Soutenance mémoire
Critères diagnostiques selon le DSM-5
MATERIEL ET METHODES
Nous avons realise une etude descriptive sur une population de patients suivis en ambulatoire. Les patients ont ete informes. Ils ont dispose d’un delai de reflexion de dix jours, avant de signer un consentement eclaire. Etaient inclus tous les hommes et femmes entre 18 et 60 ans (afin de limiter les biais lies a l’accroissement de pathologie alterant la sexualite avec l’augmentation de l’age) (Bondil, 2008), dont le diagnostic de schizophrenie a ete pose par leur psychiatre selon les criteres du DSM-5 (Diagnostic and Statistical manual for Mental disorder). Etaient exclus les patients hospitalises au long cours (pour eviter une trop grande heterogeneite des populations, lies a des conditions de vies particulieres en hospitalisation de longue duree), ou qui ne repondaient pas a l’ensemble des questions posees.
Le diagnostic de schizophrenie etait confirme lorsque le patient remplissait les criteres cliniques de la pathologie selon le MINI-DSM (Sheehan 1998). Nous avons utilise la Positive and Negative Syndrom Scale (PANSS) (Stanley 1987) pour nous permettre d’affiner l’evaluation. Cette echelle de trente symptomes permet d’evaluer leur severite dans la schizophrenie, et se decompose en trois parties ≪ symptomes positifs ≫, ≪ symptomes negatifs ≫, et ≪ symptomes generaux ≫. La dysfonction sexuelle etait definie par un score ASEX total ≥19, ou 1 item≥ 5, ou 3 items ≥ 4. L’echelle ASEX est destinee a mesurer les cinq items specifiques identifies par la litterature comme le noyau elementaire de la symptomatologie des troubles sexuels pulsion, excitation, erection/lubrification vaginale, facilite a atteindre l’orgasme et satisfaction liee a l’orgasme. Cette echelle mesure chaque item de facon bi-modale et relativement non intrusive sur six degres allant de l’hyper fonctionnement a l’hypo fonctionnement, notes de 1 a 6. Pour notre etude, l’echelle etait completee en auto-evaluation. Nous avons egalement recueilli differentes donnees epidemiologiques l’age, le sexe, le statut socio-professionnel, le statut marital, les traitements en cours et les antecedents medicaux, afin de mieux preciser les caracteristiques de la population etudiee, et de s’assurer son homogeneite.
Enfin nous avons evalue l’importance pour le patient d’aborder la question de la sexualite en consultation, par le biais d’une question fermee, avec quatre modalites. Les donnees ont ete saisies puis traitees informatiquement grace au logiciel Sphinx Plus (V5).
Caracteristiques demographiques et medicales de la population
Nous avons inclus 24 patients, dont 18 hommes et 6 femmes. Un patient a interrompu l’entretien avant la fin du recueil de donnees, et a donc ete exclu. L’age moyen de l’echantillon etait de 40 ans (ecart-type 7,8). Au niveau socio-professionnel, 4 patients etaient actifs, 4 etaient en recherche d’emploi, 14 etaient en invalidite. Aucun n’etait etudiant ou retraite. 2 avaient un autre statut socio-professionnel. Ces donnees sont resumees dans le tableau 1.
DISCUSSION
Notre population correspond a celle d’une population suivie en ambulatoire en CMP. Le rapport Homme/Femme etait etonnamment de 18 hommes pour 6 femmes, alors que la pathologie schizophrenique atteint habituellement indifferemment les deux sexes (Rouillon 2008). Au niveau socio-professionnel, on retrouvait peu de patients en activite professionnelle. Nous proposons comme hypothese les consequences deleteres socio-professionnelles de la maladie schizophrenique. Dans notre echantillon, tous les patients prenaient des neuroleptiques (en comprime ou en traitement retard). Parmi eux, 10 patients etaient egalement traites par antidepresseurs. Les effets indesirables de ces molecules sont bien connus sur la sexualite (Rosen 1999). Les diagnostics de trouble anxieux generalise, de phobie sociale, d’agoraphobie et de trouble panique sont predominants. Nous savons que l’anxiete a des consequences sur la sexualite (Kendurkar 2008). La moyenne de la PANSS etait a 12,5 (ecart-type 4,8). La moyenne des scores obtenus pour l’echelle ASEX etait de 18,1 (ecart-type 4,9).
Cette moyenne nous parait elevee. Dans les differentes composantes de la sexualite, nous pouvons observer que les perturbations touchent indifferemment les cinq domaines de la sexualite decrits dans l’echelle. A titre de comparaison, sur une population de 107 sujets a la creation de l’echelle, etait retrouve un score moyen de 13,5+/-3,9 pour les femmes, 10,9+/-1,6 pour les hommes (MacGahuey 2000). Pour la population temoin d’une etude, qui utilisait l’ASEX en langue francaise, evaluant la sexualite chez les patients deprimes, le score etait de 12,6 +/-3 ,2 pour les hommes et de 14+/-2,5 pour les femmes, sur une population de 64 patients ne presentant aucune pathologie psychiatrique connue, recrutee parmi des etudiants en medecine et des membres du personnel (Briki and Vandel, 2004). Nous nous attendions a ce que l’abord de la sexualite soit important pour nos patients, cette hypothese est confirmee par nos resultats. L’acceptabilite etait bonne pour la plupart des patients, comme cela etait deja le cas dans d’autres etudes (Briki and Vandel 2014).
Cela montre que la sexualite est un sujet que les patients peuvent souhaiter voir aborder durant leur suivi. L’echelle ASEX est une echelle courte qui permet en peu de temps de depister les consequences de la maladie et des traitements. Notre etude presente des limites a prendre en compte. L’effectif de la population, a 24 patients, limite l’extrapolation des donnees. Cet effectif est en parti lie au mode de recrutement en ambulatoire, suivi par trois psychiatres, sur un secteur. Par ailleurs, toute echelle abordant le theme de la sexualite, comme l’ASEX, a pour risque de creer un biais lie a la gene que cela peut provoquer. Nous proposons des explications sur l’importance des troubles sexuels retrouves, c’est a dire de ce nombre eleve de patient dont l’echelle ASEX est superieure a 19. Le lien entre schizophrenie et sexualite est complexe. D’une part, l’age d’apparition de la schizophrenie coincide avec le debut de la periode de reproduction. (Hafner, 1993). Par exemple, durant cette periode, la secretion d’Hormone luteale est multipliee par 30 chez l’homme, et 100 chez la femme (Oades, 1994).
Les niveaux d’oestrogenes chez les femmes souffrant de schizophrenie ont presente des chiffres plus bas que la population controle a l’apparition des symptomes. (Oades, 1994). Des niveaux plus faibles de la gonadotrophine et de la testosterone on ete rapportes chez des patients hommes schizophrenes non traites par rapport au controle (Gil-ad 1981, Van Cauter 1991). Des niveaux d’oestrogenes faibles ont ete correles a une dysfonction sexuelle (Riecher-Rossleler 2002). Ainsi, meme si les resultats peuvent s’expliquer en partie par les traitements, il pourrait y avoir une perturbation hormonale qui preexiste ou contribue a l’apparition des problematiques sexuelles. D’autre part, plusieurs mecanismes d’actions des traitements neuroleptiques pourraient expliquer des dysfonctions d’origine iatrogene (Torre 2013). L’antagonisme du recepteur a la dopamine viendrait inhiber le circuit de la motivation et de la recompense, diminuant le desir. L’antagonisme du recepteur D2 (voie tubero-infundibulaire) entrainerait une hyperprolactinemie, diminuant le desir, et affecterait la capacite a etre excite sexuellement et a obtenir un orgasme.
L’antagonisme du recepteur a l’histamine entrainerait une sedation, ce qui affecterait la capacite a etre excite sexuellement. L’antagonisme du recepteur cholinergique reduirait la vasodilatation peripherique, ce qui entrainerait une dysfonction erectile. L’antagonisme du recepteur alpha-adrenergique reduirait la vasodilatation peripherique, ce qui entrainerait un priapisme, une dysfonction erectile, une lubrification et une ejaculation perturbee. Stahl (Stahl 2008, La Torre 2013) suggere que les neurotransmetteurs sont impliques dans les trois stades (desir, excitation et orgasme) du cycle de la reponse sexuelle humaine, et ont differents mecanismes d’action. Par exemple, dans le stade 1 (desir), la dopamine exercerait une influence positive, alors que la serotonine exercerait une influence negative.
Dans le stade 2, certains neurotransmetteurs facilitent l’eveil sexuel, incluant la norepinephrine, l’acetylcholine et la dopamine. De meme que le desir, la serotonine y aurait un effet negatif. Au stade 3, l’orgasme serait inhibe par la serotonine, et facilite par la norepinephrine. La dopamine pourrait avoir une faible influence positive. Cependant, la nature exacte de l’importance des differents neurotransmetteurs pour les dysfonctions sexuelles induites par les antipsychotiques reste peu claire. Des differences dans les profils d’affinites aux recepteurs des anti-psychotiques pourraient aider a expliquer des profils d’effets indesirables differents (Nasrallah 2008). Bien que les effets sur les neurotransmetteurs ont pu etre isoles, le mecanisme d’action menant a une dysfonction sexuelle est plus complexe. Les effets indesirables sexuels arrivent souvent par combinaison de facteurs (Compton 2002).
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
Liste des figures et tableaux
Annexes
9. ASEX version homme (Anglais)
10.ASEX version femme (Anglais)
11.ASEX version Mixte (Français)
12.Critères diagnostiques selon le DSM-5
13.PANSS Symptomatologie positive et négative
14.PANSS Psychopathologie et Total
15.MINI-DSM Syndrome psychotique (partie 1)
16.MINI-DSM Syndrome psychotique (partie 2)
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