Critères immunologiques d’échec thérapeutique

LES ANTIRETROVIRAUX (ARV)

Les acquis en matière de thérapeutique antirétrovirale ont bouleversé favorablement le pronostic et le cours de la maladie à VIH. Ainsi les associations thérapeutiques comportant deux analogues nucléosidiques et un inhibiteur de la protéase, communément dénommées trithérapies ont, en permettant une réduction profonde de la charge virale et une augmentation des lymphocytes CD4, conduit à la réduction de 80 % de la mortalité, et de 85 % des infections opportunistes.[16] Cette puissante inhibition de la réplication du VIH chez les premiers patients recevant une combinaison thérapeutique triple composée d’un inhibiteur de la protéase (IP) et de deux analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse avait autorisé l’espoir d’obtenir chez les répondeurs (patients ayant une charge virale indétectable dans le sang périphérique) une éradication du VIH. La mise en évidence par plusieurs équipes de la présence de cellules infectées de façon latente et contenant l’ADN pro viral du VIH ainsi que la possibilité d’une réplication continue à bas bruit chez les patients parfaitement contrôlés sous traitement ont tempéré ces objectifs. [17, 18] La mise en évidence de la résistance du VIH aux différentes molécules qui lui sont opposées ne fut pas une surprise. Cependant cette réalité devient inquiétante si l’on considère que la charge virale reste détectable chez 40 % des patients bénéficiant d’un traitement antirétroviral, et que le nombre de patients en échec thérapeutique tend à augmenter avec le temps. [19] De plein pied dans le 21ème siècle d’autres défis sont lancés aux thérapeutes et à la recherche clinique :

a) – La tolérance des traitements s’amenuise avec le temps ; apparaissent des effets secondaires sévères, qui peuvent à terme compromettre certains traitements si aucune solution n’est envisagée.

b) – En l’absence d’éradication, la thérapeutique devra être maintenue durant des années. La toxicité au long cours des traitements, la lassitude des patients envers ceux-ci, nous imposent de réfléchir à d’autres voies thérapeutiques : recherche de molécules agissant sur d’autres cibles du cycle du rétrovirus, immunothérapie avec en particulier, pour objectif la recherche d’une immunisation spécifique contre le VIH permettant d’envisager peut-être la suspension des traitements.

Mécanisme d’action

Les Inhibiteurs Nucléosidiques de la transcriptase inverse exercent une compétition avec les nucléosides naturels sur la transcriptase inverse et bloquent l’élongation de l’ADN viral (terminaison de chaîne). Ils sont actifs sur le VIH-1 et sur le VIH-2. Les Inhibiteurs Nucléosidiques ont en commun de devoir être triphosphorylés en position 5′ par des enzymes cellulaires actifs. La connaissance de ces étapes de phosphorylation revêt une importance clinique. [27] Ces étapes de phosphorylation sont valables d’une molécule à l’autre et dépendent également de l’état d’activation cellulaire : ainsi la triphosphorylation de la Zidovudine (AZT) est plus efficacement opérée dans les cellules mononuclées activées, et celle de la Zalcitabine (ddc) et de la Didanosine (ddi), dans les cellules au repos. En outre l’AZT et la D4T (Stavudine) (ces deux inhibiteurs étant des analogues de la thymidine) entrent en compétition pour la phosphorylation initiale par la thymidine kinase cellulaire, ce qui explique leur effet antagoniste in vitro, effet confirmé in vivo par un essai d’association de ces deux molécules ; il a été suggéré qu’un traitement antérieur par l’AZT pouvait réduire les capacités de phosphorylation de la d4T prescrite en relais, même si ce point reste débattu. De même, il existe une compétition pour la phosphorylation entre la ddc et 3TC (Lamivudine) < tous deux analogues de la cytidine > et cette association n’est pas recommandée. Par ailleurs, il a été montré que la demi-vie intracellulaire de la forme active de la ddi, la ddATP, est très longue (8h à 40h), ce qui autorise, au vu de résultats cliniques favorables, sa prescription en une prise quotidienne.[28] Les molécules disponibles sont les suivantes :

Données sociodémographiques

Plus de la moitié de nos patients furent des femmes. Cette prédominance féminine avait été trouvée au Sénégal, en Côte d’Ivoire et au Kenya [56, 57, 58]. La vulnérabilité de la femme à l’infection au VIH s’explique par sa constitution biologique, l’exposition prolongée des muqueuses cervicales et vaginales au sperme infecté [59], le rôle favorisant les IST, est leur faible niveau d’alphabétisation. Dans plusieurs pays les jeunes femmes ont des niveaux d’information et des connaissances relatives au SIDA inférieur à ceux des hommes [60]. Au mali le niveau de connaissances liées au VIH des jeunes femmes est estimé à moins de 10% [60]. L’âge moyen fut de 36 ans avec des extrêmes de 18-60 ans. Cette moyenne d’âge avait été trouvée dans une étude en Côte d’Ivoire [57]. SARNA et al avait trouvé 37 ans au Kenya [58] et Saindou 41 ans au Sénégal [61]. Cette tranche de la population correspond au groupe sexuellement actif. Dans notre étude, 65% des patients furent mariés (monogamie ou polygamie) contre 48% retrouvés dans l’évaluation de l’ISAARV au Sénégal [62]. Les veufs et veuves représentèrent 15% de notre échantillon ; ce taux est supérieur à celui rapporté par LANIECE au Sénégal [63].

Les femmes au foyer représentèrent 36.2%. Les jeunes filles sont souvent amenées à quitter l’école pour se marier, expliquant leur faible niveau d’information face au VIH [60]. La rareté des personnes appartenant au groupe à risque dans le site de notre étude serait due à la consultation dans les autres sites de prise en charge ou à l’inaccessibilité géographique compte tenu de la faiblesse des revenus de certains d’entre eux notamment les professionnels du sexe, les domestiques et les vendeuses ambulantes. Au Sénégal 32% des patients n’avaient jamais été à l’école [63], alors que 39.4% de nos patients avaient un niveau d’éducation primaire. Les femmes étaient prédominantes dans ce groupe. Il est de plus en plus prouvé que permettre aux jeunes filles d’aller jusqu’au bout de leurs scolarités réduit grandement leur vulnérabilités au VIH [64]. Les femmes illettrées avec peu d’opportunité de travail et un accès limité aux informations et aux services de santé sont plus enclins que les autres femmes à s’engager dans des rapports sexuels non protégés pour de l’argent [65].

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Table des matières

I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
III. GENERALITES
IV. METHODOLOGIE
V. MONOGRAPHIE DU CENTRE
VI. RESULTATS
VII. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VIII. CONCLUSION ET RÉCOMMANDATIONS
IX. REFERENCES
X. FICHE SIGNALETIQUE
XI. ANNEXES :
1) Certificat de Bamanankan
2) Certificat en éthique de la recherche
3) outils d’enquête
XII. SERMENT D’HIPPOCRATE

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