Soutenance mémoire
Critères d’interprétation du RPCU
L’exercice physique
Il a été démontré que les hommes pratiquant une activité physique importante ont une excrétion urinaire en créatinine supérieure à celle des personnes ne pratiquant pas d’activité physique [47,48]. La protéinurie après un effort physique a été rapportée dès 1878, après l’examen d’urines de soldats après une longue marche. Depuis, les publications à ce sujet se sont multipliées chez l’homme. Il s’agit d’un phénomène transitoire de plusieurs heures, autrement appelée la « pseudo-néphrite athlétique », qui n’est ni pathologique ni associé à des effets néfastes sur les reins.
La protéinurie liée à l’exercice pourrait évoquer celle consécutive à l’administration de catécholamines. Elle est attribuée à une diminution du débit de filtration glomérulaire lors d’un exercice physique intense chez l’homme. En médecine humaine, plusieurs hypothèses de mécanismes physiopathologiques ont été avancées pour expliquer cette observation :
-‐ Une augmentation de la quantité de protéines filtrées et/ou une diminution de la réabsorption tubulaire de ces protéines normalement filtrées [49]. Cependant, l’excrétion de glucose et d’acides aminés n’étant pas modifiée après l’exercice, cette hypothèse reste peu probable.
-‐ Des modifications hémodynamiques rénales, impliquant une vasoconstriction rénale par l’activation du système sympathique ont été suggérées comme étant la principale cause de protéinurie chez l’homme [49–51], hypothèse confortée par l’observation d’une protéinurie consécutive à l’administration d’adrénaline.
Variabilité biologique journalière du RPCU
Les données manquent concernant la variabilité biologique du RPCU chez le chien.
Une étude en médecine humaine a démontré que le RPCU présente le moins de variabilité journalière s’il est mesuré sur un échantillon d’urine prélevé tôt le matin plutôt qu’au coucher [54]. Cependant, aucune étude de ce genre n’a été réalisée en médecine canine. Une seule étude de Nabity et al. s’est attachée à estimer la variabilité biologique du RPCU chez des chiens femelles hétérozygotes porteuses de la néphropathie liée au chromosome X, et dont la protéinurie était significativement stable jour après jour, semaine après semaine et mois après mois [55]. Ainsi, les variations du RPCU ne pouvaient être attribuées qu’à l’unique variabilité biologique de cette variable ou à l’effet des traitements administrés. Or les conséquences de ces derniers ont été relativement bien étudiés et sont connus [56,57]. Ceci a permis d’en déduire le nombre de mesures répétées nécessaires afin d’obtenir une estimation fiable du RPCU.
En médecine humaine, on considère que 5 spécimens en moyenne sont nécessaires pour s’affranchir des variations biologiques du RPCU, sans préciser si ce nombre diffère selon la valeur de la densité urinaire [58]. Dans l’étude précédente, pour un RPCU inférieur à 4, l’estimation donnée sur une analyse unique d’un spécimen à un instant t est très fiable [55]. Un suivi est malgré tout fortement conseillé face à un RPCU proche des seuils décisionnels (0,2 et 0,5).
Pour des valeurs de RPCU supérieures à 8, tout comme l’étude de Gibb et al. [58], 4 à 5 mesures seraient nécessaires pour obtenir une valeur fiable [55,58]. Mais cela paraît difficile à mettre en pratique car trop chronophage, coûteux en main d’oeuvre et financièrement pour le propriétaire.
Pour des valeurs de RPCU comprises entre 4 et 8, répéter la mesure sur 2 à 3 échantillons distincts permettrait d’améliorer largement la précision de l’estimation, quitte à mélanger ces échantillons (prélevés sur une période de 3 jours minimum) [55].Plusieurs stratégies d’échantillonnage ont été envisagées pour s’affranchir de la variabilité du RPCU. Nous avons déjà évoqué une estimation du RPCU par la moyenne de mesures répétées de spécimens du même animal. En toute logique, on pourrait aussi procéder à une analyse du mélange équivalent de ces spécimens. Une étude a ainsi comparé la valeur du RPCU obtenue à partir de ces deux protocoles pour 3 spécimens d’urines du même chien [59]. Une importante corrélation (r = 0.9998, P < 0.0001) a été mise en évidence entre ces deux méthodes d’échantillonnage. Cependant, la méthode d’analyse sur mélange n’a pas pu être validée pour des spécimens dont les valeurs de RPCU étaient supérieures à 8, par manque d’échantillons.Il s’est aussi avéré que le RPCU évalué sur mélange varie au plus de ± 20% par rapport à la moyenne des RPCU obtenus sur chacun des spécimens. Dans bien des situations cette différence ne serait pas perçue comme cliniquement pertinente. En effet, quand il s’agit par exemple d’évaluer la réponse au traitement ou bien la progression de la maladie, on considère qu’il faut une variation d’au moins 40% de la valeur basale de référence pour conclure à une modification significative de la protéinurie (et donc pertinente cliniquement) [31]. Cependant, dans les cas de protéinuries douteuses (pour des valeurs de RPCU comprises entre 0,2 et 0,5), une variation de 20% de la valeur du RPCU peut théoriquement devenir significative cliniquement [31]. Le RPCU pourrait par exemple être sous-estimé, sa valeur étant alors comprise dans l’intervalle de référence physiologique et mener ainsi à des faux-négatifs et des erreurs diagnostiques voire thérapeutiques.
Il faut aussi souligner que cette méthode d’échantillonnage ne peut s’appliquer qu’à des animaux dont la protéinurie est chronique et stable et non pas à des animaux dont la protéinurie est susceptible de changer de jour en jour. Dans ce dernier cas, utiliser cette méthode impliquerait la perte d’informations primordiales pour le clinicien concernant l’évolution de la maladie et son pronostic.Ainsi, le RPCU mesuré à partir d’un mélange équivalent de spécimens issus d’un même chien est une alternative de mesure fiable et plus intéressante d’un point de vue financier pour le propriétaire, plutôt que de répéter séparément l’analyse à partir de plusieurs spécimens distincts. Il faut aussi préciser que dans cette étude la durée moyenne de temps écoulé entre le premier et le dernier prélèvement d’urine était de 48 heures, et que chaque spécimen était analysé dans les 48 heures suivant le prélèvement et conservés à 4°C [59].
|
INTRODUCTION
PARTIE BIBLIOGRAPHIQUE
1. Mesure de l’excrétion protéique urinaire : collecte sur 24 heures et RPCU
1.1. La collecte sur 24 heures : la méthode de référence
1.2. Le rapport protéines sur créatinine urinaires (RPCU) : une alternative
2. Facteurs de variations pré-analytiques
2.1. Liés à l’animal
2.2. Liés à la technique
3. Facteurs de variations analytiques du RPCU
3.1. Les facteurs de variation analytiques non spécifiques
3.2. Technique de dosage des protéines urinaires
3.3. Techniques de dosage de la créatinine urinaire
3.4. Critères métrologiques du RPCU
4. Critères d’interprétation du RPCU
4.1. Place du RPCU dans le cadre de l’exploration et du suivi d’une protéinurie
4.2. Intérêt clinique de l’évaluation quantitative de la protéinurie via le RPCU
PARTIE EXPÉRIMENTALE
1.Matériel et méthodes
1.1. Schéma expérimental
1.2. Les animaux – Critères d’inclusion et d’exclusion
1.3. Collecte et traitement des spécimens urinaires
1.4. Etapes pré-analytiques
1.5. Etapes analytiques
1.6. Protocole expérimental
1.7. Analyse des données
2. Résultats
2.1. Essai préliminaire
2.2. Comparaison des valeurs de RPCU dans une population de chiens sains et de chiens protéinuriques
2.3. Simulation des conditions de prélèvements d’un propriétaire à son domicile
2.4. Erreurs de classification des spécimens sur papier absorbant
2.5. Répétabilité et reproductibilité
3. Discussion
3.1. Validité du protocole expérimental
3.2. Imprécision de la méthode d’analyse sur papier absorbant
3.3. Méthodes alternatives à la mesure standard du RPCU
CONCLUSION
Télécharger le rapport complet
