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Caractéristiques des papillomavirus :
Les papillomavirus sont des petits virus nus et résistants de 50 à 55 nm de diamètre dont la capside est composée de 72 capsomères formant une structure icosaédrique. Leur génome viral est constitué d’un ADN double brin circulaire dont un seul brin codant d’environ 8000 paires de bases. Il est décrit plusieurs régions génomiques :
– Une région précoce dite E (Early) codant pour des protéines non structurales impliquées dans la réplication de l’ADN viral (E1 et E2), la régulation de l’expression des gènes viraux (E2), la formation des virions (E4), et pour les HPV à haut risque seulement, dans des phénomènes de carcinogénèse (E5, E6, E7).
– Et une région tardive dite L (Late) codant pour les protéines structurales L1 et L2 qui composent la capside. Lors d’un rapport contaminant, les HPV vont infecter les cellules souches de l’épithélium malpighien. Les virus atteignent leurs cellules cibles soit de manière directe, au niveau de la zone de jonction entre l’épithélium malpighien de l’exocol et l’épithélium glandulaire de l’endocol, zone de fragilité composée d’une seule et unique couche de cellules basales, ou bien de manière indirecte, par l’intermédiaire de microlésions présentes au niveau de l’exocol. Les cellules souches de l’exocol possèdent des récepteurs reconnaissant certaines protéines de la capside virale facilitant la phase de pénétration cellulaire. Le cycle viral dépend étroitement du cycle cellulaire. Le génome du virus est répliqué sous une forme épisomale dans les couches basales de l’épithélium. Au fur et à mesure que les cellules épithéliales se différencient et par le biais d’expression de facteurs cellulaires impliqués dans la différenciation épithéliale, le cycle viral se poursuit et conduit à l’expression des gènes viraux L1 et L2 participant à l’élaboration de la capside, enveloppe protéique qui entoure le matériel génétique du virus. Les virus matures sont ainsi libérés à la surface et peuvent se propager au sein du même épithélium, ou alors, ils sont transmis par contact à un autre partenaire lors de rapports sexuels.
Types d’HPV et lésions provoquées :
Plus de 120 génotypes de papillomavirus humains ont été identifiés au cours des 20 dernières années. Les génotypes sont classés en fonction de leur tropisme (peau, muqueuses) et de leur potentiel oncogène. Deux grandes classes de papillomavirus humains sont répertoriées :
-Les HPV préférentiellement associés aux lésions cutanées. Les HPVde types 1 et 4 par exemple sont fréquemment retrouvés dans les verrues, alors que les HPV de types 5 et 8 sont incriminés dans l’épidermodysplasie verruciforme.
-Les HPV infectant les muqueuses anogénitales (col utérin, vulve, vagin, pénis et anus), oropharyngées et œsophagiennes. Parmi la quarantaine de virus ayant ce tropisme, certains sont dits à bas risque ou à faible potentiel oncogène : c’est le cas des HPV 6 et 11 communément retrouvés dans les condylomes génitaux, alors que d’autres sont dits à haut risque : c’est le cas des HPV 16 et 18 impliqués dans la carcinogenèse du col utérin. Dans ce dernier groupe, sont aussi inclus des HPV dits à risque intermédiaire, il s’agit des HPV 31, 33, 35, En Europe, près de 70 % des cancers du col utérin sont associés aux HPV 16. En Asie du Sud-est, les HPV 18 sont présents avec une fréquence élevée, de l’ordre de 32 %. En Amérique Centrale et du Sud, les HPV 39 et 59 sont retrouvés dans près de 5 % des cancers du col, alors qu’ils ne sont pratiquement jamais retrouvés dans le reste de la population mondiale et les HPV 31 et 33 représentent plus de 10 % des types impliqués dans la carcinogenèse. En Amérique du Nord et en Afrique, les HPV 45 sont détectés en moyenne dans 13 % des lésions malignes. Les HPV à bas risque oncogénique, dont les représentants les plus courants sont HPV 6 et 11 sont rarement retrouvés dans les cancers du col utérin, ou alors associés aux HPV oncogènes [86]. Ainsi l’on remarque que la répartition et l’incrimination des différents types de HPV,dans le cancer du col utérin, diffèrent selon les régions du monde.
Facteurs influençant la contamination par HPV :
Le risque de transmission de l’infection augmente chez les femmes jeunes (<25 ans),avec la précocité des premiers rapports sexuels, le nombre de partenaires, l’existence d’IST concomitantes, l’existence d’un tabagisme ou l’utilisation de contraceptifs hormonaux [12, 10, 17] :
• L’âge : Il existe un pic de fréquence des HPV oncogènes entre 20 et 25 ans, âge de la grande vulnérabilité de la zone de jonction exo-endocol par où pénètrent les HPV [12, 86, 17].
• Précocité du premier rapport sexuel: Les femmes ayant eu leur premier rapport sexuel avant l’âge de 16 ans présentent un risque de développer un cancer du col utérin deux fois plus élevé que celles dont le premier rapport a eu lieu après 20 ans.Cette relation entre la précocité du premier rapport sexuel et le risque de cancer du col pourrait refléter la plus grande sensibilité du col utérin à l’action de différents carcinogènes pendant l’adolescence [87]. Selon certains auteurs, chez les femmes jeunes, l’infection à HPV serait plus « un marqueur de l’activité sexuelle qu’un stigmate de lésion cervicale » [86, 12].
• Nombre de partenaires: Selon les études, le nombre de partenaires annuel aboutissant à une majoration du risque infectieux est de 3-4 [12]. Le risque de développer un cancer du col est environ trois fois supérieur chez les femmes ayant dix partenaires différents, comparées à celles ayant un seul partenaire [86].
• Autre IST : La fréquence de ces infections est plus élevée dans la population dont les partenaires présentent des antécédents de lésions génitales ou d’IST (notamment HSV 2, chlamydia trachomatis, VIH) [86]. La prévalence chez les femmes VIH est très élevé, aux alentours de 50% (mais d’autres facteurs semblent influencer ces chiffres : faible nombre de CD4, jeune âge, pays en voie de développement, peu d’utilisation du préservatif) [86, 12].
• Tabagisme : L’étude de Boulanger et al. [12] montre l’existence d’une augmentation très nette du portage de HPV chez les fumeuses lequel est étroitement corrélé à l’importance du tabagisme.
• Contraception hormonale : Les résultats des études sont divergents quant à son influence sur les infections à HPV, un grand nombre d’études ne retrouvent pas ce lien [12].
Epidémiologie du cancer du col de l’utérus :
Le cancer du col utérin est le second cancer féminin en termes d’incidence et de mortalité dans le monde, plus de 500 000 nouveaux cas par an dans le monde (chiffres 2005) dont les trois quarts dans les pays en voie de développement, avec plus de 80% des cas diagnostiqués à un stade inopérable et 250 000 décès. C’est le cancer le plus rependu parmi la population féminine dans les pays en développement où il représente la 1ère cause de la mortalité chez les femmes d’une cinquantaine d’années et la 2ème cause après la mortalité maternelle chez la jeune et la multipare [11, 14] . Au Mali, il occupe 1er rang des cancers féminins avec une incidence de 35,9 pour cent mille femmes [94]. Il est au huitième rang des cancers féminin en France en termes d’incidence avec 3 200 nouveaux cas par an et au cinquième rang en terme de mortalité avec 1 600 décès annuels [86, 31]. Ce cancer est le second chez la femme jeune (15-44 ans) en termes de mortalité.La répartition par âge de l’incidence des cancers invasifs du col utérin indique une fréquence croissante à partir de 20 ans, jusqu’à 40-44 ans, suivie d’une diminution jusqu’à 50 ans, puis d’une stabilisation jusqu’aux âges les plus élevés. L’âge médian au moment du diagnostic est de 51 ans.
Le test HPV :
Considérant que les papillomavirus sont un agent nécessaire au développement des lésions cancéreuses et précancéreuses du col utérin et qu’il n’y a pratiquement pas de lésion significative ou à risque sans HPV, on a donc pu proposer de rechercher l’ADN de ces virus par un test biologique [16]. L’apport du test HPV dans le dépistage primaire ouvre une perspective prometteuse de protection optimum [72]. Les techniques de biologie moléculaire pour la détection des HPV sont les techniques les plus utilisées. Elles reposent essentiellement sur des techniques d’hybridation ou d’amplification à l’aide de sondes et/ou amorces spécifiques qui permettent de confirmer la présence de l’ADN viral dans le matériel prélevé. En pratique courante cette détection moléculaire se fait selon [66]:
– La méthode Southern Blot,
– L’hybridation en milieu liquide (Test Hybrid Capture II®)
– L’hybridation in situ (Inform-HPV®)
– La PCR = Polymerase Chain Reaction (Amplicor HPV Test®) Actuellement le laboratoire privé Aldi utilise le test « Abbott Real Time HPV-HR »; c’est une technique de PCR qualitative in vitro qui utilise la technique d’amplification et de détection des cibles homogènes de l’ADN d’HPV-HR dans les cellules cervicales collectées en milieu liquide. La technique Abbott Real Time d’HPV-HR est conçue pour détecter les génotypes des 14 HPV-HR : 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 66 68 et partiellement génotype HPV16/18 des génotypes des 12 autres HPV-HR. Elle coûte 27.000FCA.
-Southern blot: Cette technique a longtemps été la technique de référence pour l’identification de nouveaux génotypes. Elle consiste à la fragmentation de l’ADN extrait par des enzymes de restrictions puis à la séparation des fragmentations obtenues, en fonction de leur taille, par électrophorèse. Les fragments sont ensuite dénaturés puis transférés et fixés sur une membrane de nitrocellulose. Le fragment, d’intérêt spécifique de l’HPV recherché, est révélé grâce à une sonde marquée. Les hybrides sont alors révélés par autoradiographie ou réaction colorimétrique. Cette technique est sensible car capable de détecter jusqu’à 1 copie pour 10 cellules, mais elle reste lourde et nécessite des quantités importantes d’ADN, elle n’est pas utilisable en routine.
-Hybridation in Situ (HIS) : Cette technique est réalisée sur des prélèvements cellulaires ou des tissus congelés ou fixés et inclus en paraffine. Cette technique permet à la fois de détecter les génomes d’ HPV mais aussi de renseigner sur l’état physique du génome selon la morphologie du marquage. De plus elle permet la localisation des HPV par rapport à la lésion. Toutefois, l’HIS a une sensibilité relativement faible (20 à 50 copies par cellule) et c’est une technique longue et délicate. C’est pourquoi elle a été progressivement remplacée, dans les années 90, par des techniques plus sensibles, plus rapide et automatisables, telles l’hybridation en phase liquide ou la PCR (Polymerase Chain Reaction).
-Hybridation en phase liquide: Cette méthode repose sur l’utilisation des sondes d’ARN permettant la détection simultanée de plusieurs types d’HPV. Après dénaturation de l’échantillon cellulaire,l’ADN est hybridé avec un cocktail de sondes à ARN. Les hybrides sont ensuitecapturés par des anticorps anti-hybrides adsorbés sur une microplaque. Après ajout d’un second anticorps anti-hybride couplé à une enzyme, la révélation est réalisée par addition d’un substrat chimio-luminescent et l’intensité du signal est mesurée par un luminomètre. C’est sur ce principe que repose la trousse commerciale Hybride capture 2 ou HC2 (Digene, Gaithersburg, Etats-Unis). Cette trousse permet la détection simultanée de 13 types d’HPV à haut risque (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) ou de 5 types d’HPV à bas risque (6 11, 42, 43, 44). Cette trousse ne permet d’identifier spécifiquement le ou les types d’HPV présents dans l’échantillon.
– PCR : (Polymerase Chain Reaction) La détection des HPV par Polymérase Chain Réaction (PCR) présente l’avantage de nécessiter une faible quantité d’ADN de départ, d’être sensible, spécifique, rapide et en partie automatisable. Elle requiert néanmoins des locaux adaptés ainsi que des techniciens formés à la biologie moléculaire. Plusieurs types d’amorces permettant la détection des HPV ont été développés : des amorces spécifiques de types d’HPV et des amorces consensus. Des amorces spécifiques de types d’HPV, permettant la détection d’un seul type, ont été tout d’abord utilisées [93]. Par la suite, des PCR multiplexes, c’est-à-dire plusieurs couples amorces spécifiques de différents types d’HPV, ont été développées [96]. Ces PCR, qu’elles soient multiplexées ou non, permettent seulement la détection des HPV ciblés. C’est pour cette raison que les PCR utilisant les amorces consensus ont été développées. Ces PCR ciblent des régions très conservées du génome d’HPV (notamment la région L1). Ainsi ces PCR permettent l’amplification d’un large spectre de génotypes, des séquences connues ou inconnues, [95]. Les couples d’amorces consensus les plus utilisés depuis une dizaine d’année sont les amorces MY09/MY11, GP5/GP6 et SPF.
– amorce MY09/MY11 : ce sont des amorces dégénérées (un nucléotide est incorporé de façon aléatoire à certaines positions lors de la synthèse) qui génèrent un amplicon de 450 paires de bases [84]. Elles ont été améliorées par Gravitt collaborateurs en 2001[48] afin d’améliorer la reproductibilité et la sensibilité de la réaction. Les amorces ainsi améliorées sont appelées PGMY09/11.
– amorce GP5/GP6 : ces amorces génèrent un amplicon de 150 paires de base [95, 102, 103]. De par la petite taille des amplicons générés, ces amorces permettent d’amplifier l’ADN d’HPV même lorsque celui-ci est endommagé. Elles sont été améliorées par ajout de séquences très conservées en 3’ des deux amorces afin d’augmenter la sensibilité analytique de 10 à 100 fois [32]. Les amorces ainsi améliorées sont appelées GP5+/GP6+.
– amorces SPF : ces amorces développées par Kleter et al en 1999 génèrent un amplicon de 65pdb. Elles permettent la détection d’un large spectre d’HPV avec une forte sensibilité.
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Table des matières
I- Introduction
II- Objectifs
1- objectif général
2- objectifs spécifiques
III- Généralités
A- De l’infection à HPV au cancer du col de l’utérus
1-Epidémiologie de l’infection à HPV
a) Caractéristiques des papillomavirus
b) Prévalence
c) Mode de contamination
d) Types de HPV et lésions provoquées
e) Facteurs influençant la contamination par HPV
2- Histoire naturelle de l’infection à HPV
a) élimination spontanée
b) évolution possible vers un cancer
3- Epidémiologie du cancer du col de l’utérus
B-Dépistage et diagnostic des lésions gynécologiques dues à HPV
1-Méthodes de dépistage et de diagnostic
a) Le test HPV
b) Interprétation du test HPV.
2- Apport de la détection des HPV-HR dans le dépistage du cancer du col
a) Dépistage primaire
b) Dépistage secondaire
c) Suivi post traitement
IV- Patientes et méthodes
V- Résultats
VI- Discussion
VII- Conclusion et recommandations
VIII- Annexes
IX- Références
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