Soutenance mémoire
Cystoscopie et résection initiale de la tumeur vésicale
Vascularisation veineuse :(Figure 3)
Les veines de la face antérieure de la vessie sont au nombre de deux, elles descendent verticalement vers le col vésical, ménageant entre elles une zone avasculaire ou la vessie peut être incisée verticalement. Elles se glissent entre les deux ligaments pubo-vésicaux pour rejoindre le plexus veineux pré-prostatique de SANTORINI. Les veines latéro-vésicales, qui constituent les voies de drainage principales de la vessie, sont contenus dans les ailerons vésico-prostatiques. Elles se drainent dans deux courants principaux : un courant supérieur (supra-levatorien) qui vient en avant du plexus prèprostatique sous les ligaments pubo-vésicaux, et un courant inférieure (infra-levatorien) qui contourne le bord inférieur du muscle releveur de l’anus pour passer sous celui-ci et former une des origines de la veine honteuse interne. En arrière, ces courants veineux latéraux (supra et infra-levatorien) convergent pour former la veine hypogastrique : le courant supra-levatorien rejoindra le tronc antérieur de la veine hypogastrique, le courant infra-levatorien (veine honteuse interne) se jettera dans le tronc postérieur (ischio-honteux) de la veine hypogastrique.
Le plexus pré-prostatique de SANTORINI clé du drainage veineux de la région cervicoprostatique, est le principal obstacle vasculaire de la cysto-prostatectomie radicale. Ce plexus a schématiquement la forme d’un losange, il réalise un réseau veineux recevant en avant sous le pubis la veine dorsale profonde de la verge, en arrière et en haut les veines antérieures de la vessie, en arrière et en bas les veines antérieures de la prostate. Il émet latéralement au dessus du plan des releveurs de l’anus les veines latéro-vésico-prostatiques accolées par l’aponévrose pelvienne sur la face latérale de la prostate, et au-dessous du plan des releveurs de l’anus les veines honteuses internes. Le seul plan de clivage avasculaire se situe en arrière de cette structure sur la face antérieure de l’urètre membraneux (9).
DISCUSSION
Les tumeurs de vessie représentent une pathologie fréquente et atteignent classiquement le sujet âgé entre 50 et 70 ans (17). L’augmentation de l’exposition à des substances cancérogènes et la diminution de la capacité de réparer le matériel génétique ont été proposés comme causes de cette fréquence (18). Ces tumeurs peuvent néanmoins concerner le sujet jeune (19,20,21,22). Les caractéristiques et le profil évolutif de ces tumeurs sont encore mal connus et les avis partagés: pour certains, ces lésions sont de bon pronostic (tumeur superficielle bien différenciée peu récidivante) (20,23,24,25); pour d’autres, l’évolution reste similaire aux sujets plus âgés (19,26). Pour permettre aux cliniciens de prendre la meilleure décision pour la sélection des patients qui auraient besoin d’un traitement adjuvant optimal, et pour planifier un calendrier de suivi, la connaissance des facteurs pronostiques est importante. Les facteurs prédictifs décrits pour la survie comprennent la taille de la tumeur, les marges chirurgicales, la classification TNM, le nombre de ganglions envahis, et la présence d’emboles vasculaires (27,28,29,30,31,32). Mais parmi tous ces facteurs, les plus importants sont le stade pathologique local et l’envahissement ganglionnaire. Mais la question qui se pose est ce que les mêmes facteurs pronostiques sont retrouvés quelque soit l’âge du patient, ou en fonction de l’âge des patients certains facteurs seront plus importants que d’autres pour la survie des patients. Bien que des données ont suggéré que l’âge peut être indépendamment associé à des résultats pathologiques avancés et à un faible taux de survie globale (33,34), la valeur pronostique de l’âge reste un sujet controversé.
Dans les séries de la littérature, la valeur limite d’âge n’est pas totalement établie. Des auteurs tels que Gamé ou Farnham ont considéré que les patients âgés étaient ceux de plus de 75 ans (35,36,37), tandis que d’autres tels que Figueroa, Wood ou Peyromaure les ont considéré comme ceux âgés de plus de 70 ans (38,39,40). A l’instar des études plus récentes publiées en 2007 et 2008 (41,42,43), nous utilisons 60 ans comme valeur limite d’âge. Dans notre contexte, nous avons examiné l’association de l’âge du patient aux résultats pathologiques et à la survie globale et sans récidive, chez 115 patients hospitalisés dans notre service, atteints de tumeurs infiltrant le muscle vésical. Les résultats de notre étude ont montré que l’âge ≥ 60 ans était un facteur de mauvais pronostic, avec une survie globale faible par rapport aux personnes âgées de moins de 60 ans. Mais quels sont les facteurs qui associés à un âge > 60 ans font que ces patients ont un mauvais pronostic (stade avancé, envahissement ganglionnaire…).
A l’issu de notre travail, nous avons conclus que l’âge avancé était significativement associé à l’hydronéphrose (p=0,001), stade et grade pathologiques avancés (p=0,034 et p=0,026), l’envahissement ganglionnaire (p=0,011) et à la présence d’emboles vasculaires (p=0,008). Dans la série de Neilsen et al. (41) qui comportait 888 patients, on a montré que l’âge avancé (> 60ans) était indépendamment associé à un stade pathologique avancé de la tumeur, les mêmes résultats ont été constatés par Serra et al. (43) qui dans une série de 402 patients ont montré que les patients âgés de plus de 75ans présentent de façon plus importante des stades pathologiques avancés de tumeur de la vessie par rapport aux plus jeunes (p=0,0096).
Il en est de même pour Resorlu et al. (42) et Clark et al. (44) qui ont révélé qu’un âge avancé (> 70ans) est associé à un stade pathologique avancé. En revanche, la plupart des études ont rapporté que l’âge avancé n’a pas d’influence ni sur la présence d’emboles vasculaires (41), ni sur le statut ganglionnaire (41,42,43,45). Cette constatation, difficile à expliquer a priori, pourrait s’expliquer par la tendance à effectuer des curages moins étendus chez les patients plus âgés, afin de raccourcir le temps opératoire et de réduire la morbidité postopératoire (43). En ce qui concerne la survie, la plupart des études antérieures analysant les résultats des patients atteints de cancer de la vessie ont utilisé la survie globale (46,48,49,31) plutôt que la survie spécifique comme critère d’évaluation (47), ce qui semble raisonnable si la mortalité observée chez ces patients peut être largement attribuée à leur cancer de la vessie plutôt que d’autres affections sous-jacentes.
Une augmentation de la mortalité a été observée chez les sujets âgés, ce qui a été attribuée à des facteurs tels que la présence des variantes tumorales plus agressives, le stade tumoral plus avancé au moment du diagnostic, des raisons biomoléculaires, tels que le déficit du système immunitaire et la sélection des traitements moins agressifs chez ces patients (50). La survie globale à 5 ans après cystectomie chez les patients de plus de 75ans varie entre 37% et 68%, et la survie spécifique varie entre 62 et 84% (40,51). L’influence de l’âge sur la survie n’est pas élucidée, dans plusieurs études la survie globale et sans récidive après la cystectomie est faible chez les personnes âgées par rapport à leurs homologues plus jeunes (34,52), alors que d’autres études n’ont montré aucune association entre le jeune âge et un meilleur taux de survie (53-54).
Dans notre série, l’évaluation de la survie globale à 3 ans a montré une différence significative entre les patients âgés de 60 ans ou plus et ceux plus jeunes avec un taux de 64 % et 88% respectivement (test de Logrank=0,0003), ainsi que la survie sans récidive à 3 ans qui a été respectivement de 28% et 66% pour les deux groupes (test de Logrank=0,0005). On a trouvé que dans l’analyse uni-varié l’âge était un facteur prédictif de survie mais en cas d’analyse multivariée seuls le stade pathologique et l’hydronéphrose influençaient la survie. Les mêmes résultats étaient rapportés par Resorlu et al. (42) qui dans une étude rétrospective de 241 patients ont montré une augmentation significative de la mortalité spécifique au cancer avec l’âge, les patients âgés de 70ans ou plus ont présenté un faible taux de survie à 5 ans (28,1%) par rapport à celui des patients plus jeunes (44,9%) (test de Logrank<0,001). Dans l’analyse uni-variée Resorlu et al. ont trouvé que l’âge était un facteur prédictif de survie, en plus de l’hydronéphrose et l’envahissement ganglionnaire en analyse multi-variée. Cette même étude a discuté le fait que la réticence des urologues à exposer les sujets âgés à une chirurgie aussi lourde comme la cystectomie radicale a pour conséquence un retard de prise en charge, ce qui peut expliquer cette disparité de survie entre les différentes tranches d’âge. Un autre travail de Nielsen et al. (41) a montré un taux de survie à 3ans chez les sujets de plus de 60 ans de 71,8%, et chez les sujets de moins de 60ans de 78,8%, cette différence et statistiquement différente avec un test Logrank=0,0331. Il a aussi rapporté que l’âge était un facteur pronostique de survie dans l’analyse uni-variée et multi-variée en plus du stade pathologique, l’envahissement ganglionnaire et la présence d’emboles vasculaires.
CONCLUSION
Les tumeurs infiltrant le muscle vésical se voient de plus en plus chez les sujets jeunes, en raison de l’exposition aux produits cancérigènes, et changement des habitudes de vie. C’est pour cela que la valeur pronostique de l’âge en cas de tumeur de la vessie est un sujet d’actualité qui a fait l’objet de beaucoup de travaux, et qui reste une question controversée. En résumé, nous avons trouvé que l’âge chronologique avancé est associé de façon significative à un stade pathologique avancé de la maladie et à un faible taux de survie globale. Nos données confirment les conclusions des autres grandes séries suggérant de façon variable des résultats défavorables chez les patients âgés. Cela pourrait être utile pour :
• la sélection des sujets qui auraient besoin d’un traitement adjuvant,
• l’évaluation du pronostic des patients avant le traitement,
• et pour la planification d’un calendrier de suivi. Plus de travaux prospectifs sont nécessaires pour examiner l’impact de l’âge chronologique sur la biologie moléculaire des tumeurs de la vessie et sur la survie.
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPEL ANATOMIQUE ET HISTOLOGIQUE
PATIENTS ET METHODES
I. But de l’étude
II. Méthodes et analyse
1. Méthodes de collecte de données
2. Analyse statistique
III. Données anamnéstiques
IV. Examen physique
V. Bilan pré-opératoire
VI. Cystoscopie et résection initiale de la tumeur vésicale
VII. Traitement radical
VIII. Données anatomopathologiques
1. Chimiothérapie
2. Radiothérapie
IX. Traitement associé
X. Suivi des patients
RESULTATS
I. Présentation clinique
1. Age
2. Sexe
3. Score ASA
4. Tabagisme
5. Mode de découverte
6. Signes physiques
II. Bilan para-clinique
1. Biologie
2. Hydronéphrose
3. Evaluation du statut ganglionnaire
4. Recherche d’une atteinte métastatique
III. Résection trans-urétérale de vessie
1. Type histologique
2. Grade et stade histologique
3. Présence d’emboles vasculaires
IV. Traitement radical
1. Motif d’indication de la cystectomie
2. Délai entre la résection endoscopique et la cystectomie
3. Type d’intervention
V. Résultats post opératoires
1. Mortalité péri-opératoire
2. Morbidité post-opératoire
VI. Résultats anatomopathologiques
1. Type histologique
2. Stade et grade pathologique
3. Envahissement ganglionnaire, la GPV et le CIS
4. Comparaison entre le stade pré opératoire et après cystectomie
VII. Traitements associés
VIII. Suivi des patients
1. Evolution métastatique
2. Survie
2-1 Facteurs prédictifs de la survie
a. Hydronéphrose
b. Stade pathologique
c. Grade pathologique
d. Envahissement ganglionnaire
e. Envahissement de la graisse péri-vésicale
f. Présence de carcinome in situ
g. Présence d’emboles vasculaires
h. Délai entre résection endoscopique et cystectomie
2-2 Analyse uni-variée
2-3 Analyse multi-variée
DISCUSSION
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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