Soutenance mémoire
Définition de la médecine générale
Choix du type d’étude
L’objectif principal de cette étude était de déterminer les délais moyens estimés par les patients en Sarthe pour obtenir un rendez-vous avec leur médecin traitant pour un soin non programmé. Pour ce faire, une étude quantitative prospective multicentrique a été réalisée, en Sarthe, dans 3 cabinets de médecine générale, avec un questionnaire remis au patient. Les études quantitatives nécessitent le recrutement d’un plus grand nombre de sujets que dans les études qualitatives, afin que l’échantillon constitué soit le plus représentatif possible de la population étudiée, ici la population sarthoise. L’intérêt de ce type d’étude est de limiter les biais (15). Les objectifs secondaires étaient d’une part de déterminer les délais moyens rapportés par les patients pour obtenir un rendez-vous avec un médecin remplaçant du cabinet ou un interne de médecine générale pour un soin non programmé en Sarthe, de les comparer aux délais recueillis pour le médecin traitant et d’autre part d’évaluer la connaissance qu’avaient les patients de la PDSA, notamment concernant les maisons médicales de garde (MMG), ces dernières permettant une prise en charge des soins non programmés en dehors des heures d’ouverture des cabinets. Du fait de la démographie sarthoise, on suppose que le délai de rendez-vous avec un médecin remplaçant ou un interne de médecine générale sera plus court qu’avec le médecin traitant.
Population étudiée
Cette étude a été réalisée sur une durée d’une semaine du 04 au 08 juin 2018. Elle s’est déroulée dans le département de la Sarthe, au sein de 3 cabinets médicaux libéraux ayant des modes et milieux d’exercice différents (rural, semi-rural, urbain, cabinet de groupe, MSP…) afin d’être le plus représentatif possible de la médecine générale sarthoise. Nous avons choisi un cabinet rural (Brûlon, 1595 habitants), un cabinet semi-rural (La Chapelle-Saint-Aubin, 2362 habitants) et un cabinet urbain (Le Mans, 143 813 habitants). Les notions de « rural » et « urbain » ont été choisies pour plus de clarté et pour faciliter l’interprétation des résultats. Elles ont été inspirées par les définitions de l’INSEE (16). Les critères de choix des 3 cabinets étaient l’exercice de médecins remplaçants, l’accueil d’internes de médecine générale et un secrétariat physique. Les critères d’inclusion étaient les patients âgés de 18 ans ou plus, en capacité de lire et écrire, étant suivis et consultants dans les 3 cabinets de médecine générale sarthois retenus. Les critères d’exclusion étaient les patients n’ayant pas donnés leur accord pour répondre au questionnaire, les patients sous protection juridique, les patients mineurs et les patients hors cabinet (consultation de dépannage).
Description du questionnaire
Le questionnaire a été élaboré à partir de la bibliographie, rédigé à partir du logiciel Microsoft Word 2016 et imprimé pour les patients en format papier. Les questionnaires ont été remis aux enquêtés par le secrétariat du cabinet, avec une lettre d’information afin de leur expliquer l’objet de la thèse et les modalités du questionnaire (Annexe G). Ils ont été ensuite complétés en salle d’attente et remis en sortant au secrétariat, sauf à Brûlon où, pour des raisons pratiques, ils ont été déposés directement en salle d’attente. Le questionnaire avait été testé au préalable par 3 personnes qui n’avaient pas de compétences médicales. La réalisation du questionnaire prenait 4 à 8 minutes et aucune des 3 personnes n’avait rencontré de difficultés particulières pour le remplir. Il se composait de 26 items, définis à partir des données recueillis dans la littérature et des pré supposés du chercheur. La plupart des questions étaient à choix simple et le questionnaire comportait 3 parties (Annexe H). La 1ère était intitulée « Informations générales » et explorait les caractéristiques socio-démographiques des patients interrogés telles que l’âge, le sexe, le cabinet médical consulté, le sexe du médecin traitant, la prise d’un traitement au long cours, la fréquence moyenne de consultation annuelle avec le médecin traitant, et éventuellement l’existence d’un statut particulier pour le patient (ALD, CMU, AME, ACS). La 2nd partie, la principale, permettait l’étude des délais d’obtention de consultations pour un soin non programmé en médecine générale, y compris pour une visite à domicile. On réalisait une évaluation des motifs principaux amenant à consulter, du délai souhaité et obtenu avec le médecin traitant puis avec un médecin remplaçant ou un interne de médecine générale, et de la satisfaction du patient. Enfin la 3ème partie était consacrée à la continuité des soins ambulatoires et aux connaissances des patients des modalités de consultation en dehors du cabinet du médecin traitant.
Analyse des données et éthique
Sur le plan des considérations éthiques, les données saisies étaient anonymes. La lettre d’accompagnement du questionnaire précisait de façon explicite que la remise du questionnaire au secrétariat impliquait l’accord des patients. La saisie des données a été effectuée avec l’aide du logiciel Microsoft Excel 2016. Les tableaux comparatifs et les graphiques ont également été réalisés sous Excel. L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel Shiny Stat GMRC, avec l’aide Groupe de Méthodes en Recherche Clinique de Strasbourg. Un seuil de p <0.05 a été retenu comme significatif. Les données analysées étaient principalement des pourcentages. Les variables qualitatives ont été comparées principalement à l’aide du test du Khi2 et pour certaines le test exact de Fisher. Les quelques variables quantitatives ont été analysées avec le test de Kruskal Wallis. Chacun des médecins traitants des 3 cabinets a été préalablement informé de l’étude et de ses modalités, par un mail qui comprenait en pièce jointe la lettre d’information et le questionnaire. Aucun n’a exprimé de refus concernant la réalisation de l’étude. L’étude a reçu l’accord du Comité d’Ethique du Centre Hospitalier du Mans.
Biais et limites de l’étude Il s’agit à notre connaissance de la seule étude permettant l’étude des délais de rendez-vous pour les consultations d’urgence et la connaissance de la permanence des soins ambulatoires par les patients dans le département de la Sarthe. Nous avons obtenu un nombre intéressant de réponses, avec 486 questionnaires exploitables recueillis en une semaine sur les 3 cabinets, ce qui permet à l’étude d’avoir une puissance satisfaisante. Ce résultat confirme que les patients se sont sentis concernés par cette question. Les populations étudiées sur les 3 cabinets étaient comparables en termes d’âge, de sexe, de statut médical mais on pouvait noter des variations dans le nombre de questionnaires recueillis, notamment entre le cabinet rural de Brûlon et celui du Mans. Cette différence peut être expliquée en partie du fait de la configuration spatiale du cabinet de Brûlon.
En effet, lorsque le patient entre dans le cabinet, il rejoint directement la salle d’attente sans passer par le secrétariat. Les questionnaires avaient donc été déposés dans les différentes salles d’attente et remis au secrétariat en sortant, alors que dans les 2 autres cabinets, ils avaient été remis directement au patient par le secrétariat. Concernant la question de la représentativité de l’échantillon sélectionné pour cette étude par rapport à la population sarthoise, il semble exister quelques divergences. En effet, la population étudiée était en majorité féminine, 65% dans notre étude alors que selon l’INSEE, la population sarthoise est constituée de 51.4% de femmes (17). On peut s’apercevoir dans notre étude que la majorité des médecins traitants était de sexe féminin ce qui est représentatif de la féminisation de la profession puisque selon le CNOM, 47% des médecins en activité régulière sont des femmes en 2017, contre 38% en 2007 (1).
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. URGENCES EN MEDECINE GENERALE LIBERALE
A) Définition
B) Quelques chiffres
C) Liste des principaux soins non programmés
III. MATÉRIEL ET MÉTHODES
A) Choix du type d’étude
B) Population étudiée
C) Description du questionnaire
D) Analyse des données et éthique
IV. RÉSULTATS
A) Caractéristiques de la population étudiée
1) Nombre de questionnaires
2) Âge des patients
3) Sexe des patients
4) Lieu de consultation
5) Sexe du médecin traitant
6) Traitement du patient
7) Statut du patient
8) Fréquence des consultations
B) Motifs de consultation urgents
1) Motifs pour une consultation le jour même
2) Motifs pour une consultations à 2-3 jours
C) A propos du secrétariat
D) Etude des délais avec le médecin traitant
1) Pour une consultation d’urgence au cabinet
2) Pour une visite à domicile
E) Etude des délais avec un médecin remplaçant ou un interne
1) Données générales
2) Pour une consultation d’urgence au cabinet
3) Pour une visite à domicile
F) Souhaits des patients
G) Conduite adoptée lorsque le patient ne pouvait pas être vu dans la journée
H) Connaissance des patients sur la permanence des soins ambulatoires
1) Le Week-end
2) Conduite adoptée lorsque le cabinet médical était fermé
3) Le système des gardes et la maison médicale
V. DISCUSSION
A) Biais et limites de l’étude
B) Discussion à propos des principaux résultats
VI. CONCLUSION
VII. BIBLIOGRAPHIE
VIII. LISTE DES FIGURES
IX. LISTE DES TABLEAUX
X. LISTE DES ANNEXES
A) Place du médecin généraliste dans le système de soins
1) Définition de la médecine générale
2) Missions du médecin généraliste
3) Définition et organisation des soins premiers
4) Définition d’un système de soins
5) Modèles d’organisation des systèmes de soins
B) Le Carré de White
C) La permanence des soins ambulatoires
1) Définition
2) Fonctionnement
3) Organisation et financement
C) Les territoires de la PDSA en Sarthe
D) Le numéro 116-117
E) La Classification Internationale en Soins Premiers 2 (CISP-2)
F) La lettre d’information au patient
G) Le questionnaire
XI. SERMENT D’HIPPOCRATE
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