in the sphincter mechanism ». Beck et Hsu dans une population de 1000 consultantes notent également que parmi les 313 femmes avec une IUE, la majorité (202, 65%) signale un début de l’incontinence au cours de la grossesse contre 44 (14%) en post-partum. Stanton et al observent pour les nullipares une prévalence de l’IUE similaire au début de la première grossesse et en postnatal (6%), avec un maximum en fin de grossesse (39%), tandis que pour les multipares la prévalence postnatale est proche de celle d’avant la conception .
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Table des matières
1 INTRODUCTION
2 DEFINITION DE L’INCONTINENCE URINAIRE
3 PREVALENCE ET INCIDENCE DE L’IU FEMININE
3.1 PREVALENCE EN POPULATION GENERALE
3.2 INCIDENCE
3.3 PREVALENCE EN COURS DE GROSSESSE ET POST-PARTUM
3.4 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES FRANÇAISES
4 CONSEQUENCES DE L’INCONTINENCE URINAIRE
4.1 IMPACT SUR LA QUALITE DE VIE
4.2 TRAITEMENT
4.3 COUTS
5 FACTEURS DE RISQUE POUR L’IU DE LA FEMME
5.1 AGE
5.2 PARITE, GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT
5.3 IU DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM
5.4 MODE D’ACCOUCHEMENT – CESARIENNE
5.5 MODE D’ACCOUCHEMENT – FORCEPS
5.6 AUTRES FACTEURS OBSTETRICAUX
5.6.1 Age au premier accouchement
5.6.2 Durée du travail
5.6.3 Poids et taille de l’enfant
5.6.4 Péridurale
5.6.5 Périnée complet
5.7 AUTRES FACTEURS GENERAUX
5.7.1 Obésité, diabète
5.7.2 Antécédents familiaux, génétiques ou tissulaires
5.7.3 Hystérectomie
5.7.4 Fonctions supérieures, dépression, antécédent d’énurésie
5.7.5 Ménopause, traitement hormonal de la ménopause
5.7.6 Tabac, bronchite chronique
5.7.7 Autres comorbidités, dorsalgies et autonomie
5.7.8 Sport, autres efforts
5.7.9 Niveau de diplôme, études
6 THEORIES PHYSIOPATHOLOGIQUES
6.1 RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
6.2 LA THEORIE DU TRAUMATISME PERINEAL OBSTETRICAL
6.2.1 Support urétral, IU & accouchement
6.2.2 Insuffisance sphinctérienne, IU & accouchement
6.2.3 Neuropathie périnéale, IU & accouchement
6.2.4 Plancher pelvien, IU & accouchement
6.3 LA THEORIE TISSULAIRE
6.3.1 Le vieillissement
6.3.2 Hormones, grossesse & ménopause
6.3.3 La théorie génétique-congénitale
7 PRATIQUES OBSTETRICALES PREVENTIVES
7.1 EPISIOTOMIE SYSTEMATIQUE OU DE ROUTINE
7.2 CESARIENNE PROGRAMMEE
7.3 REEDUCATION PERINEALE
8 RATIONNEL, OBJECTIF DE LA THESE
9 PREPARATION DES ENQUETES ET COLLECTE DES DONNEES
9.1 COHORTE RÉTROSPECTIVE BESANÇON-ROTHSCHILD
9.2 COHORTE GAZEL
10 RESULTATS
11 CONCLUSION
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