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Les traumatismes des membres et polytraumatismes
Les polytraumatismes peuvent concerner toutes les parties du corps humain à divers degrés. Les traumatismes des membres sont généralement à type de contusion, de plaies, de luxation, de fractures ouvertes et/ou fermées, voire des écrasements.
Fracture de la diaphyse fémorale chez l’adulte
Très fréquente, elle est due dans les ¾ des cas à des accidents de circulation. La violence du traumatisme multiplie les traits de fracture complexes et l’association des lésions de voisinage et des parties molles (figure 2).
Fracture de l’extrémité inférieure du fémur
La fréquence est en augmentation constante parallèlement à l’accroissement des accidents de la circulation qui sont les causes principales (figure 3).
Fracture des plateaux tibiaux
C’est une fracture fréquente et grave par retentissement fonctionnel, car articulaire, survenant souvent sur terrain ostéoporotique, par choc direct (accident de circulation ou par choc indirect).
Fracture du cotyle
Le cotyle est fracturé par la tête fémorale. Le mécanisme est souvent de type indirect, lors d’un accident de voiture dont le point d’impact est le genou, qui transmet ainsi la force au niveau du fémur. Ce dernier la transmet au niveau du cotyle.
CRITERES DE CHOIX POUR DES INVESTISSEMENTS ROUTIERS
La valeur de la vie humaine
Parmi les investissements effectués par les pouvoirs publics, un grand nombre ont pour effet de réduire les accidents ou de réduire le nombre de décès et les incapacités provoqués par les accidents. Pour apprécier leur rentabilité, il faut prendre en compte l’avantage que la collectivité retire de l’accroissement de sécurité ou de niveau sanitaire qui en résulte. Mais ceci ne va pas sans difficulté, car à cette occasion, on est amené à donner un prix à la vie humaine.
Une telle tentative peut paraître choquante, en effet, estimer la valeur d’une vie humaine en termes monétaires n’a pas de sens. Mais il ne s’agit pas d’estimer la valeur d’une vie humaine individualisée, identifiée, car on raisonne sur les accidents affectant, selon des probabilités connues, une population statistiquement définie. Ce que l’on désire chiffrer n’est pas la valeur de la vie humaine à proprement parler, mais la somme que la collectivité est disposée à dépenser à titre préventif pour économiser une vie, afin d’assurer la cohérence des choix d’éviter de dépenser beaucoup d’argent pour sauver peu de vies, alors que l’on pourrait ailleurs sauver beaucoup plus de vies sans dépenser plus.
Dans le domaine des équipements routiers, ce genre de calcul est habituel. Quelles sont les bases servant à l’évaluation de la vie humaine en cette matière ?
• Une première base de calcul utilise les statistiques des compagnies d’assurance en ce qui concerne les décès provoqués par les accidents de la route. On peut en effet calculer, à partir des indemnités versées à ce titre par les compagnies et compte tenu des modalités de garantie, le coût de tous les accidents routiers ayant entraîné la mort ; de ce coût d’ensemble, on peut déduire un coût moyen et estimer que tout accident mortel évité sur la route a pour contrepartie une valeur égale à ce coût moyen. Ce procédé de calcul appelle cependant une objection sérieuse ; une assurance est destinée à offrir à une personne la compensation de la perte d’un bien ; or dans le cas du décès, la personne qui devrait profiter du bien, en l’occurrence la vie, n’existe plus. Ainsi, par définition, l’indemnité versée ne représente pas la valeur de la vie pour la victime.
En fait, l’indemnité est versée aux ayants droit de la victime et elle dépend, non seulement des caractéristiques de celle-ci, mais aussi des caractéristiques de ceux-là.
• Une seconde base de calcul pourrait être fournie par les versements effectués au titre des assurances sur la vie. Mais là encore, la même objection se présente : l’assurance sur la vie profite à la famille de la victime, et non à la victime elle-même.
En définitive, on essaie de définir un chiffre qui soit la somme :
– de la perte économique associée à la vie humaine : en suivant l’évolution d’une population d’âge donné du point de vue de la survie et de l’activité, on peut estimer et actualiser les contributions futures de cette population au revenu national et sa consommation future ;
– des préjudices d’ordre affectif frappant les proches de la victime et la collectivité : ils sont certes difficiles à évaluer ; on admet que les chiffres retenus par les tribunaux reflètent une sorte de conscience collective de leur valeur.
La somme de ces divers éléments et leur pondération en fonction de la structure de la population des victimes a conduit la direction des routes en France à retenir 150 000 F par accident mortel évité au moyen d’investissements routiers.
La fonction d’utilité collective et critère de surplus
L’intérêt de la collectivité peut être représenté par une fonction dite « d’utilité collective », exprimée soit à l’aide des prix et des revenus individuels, soit à l’aide des consommations individuelles de biens préventifs et de services collectifs.
La fonction d’utilité collective constitue une notion intéressante puisqu’elle prend en compte dans les décisions économiques les gains et les pertes qui en découlent pour l’ensemble de la collectivité. Par souci de simplicité, une même pondération est observée à tous les individus. La variation de la fonction d’utilité collective s’exprime alors sous une forme simple appelée surplus qui est, sous certaines conditions, égal à la variation de revenu national à prix constants.
Le calcul du surplus consiste à recenser tous les agents par une opération (consommateurs, producteurs, Etat, collectivités locales), et à additionner les gains ou pertes actualisés.
Le choix des investissements routiers
Les investissements routiers constituent un domaine dans lequel des calculs de rentabilité sont effectués. L’étude de rentabilité est faite sur un itinéraire standard de 1 kilomètre, défini par des caractéristiques moyennes (reliefs, carrefours et agglomérations). Pour passer de l’étude du kilomètre standard à celle d’un itinéraire réel, il suffit de découper ce dernier en tronçons ayant un même trafic et une même largeur initiale. Ces différents aménagements envisageables sont généralement :
– l’élargissement de la route,
– la construction d’une route ou d’une autoroute parallèle.
Pour faire le choix des investissements à faire, il faut se baser sur le surplus maximal :
– connaissant les coûts et les avantages, ou déterminer le seuil de trafic assurant la rentabilité de chacun des investissements envisageables à partir de chaque état possible de la route ;
– ce calcul fait ou dresse la liste de toutes les combinaisons d’investissements possibles.
Le tableau donne les seuils de trafic correspondant aux différentes opérations envisageables à partir de chaque état de la route, obtenus par application du critère de rentabilité immédiate. En raison de la limitation des crédits, les choix se font généralement entre 2 taux de rentabilité immédiate, l’un de 7% et l’autre de 12%. L’influence d’un relèvement de taux de rentabilité immédiate apparaît nettement sur le tableau.
La sécurité
Pour évaluer le gain en sécurité, on effectue d’abord un diagnostic de la situation actuelle en matière de sécurité (nombre d’accidents, taux de tués et de blessés sur les différents tronçons concernés), puis on évalue le gain de sécurité procuré par l’aménagement en comparant la situation prévisible sans aménagement et la situation prévisible avec aménagement. Les coûts d’insécurité qui figurent dans les tableaux ci-dessous sont évalués à partir des valeurs tutélaires suivantes en France :
– Tué : 150 000 €
– Blessé grave : 14 500 €
– Blessé léger : 950 €
– Dégâts matériels : 1 350 €
Critères d’exclusion
Sont écartés de l’étude, les accidents de circulation enregistrés avec un dossier incomplet, ne mentionnant ni le lieu de l’accident, ni l’âge ou le sexe des patients.
Echantillonnage et taille de l’échantillon
Il s’agit d’une étude exhaustive qui porte sur tous les accidents de circulation retenus.
Le nombre de cas étudiés est de 206 cas.
Recueil des données
Les données ont été recueillies manuellement à partir des registres et des dossiers des patients des services d’anesthésie réanimation, de neurochirurgie, et de traumatologie.
Saisie et traitement
Les données recueillies sont ensuite regroupées et saisies sur ordinateur selon les logiciels Word et Excel.
Limite et éthique
Les données ont été recueillies avec l’autorisation du directeur du Cenhosoa et des chefs des services concernés. Elles sont exploitées en respectant les règles de la confidentialité et du secret médical.
Paramètres d’étude
Les paramètres d’étude sont :
• le nombre de cas admis au Cenhosoa,
• la répartition des cas selon :
– la tranche d’âge,
– le genre,
– la situation matrimoniale,
– la profession et le domicile,
– le lieu des accidents,
– les types de lésions selon la gravité,
– le nombre de décès.
Analyse de la répartition
La tranche d’âge et le sexe
Selon nos résultats, les victimes hospitalisés au Cenhosoa des accidents de la circulation ont dans la majorité des cas 15 à 44 ans (83,4%).
La tranche d’âge 25 à 34 ans est apparemment la plus touchée.
Le sexe masculin est particulièrement concerné, puisqu’il représente 75,2% des victimes. Le sexe féminin est beaucoup moins concerné, bien que le nombre de femmes au volant ne cesse d’augmenter. Les femmes qui utilisent les véhicules à deux roues (bicyclettes, motos) deviennent également de plus en plus nombreuses.
La situation matrimoniale, le domicile et la profession
Les sujets mariés représentent 60,7% des accidentés de la route, alors que les célibataires atteignent à peine 30% de l’ensemble des victimes enregistrés. L’analyse des professions montrent que les sujets concernés sont par ordre de fréquence décroissante :
– des fonctionnaires (18,4%)
– des militaires (17%)
– des étudiants (12,6%)
– des chauffeurs (12,6%)
– des employés du secteur privé (6,8%)
Il faut noter que le Cenhosoa est également un hôpital militaire qui prend en charge les personnels de l’armée malagasy, ainsi que les membres des familles de ces derniers.
Les accidentés de la route hospitalisés au Cenhosoa viennent essentiellement :
• de la ville d’Antananarivo (42,7%) : des six arrondissements de la capitale ;
• des autres villes de la région d’Analamanga (17,5%) :
– notamment d’Ambohidratrimo,
– et de Manjakandriana,
• des régions de Madagascar comme :
– Atsinanana,
– Haute Matsiatra,
– Alaotra Mangoro,
– Bongolava,
– et Betsiboka.
Lieu des accidents et véhicules en cause
Selon nos résultats, les lieux des accidents mentionnés sont les suivants:
• A Antananarivo :
– route d’Ambohimanarina,
– carrefour de Vasakosy,
– carrefour Antanimena.
• Dans la région d’Alaotra Mangoro :
– vahalavan’i Moramanga,
– montée et descente de la « la Marianne » (RN 44).
• Dans la région Atsinanana :
– à l’entrée de la ville de Brickaville (en direction d’Antananarivo),
– au carrefour d’Antsapanana (croisement RN2 et route de Vatomandry). Les véhicules en cause sont essentiellement :
• des poids lourds (18,4%),
• des véhicules à deux roues :
– bicyclettes (18%)
– motos (12,1%),
• des taxi-brousses (17,5%),
• des véhicules légers de transport de matériel et produits divers (12,1%).
Les accidents peuvent concerner les utilisateurs des véhicules en cause (conducteurs, chauffeurs, receveurs de bus, voyageurs), ou des non utilisateurs comme les piétons (24).
Type de traumatisme
Les traumatismes sont de divers types. Nos résultats rapportent :
– des cas de polytraumatismes,
– des traumatismes des membres,
– des traumatismes du thorax, de l’abdomen ou du bassin,
– des traumatismes crânio-encéphaliques isolés ou associés qui sont souvent graves.
Les accidents de la circulation peuvent concerner :
– soit un piéton percuté ou écrasé par une voiture, une moto ou une
bicyclette ;
– soit un conducteur ou un passager de voiture renversé ou en collision ;
– soit une bicyclette ou un conducteur de moto percuté ou en chute libre.
Lésions diagnostiquées
• Les lésions fréquentes sont dues généralement à des traumatismes crâniens ou crânio-encéphaliques. Elles représentent 41,7% des lésions observées et sont à type de :
– HED (Hématome Extra-Dural) associé ou non à des fractures du crâne : voûte crânienne, os frontal, os pariétal…
– HSD (Hématome Sous-Dural) associé ou non à d’autres lésions,
– plaies crânio-cérébrales,
– embarrures,
– commotion cérébrale.
Les lésions crânio-encéphaliques représentent 41,7% des lésions observées.
• Les autres lésions sont à type de :
– fractures et/ou luxations au niveau des membres supérieurs (22,3%),
– fractures et/ou luxations au niveau des membres inférieurs et du bassin (31,1%),
– fractures de côtes,
– rupture de la rate.
Les hématomes sont relativement rares, mais exigent une prise en charge rapide, car ils peuvent entraîner des complications graves, voire mortelles. D’ailleurs, la majorité des décès enregistrés est due à ces types de lésions.
L’OMS confirme que la conduite en état d’ivresse est à l’origine du tiers des accidents de la circulation mortels pour les piétons et les conducteurs, ainsi que les passagers (25). L’enfant n’est pas souvent concerné par les accidents des voies publiques car il est souvent accompagné dans ses sorties (par les parents ou la bonne).
Une étude faite à l’hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona (HJRA) en 2000 sur les traumatismes crâniens (toutes étiologies confondues), a réuni 919 cas, dont 403 ou 43,9% dus aux accidents de circulation. Les résultats de cette étude montrent que dans 57,1% des cas, les décès sont dus aux accidents de circulation (25).
Variations saisonnières
Pour l’année 2008, nos résultats montrent que les accidents de circulation enregistrés sont fréquents :
– de janvier à mars (période de pluies),
– de juillet à septembre (période des grandes vacances),
– à la fin de l’année (noël et nouvel an).
SUGGESTIONS
Afin de mieux lutter contre les accidents de la circulation, nos suggestions visent à augmenter la sécurité routière et à améliorer la prise en charge des victimes.
• Pour augmenter la sécurité routière, nos suggestions sont :
– l’aménagement routier au niveau des points noirs (carrefour à Antananarivo, tournant en montée ou descente ou sur route droite en province) ;
– port de ceinture de sécurité, de casque et autres mesures de sécurité ;
– et l’information du public.
• Pour améliorer la prise en charge des victimes : fourniture de ressources adéquates aux centres de prise en charge des accidentés.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES TRAUMATISMES DUS AUX ACCIDENTS DE LA CIRCULATION
1. LES TRAUMATISMES DUS AUX ACCIDENTS DE CIRCULATION
1.1. Les traumatismes crâniens
1.1.1. Epidémiologie
1.1.2. Physiopathologie
1.2. Les traumatismes des membres et polytraumatismes
1.2.1. Fracture de la diaphyse fémorale chez l’adulte
1.2.2. Fracture de l’extrémité inférieure du fémur
1.2.3. Fracture des plateaux tibiaux
1.2.4. Fracture du cotyle
1.3. La prise en charge des traumatismes
1.3.1. La prise en charge initiale
1.3.2. La prise en charge à l’hôpital
1.3.3. L’imagerie médicale
2. CRITERES DE CHOIX POUR DES INVESTISSEMENTS ROUTIERS
2.1. La valeur de la vie humaine
2.2. La fonction d’utilité collective et critère de surplus
2.3. Le choix des investissements routiers
2.4. Le coût de circulation
2.5. La sécurité
2.5.1. Cas d’un tronçon de route
2.5.2. Cas d’un carrefour giratoire
2.5.3. Cas d’un carrefour plan
2.6. Les avantages annuels de l’aménagement pour les usagers
2.7. L’actualisation des avantages
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le Centre Hospitalier de Soavinandriana ou CENHOSOA
1.1.1. L’organisation du Cenhosoa
1.1.2. Les services de traumatologie
1.1.3. Le service de neurochirurgie
1.1.4. Le service d’anesthésie et réanimation
1.2. Zone de desserte
2. MATERIEL ET METHODE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères d’exclusion
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.5. Recueil des données
2.6. Saisie et traitement
2.7. Limite et éthique
2.8. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Nombre de cas
3.2. Répartition des cas
3.2.1. La tranche d’âge
3.2.2. Le genre
3.2.3. La situation matrimoniale
3.2.4. La profession
3.2.5. Le domicile
3.3. Lieu des accidents
3.4. Véhicules en cause
3.5. Type de traumatismes
3.6. Diagnostic
3.7. Variations saisonnières
3.8. Décès
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES
1.1. Nombre de cas
1.2. Analyse de la répartition
1.2.1. La tranche d’âge et le sexe
1.2.2. La situation matrimoniale, le domicile et la profession
1.3. Lieu des accidents et véhicules en cause
1.4. Type de traumatisme
1.5. Lésions diagnostiquées
1.6. Variations saisonnières
2. SUGGESTIONS
2.1. Aménagement routier
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégies
2.2. Information du public
2.2.1. Objectif
2.2.2. Stratégies
2.3. Fourniture de ressources adéquates aux centres de prise en charge des accidentés
2.3.1. Objectif
2.3.2. Stratégies
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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