CRITERES DE DECISION DE L’ANTIBIOTHERAPIE ET REGLES GENERALES DE PRESCRIPTION 

INTRODUCTION

   Les antibiotiques sont définis comme étant des substances de faibles quantités produites à partir de microorganismes, de matière synthétique ou par hemisynthèse capable d’inhiber la croissance bactérienne ou de tuer la bactérie. Il existe des antibiotiques dits bactéricides et bactériostatiques [13]. Ces antibiotiques sont sans nul doute les produits les plus prescrits au monde en médecine humaine [7,11 ,12] .Cette grande utilisation est en rapport avec la prédominance des maladies infectieuses, qui sont responsables de plus de 17millions de décès par ans [4]. La France serait le pays où la consommation des antibiotiques est la plus élevée en Europe sans aucune raison médicale [8]. Bon nombre de prescripteurs y font recours pour traiter ou prévenir des infections microbiennes d’origine bactérienne [1]. L’usage des antibiotiques a toujours suscité des problèmes, notamment  le respect des règles de leur prescription. Actuellement cette prescription est estimée à 84millions dont 30% seraient excessives [9]. Car le non-respect de ces règles de prescription serait à la base de la survenue des mutants résistants responsables d’infections sévères caractérisées par une mortalité élevée  . De nombreuses personnes ayant été traitées par antibiotiques se livrent à l’automédication [1].Cette automédication a été estimée à près de 59,87% selon certains auteurs [4]. Il existe une relation de cause à effet entre le type d’antibiotique prescrit, le volume de prescription et le niveau de résistance bactérienne [1]. Au Mali, Plusieurs travaux réalisés dans les centres de santé, les officines de pharmacies et dans les services de Médecine Interne et de Maladies infectieuses rendent compte de l’importance de l’usage excessive des antibiotiques antibactériens avec respectivement 35,52%, 42,47% et 41,40%  .

HISTORIQUE DES ANTIBIOTIQUES:

   Si Louis Pasteur et Robert Koch peuvent être considérés comme les pères de la microbiologie au 19ième siècle, c’est à Alexander Fleming (1881-1955) que l’on attribue l’une des plus importantes découvertes de l’histoire de la médecine : la pénicilline. A son retour de vacances pendant lesquelles il avait laissé entasser des boites de pétri contenant des cultures de staphylocoques, il remarque qu’une boite a été contaminée accidentellement par des moisissures du laboratoire voisin de mycologie du Docteur La Touche. Fleming constate alors que les colonies de staphylocoques sont inhibées à proximité des colonies du champignon, qu’il identifiera comme Penicillium notatum, et comprend immédiatement le potentiel de sa découverte. Il publie ses travaux en 1929, mais il faudra attendre dix ans avec Ernst Boris Chain (1906-1979) et Howard Walter Florey (1898-1968) pour que la pénicilline soit purifiée et donc disponible pour le monde médical. Peu de découvertes en médecine ont eu autant de retentissements que celle de la pénicilline, première substance dont la tolérance se conjugue à une puissante activité. Le travail de Fleming a ouvert la voie aux autres antibiotiques [8]. En 1935, l’Allemand Dogmak, au cours d’une étude systématique des propriétés anti inflammatoires de très nombreux colorants, attire l’attention sur les propriétés antistreptococciques d’un produit, le prontosil (sulfamidochrysoïdine.) La même année Trefouel et al à l’Institut Pasteur de Paris démontraient que la partie active est l’élément non coloré libéré in vivo, le para- amino-phenyl sulfamide doué d’une activité bactériostatique sur tous les cocci. Ce sulfamide fut employé pour traiter les fièvres puerpérales et les septicémies post partum à streptocoques fréquentes et fatales à cette époque.

DEFINITION :

– Antiseptiques et désinfectants : Ce sont les agents antimicrobiens chimiques de toxicité brutale et peu sélective destinés à l’usage externe in vivo (antiseptiques) ou à la désinfection des matériels et matière inerte in vitro (désinfectants.) Ils ont une action plus rapide que celle des antibiotiques et s’exercent à des concentrations élevées. Ils sont trop toxiques pour être utilisés par voie générale [1]
-Résistance bactérienne :Faculté, pour une bactérie, de supporter sans dommage une concentration d’antibiotique supérieure à celle que l’on peut obtenir dans l’organisme. Cette résistance peut être innée ou naturelle ou bien acquise par un contact prolongé des bactéries avec les antibiotiques[8].

LA RESISTANCE BACTERIENNE AUX ANTIBIOTIQUES

  C’est la capacité pour une souche bactérienne de se multiplier dans une concentration d’antibiotique supérieure à celle qui inhibe la majorité des souches appartenant à la même espèce. Il existe deux types de résistance : la résistance naturelle et la résistance acquise. Dans la résistance naturelle, c’est l’espèce bactérienne toute entière qui s’oppose à l’antibiotique. Cette espèce n’est pas incluse dans le spectre d’activité de l’antibiotique. Cependant dans la résistance acquise, ce sont les souches ou populations variées d’une espèce habituellement sensible qui opposent une résistance à l’antibiotique.
Mécanismes biochimiques de la résistance : Les conditions de l’activité d’un antibiotique peuvent être décrites de la manière suivante : l’antibiotique doit pénétrer dans la cellule bactérienne, trouver la cible moléculaire de son action, y parvenir sous forme active et se maintenir en contact de la cible à une concentration suffisante pour inhiber l’agent pathogène. Les mécanismes de résistance peuvent concerner une ou plusieurs de ces conditions :
– Absence de pénétration de l’antibiotique par diminution ou suppression de la Perméabilité membranaire ou pariétale, interférence avec le transport de l’antibiotique.
– Altération de la cible moléculaire par modification du site de fixation ou dégradation enzymatique de la cible.
– Une sortie excessive de l’antibiotique hors de la bactérie ou efflux, ce qui entraîne une concentration insuffisante pour exercer une action sur la cible.
– Modifications et inactivations enzymatiques de l’antibiotique par des enzymes bactériennes.
Résistance chromosomique : Elle représente 10% des cas de résistance et constitue le mécanisme le moins fréquent. Elle touche surtout les informations qui contrôlent la pénétration des antibiotiques, la modification enzymatique de sa structure ou l’altération de la cible moléculaire. Spontanée, rare, indépendante, elle n’affecte qu’un seul caractère. Mais si la cible moléculaire intéresse plusieurs antibiotiques d’une même famille par exemple, la bactérie peut résister de façon croisée à toutes les molécules de cette famille (résistance croisée entre aminosides, entre bétalactamines.) La possibilité pour qu’elle soit liée à une autre et se produire à la fois et très faible. En raison de ces caractères, les individus résistants pré–existent au sein d’une population sensible en absence de tout traitement. L’antibiotique agit alors comme agent sélecteur des mutants résistants. Pour prévenir ou diminuer le risque d’apparition de ces mutants, l’association des antibiotiques devra être envisagée. C’est ainsi que les molécules telles que Rifamycines, quinolones, fosfomycine avec lesquelles les mutations sont fréquentes seront associées à d’autres molécules.
La résistance plasmidique : C’est le mécanisme le plus fréquent. Elle constitue 90% des cas de résistance. Elle est due à la synthèse des protéines qui vont perturber l’action des antibiotiques de diverses manières. En effet les plasmides sont des éléments de l’ADN transférables d’une bactérie à une autre. Ils résident dans le cytoplasme de la cellule hôte en une ou plusieurs copies. Ils sont transmis aux bactéries filles au cours de la division cellulaire. Parfois ils peuvent être transférés à une autre bactérie et lui conférer de nouveaux caractères. C’est donc une résistance transmise en bloc. Elle est épidémique, multi résistante (concerne plusieurs antibiotiques à la fois.) Les gènes de résistance codent pour la production d’enzymes d’inactivation. Instable, elle peut perdre ses plasmides. Sur le plan clinique la résistance plasmidique intéresse la plupart des antibiotiques. L’utilisation d’un seul antibiotique peut être à l’origine d’une multi résistance. Ainsi au cours des années, l’emploi abusif souvent aveuglé des antibiotiques à contribuer à sélectionner de nombreux plasmides de résistance. Le phénomène est particulièrement fréquent en milieu hospitalier où les bactéries résistantes échangent du matériel génétique avec une grande passivité. Pour le pharmacien comme pour le praticien la conséquence clinique de ces faits est un appel à une utilisation plus raisonnée, justifiée et restreinte des antibiotiques.

Détermination de la bactérie en cause et le pari bactériologique :

  Le choix d’un antibiotique dépend avant tout de la bactérie en cause, ce qui implique que les prélèvements bactériologiques soient effectués avant la mise en route du traitement. Cependant il existe quelques exceptions à la règle du prélèvement préalable. Ce sont les situations cliniques spécifiques d’un germe précis dont la sensibilité est connue et constante. A titre d’exemple on peut citer l’angine et le streptocoque A, le pharyngite et Streptococcus pyogènes. Par ailleurs, il arrive souvent que l’identification bactériologique ne soit pas encore faite au moment où le clinicien est amené à instaurer l’antibiothérapie, particulièrement dans les cas d’urgence. On fait alors le pari bactériologique, raisonnement qui consiste à partir des données cliniques à présumer, avec une forte probabilité la bactérie ou les bactéries en cause. C’est le cas par exemple de la pneumonie lobaire aiguë et le pneumocoque, du purpura fulminans, la typhoïde typique. Ce pari bactériologique peut aussi être effectué dans les cas où l’infection est située dans un lieu inaccessible aux prélèvements et où il n’y a pas de microscope pour une coloration de Gram.

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Table des matières

DEDICACES
REMERCIEMENTS
HOMMAGES AUX MEMBRES DU JURY
ABREVIATION
SOMMAIRE
INTRODUCTION
OBJECTIFS
1-Objectif général 
2-Objectifs spécifiques 
GENERALITES 
3-CLASSIFICATION DES ANTIBIOTIQUES 
4. CLASSIFICATION DES BACTERIES PATHOGENES POUR L’HOMME 
5- LES ECHECS THERAPEUTIQUES 
6- LA RESISTANCE BACTERIENNE AUX ANTIBIOTIQUES 
7- CRITERES DE DECISION DE L’ANTIBIOTHERAPIE ET REGLES GENERALES DE PRESCRIPTION 
PATIENTS ET METHODES 
1. CADRE ET LIEU DE L’ETUDE 
2. TYPE ET PERIODE DE L’ETUDE  
3. ECHANTILLONNAGE 
4. ANALYSES ET SAISIES 
5. Considération éthique 
RESULTATS
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
2. RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES

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