Soutenance mémoire
Segment inférieur :
« Ce n’est pas une entité anatomique définie » car de forme et de taille très variées. Il se constitue à partir du sixième mois de la grossesse chez la primipare beaucoup plus tard chez la multipare [24]. Le segment inférieur correspond à la partie amincie de l’utérus gravide à terme, compris entre le corps et le col utérin. La paroi antérieure qualifiée de « face chirurgicale par Kamina » mesure 10cm au moins. Sa limite supérieure est délimitant et correspond à la limite inférieure de l’accolement du péritoine sur l’utérus. La paroi antérieure est plus mince que la paroi postérieure. Le segment inférieur est très riche en éléments conjonctifs ce qui favorise la cicatrisation [21]. A ce niveau, la muqueuse est moins épaisse, le plexus veineux situé entre les deux couches profondes a une direction transversale. Le segment inférieur est recouvert étroitement par le fascia pré-segmentaire émanation du fascia précervical : C’est l’élément essentiel de la solidité de la cicatrice d’hystérotomie. Les artères du segment inférieur sont essentiellement les branches des artères cervico-vaginales, elles sont peu nombreuses, sinueuses de direction transversale [21]. Les points de sutures simples doivent être préférés aux points en « X » plus ischémiants, ceux-ci doivent être réservés aux endroits où l’hémostase est insuffisante.
DECOLLEMENT DU PERITOINE VESICO-UTERIN ET HYSTEROTOMIE
Le péritoine pariétal est ouvert le plus haut possible pour éviter les lésions vésicales, toujours possibles sur Pfannenstiel itératif ou en cours de travail. Deux champs peuvent être alors placés dans les gouttières pariéto-coliques, ils permettent d’absorber le liquide amniotique et le sang, protégeant ainsi la grande cavité abdominale. On procède par la suite à une incision du péritoine viscéral qui recouvre la face antérieure du segment inférieur. A ce niveau, le clivage péritonéo-utérin est facile, il permet d’abaisser la vessie, ce qui évite sa blessure au cours de l’incision utérine ou de l’extraction foetale. L’hystérotomie segmentaire transversale est la plus fréquemment pratiquée [43, 123, 127, 144]. L’incision utérine est menée environ 2cm sous la ligne d’attache du péritoine vésical après décollement vésico-utérin et refoulement de la vessie vers le bas. Le tracé de l’incision est d’autant plus arciforme que l’expansion transversale du segment inférieur est moindre ou que les bords latéraux de l’utérus présentent une richesse vasculaire importante. Un premier tracé de toute l’incision (au niveau du segment inférieur) est réalisé de gauche à droite, légèrement arciforme à concavité supérieure. On pratique une petite boutonnière médiane au bistouri. Cette pré-incision sera prudemment approfondie en son centre jusqu’aux membranes, lesquelles feront protusion à travers la brèche utérine : c’est la césarienne extraamniotique. L’extension de l’incision se fera soit aux ciseaux protégés dans leur parcours par l’index et médius introduits entre le foetus et le muscle utérin soit à l’aide de l’index de chaque main.
Fréquence : La gratuité de la césarienne (depuis le 23 juin 2005 en République du Mali) a amélioré l’accessibilité financière forte est de reconnaître que l’accessibilité géographique à la césarienne reste préoccupant. Les différents travaux faits déjà ont abordées la césarienne dans sa globalité. Peu de travaux ont été représentent géographique à la césarienne ont été consacrées à la césarienne prophylactique. C’est ainsi que l’enquête réalisée de décembre 2000 à 2007 dans 7 districts sanitaires (Bamako, Nouakchott, Ouagadougou, Abidjan ; Kaolack ; Saint Louis) a rapporté des taux inférieurs aux normes fixé par l’OMS (5 à 15 %) pour la prise en charge optimale des urgences obstétricales. Le même constat s’est révélé dans certains pays pauvres comme le Mali, la Bolivie, le Guatemala, la Haïti où les taux nationaux sont respectivement 0,8 %, 4,9 %, 4,9 %, 1,6 %. [214, 212, 162, 138] Au cours de notre étude, nous avons enregistré un taux globale de césarienne de 20,78% ; dont 9,67% de césarienne prophylactique. Ce taux globale de césarienne élève dans notre série, s’explique par le statut référentiel de notre service, recevant des patients venant divers horizons. De Nombreuses fréquences ont été rapportées dans la littérature et partout au monde comme l’atteste le tableau n°XLIII : Tableau N°XLIII : fréquence des césariennes selon la littérature. *Taux nationaux **Taux du district sanitaire ***Taux hospitalisation Au regard de notre taux globale de césarienne élevé, celui de la césarienne prophylactique de 2,01% nous parait relativement faible. De nombreuses parturientes césarisées en urgence devraient bénéficier de la césarienne prophylactique, si le suivi prénatal était correctement assuré. Des efforts doivent être consentis dans ce sens par biais de la consultation prénatale recentrée afin de promouvoir la qualité des soins obstétricaux et néonataux d’urgence.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. GENERALITES
III. METHODOLOGIE
IV. RESULTATS
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI. CONCLUSION ET
RECOMMANDATIONS
VII. REFERENCES
ANNEXES
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