Soutenance mémoire
Le rôle infirmier lors de la VNI
Deprugney, Humbert-Meyer et Kheir (2012) ont également développé le rôle infirmier lors de la VNI. Dans un premier temps, le rôle infirmier consiste à contrôler le montage et le branchement du matériel (circuit, humidificateur, oxygène, intégrité du masque et le branchement du ventilateur). Les infirmiers doivent également vérifier l’état de conscience du patient, l’informer et lui expliquer le fonctionnement de la VNI. Il est primordial de prendre un temps pour répondre aux éventuelles questions du patient. Les infirmiers préparent et contrôlent l’état cutané de la personne ; le visage du patient doit être préparé et les soins de bouche effectués.
Ceci permet d’optimiser l’application du masque et le confort du patient. Ensuite, le patient doit être installé, la position recommandée est de légèrement surélever le dossier. (p. 40). Une fois que la VNI a débuté, le rôle infirmier consiste à rester auprès du patient et effectuer des surveillances, notamment s’assurer de la tolérance du patient à la VNI, déceler s’il y a des fuites ou voir si le masque est bien adapté. L’infirmier doit programmer les alarmes du ventilateur et doit observer l’efficacité de la VNI (Deprugney et al., 2012, p. 40-41). Deprugney, Humbert-Meyer & Kheir (2012) décrivent ci-dessous les observations et surveillances que peuvent effectuer les infirmiers pour observer la tolérance de la VNI du point de vue clinique et paraclinique : Cliniquement, la VNI est efficace lorsque le patient semble apaisé, adapté et synchronisé avec le ventilateur. Elle se traduit également par la diminution de la fréquence respiratoire, la régression des signes de lutte ventilatoire, une amélioration de l’état de conscience du patient. La saturation de pouls en oxygène est alors correcte et la coloration des téguments est satisfaisante. D’un point de vue paraclinique, l’efficacité est confirmée par les gaz du sang. Ils permettent aux médecins d’ajuster les réglages de la VNI et le débit en oxygène. Ils sont habituellement effectués sous VNI une heure après le début de la séance. Ils seront ensuite plus espacés selon l’état clinique du patient et les modifications éventuelles de réglage. (p.41) Lors d’un traitement chronophage tel que la VNI, les soins infirmiers sont primordiaux, car ce traitement nécessite des soins adaptés qui permettent d’améliorer le confort du patient et contribue également à la bonne observance au traitement (Deprugney et al., 2012, p.41).
Validité méthodologique
L’échantillon de patients choisi pour cette étude est décrit de manière détaillée. Il y avait des critères d’inclusion préétablis : adultes avec IRA due à la BPCO traités par VNI. L’échantillon a été choisi dans le but d’obtenir une variation de l’âge, des genres, de la condition sociale, du stade de la maladie et de la durée du traitement par VNI. L’hétérogénéité*** était également souhaitée dans l’échantillon des infirmiers : avoir des habitudes différentes ou pas la même expérience professionnelle avec le traitement par VNI et les soins. Il est donc possible d’en déduire que les auteurs ont souhaité effectuer un « échantillonnage à variations maximales*** », technique de « l’échantillonnage par choix raisonné*** ». L’analyse s’est déroulée en trois étapes spécifiques à la théorisation ancrée, technique de l’encodage ouvert. Les auteurs ont collecté des notes de terrain*** lors des observations participantes et des conversations avec les infirmiers. Les entrevues étaient enregistrées (audio) et transcrites en verbatims. Ces données ont été analysées « ligne par ligne », « segment par segment » puis un codage des données a été effectué. La technique des comparaisons constantes***, issue de la théorisation ancrée a été utilisée. C’est le premier auteur qui a effectué cette analyse mais tout a été discuté avec tous les auteurs. L’analyse a été soutenue par le logiciel NVivo 9.0***. La saturation des données*** a été atteinte quand les nouvelles données semblaient redondantes et répétitives car il n’y avait pas de nombre de participants préétabli, les auteurs ont alors interrompu l’étude. Dans cette étude la triangulation*** a été réalisée à plusieurs niveaux :
• triangulation des sources des données du fait que les infirmiers et les patients fassent partie de l’étude,
• triangulation des chercheurs qui ont échangé lors de l’analyse,
• triangulation des méthodes car les auteurs ont eu recours à plusieurs méthodes pour collecter les données (observations participantes, entrevues informelles et semi-structurées).
L’étude a été acceptée par l’Agence danoise pour la protection des données et était en accord avec les principes éthiques de la Déclaration d’Helsinki. Les auteurs citent plusieurs limites dans leur étude comme : le fait que l’échantillon était restreint à des patients BPCO avec un épisode d’IRA admis aux soins intensifs ou unité respiratoire dans 3 hôpitaux danois et le fait d’avoir utilisé la théorisation ancrée ne reflète pas tous les détails.
Validité méthodologique
La population de cette étude est suffisamment détaillée et les auteurs ont également effectué des entrevues supplémentaires afin de compléter l’analyse secondaire. L’échantillon était, comme pour l’étude 1, volontairement hétérogène. L’utilisation d’une interprétation descriptive décrite par Sally Thorne est complémentaire à la théorisation ancrée qui était la méthode utilisée dans l’étude primaire. Les auteurs se sont également inspirés de Sally Thorne pour sa description des variations qui peuvent survenir lors d’analyses secondaires. Les données ont été interprétées grâce à la méthode d’encodage ouvert typiquement utilisée dans la théorisation ancrée. Les auteurs ont également eu recours à l’utilisation du logiciel NVivo 9.0. Les données ont ensuite été complétées à l’aide d’entrevues afin de parvenir à une saturation des données, lorsque celles-ci étaient suffisamment étayées. Tous les auteurs ont participé à l’interprétation des données. Avec ces informations il est possible de déterminer quel type de triangulation des données a été effectué : celle des sources de données, des méthodes et des théories. Cette étude n’étant pas « biomédicale », le comité d’éthique danois n’a pas jugé nécessaire de devoir l’approuver. Cependant, elle a été approuvée par l’Agence danoise pour la protection des données. Les auteurs émettent une limite : le fait d’avoir émis une hypothèse non vérifiée sur les critères d’inclusion de cette étude. Effectivement, les auteurs ont souhaité avoir des infirmiers avec au moins 5 ans d’expérience professionnelle en supposant qu’ils étaient susceptibles d’avoir pris en charge un certain nombre de patients sous VNI à cause d’une IRA due à la BPCO. Les auteurs étaient conscients de cette faiblesse. Cette étude permet d’amener un éclairage sur la perception des soignants et leur raisonnement lors de la prise en charge de patients de ce type.
Analyse descriptive
Cette étude qualitative a pour objectif de mieux comprendre l’expérience de soins des patients atteints de BPCO lorsqu’ils sont en phase d’exacerbation dans une unité de soins intensifs. Selon les auteurs, donner un aperçu des expériences de ces patients qui sont dans des situations aiguës et potentiellement mortelles peut fournir des informations utiles pour le personnel de santé. Pour ce faire, les auteurs (2 infirmières de soins intensifs) ont choisi d’effectuer une étude de type phénoménologique*** descriptive au sein de deux unités de soins intensifs de deux hôpitaux norvégiens. Cette étude s’est déroulée entre novembre 2009 et juin 2011. L’échantillon de cette étude était composé de dix patients, tous atteints de BPCO (stade GOLD 3-4) et traités par BPAP. La collecte de données a été effectuée par les deux auteurs à l’aide d’un guide d’entrevue. Durant les entrevues en profondeur*** de type semi-structuré, les participants étaient invités à parler de leur expérience avec le plus de détails possible en réponse à une question préalablement posée. Les données ont ensuite été analysées par une technique d’analyse spécifique à la phénoménologie et décrite par Amadeo Giorgi*** (psychologue américain). Les résultats obtenus par cette étude sont : Les participants ont décrit avoir un sentiment d’être pris au piège dans une situation potentiellement mortelle dans laquelle le système de soins s’occupe et contrôle leur vie. Cette expérience est influencée non seulement par un traitement médical (VNI) mais également par l’ensemble de l’interaction avec les soignants. Trois thèmes centraux ont émergé :
• Préserver le souffle de la vie : Les patients décrivent une expérience de dyspnée horrible, cependant certaines stratégies mentales de relaxation peuvent permettre de se sentir en sécurité, ce qui permet un sentiment de maîtrise. D’autre part, l’instauration de la BPAP permet de diminuer la dyspnée et par conséquent augmente le sentiment de sécurité et de contrôle. Les conseils des infirmiers et des médecins au sujet du masque et de la ventilation ont été appréciés des patients.
• « Vulnerable interactions » : Les encouragements et le dévouement de l’équipe soignante permettent de mieux supporter le traitement, mais ce n’était pas le cas pour tous les patients. L’importance d’être compris et d’avoir confiance envers les infirmiers permet de se sentir en sécurité lors du traitement. La méfiance survient lorsqu’en cas d’inquiétude le patient n’est pas pris en charge correctement.
• L’espoir d’une meilleure santé : se sentir respecté par l’équipe soignante et avoir le sentiment de participer activement aux soins augmentent l’autocontrôle. Certaines remarques ont été faites à plusieurs reprises : sentiment d’exclusion, altération de l’état de conscience, motivation au changement, maladie « autoinduite ». Plusieurs patients se sentaient tout à fait compétents face à leur BPCO mais étaient indécis quant à ce qui provoque son exacerbation.
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Table des matières
1 Résumé
2 Abstract
3 Remerciements
4 Déclaration
5 Liste des abréviations
6 Introduction
6.1 Problématique
6.2 Question de recherche
6.3 But de la recherche
7 Cadre théorique
7.1 La ventilation non invasive
7.1.1 Les types de ventilation non invasive
7.1.2 Buts et objectifs de la ventilation non invasive
7.1.3 La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
7.2 Evaluation de la bronchopneumopathie chronique obstructive
7.2.1 Décompensation de l’insuffisance respiratoire chronique obstructive
7.2.2 Critères cliniques pour instaurer la VNI lors de décompensation BPCO
7.3 Rôle infirmier et surveillances infirmières
7.3.1 Le rôle infirmier lors de la VNI
8 Méthode
8.1 Devis de recherche
8.2 Collecte des données
8.3 Sélection des données
8.4 Analyse des données
9 Résultats
9.1 Etude 1
9.1.1 Analyse descriptive
9.1.2 Validité méthodologique
9.1.3 Pertinence clinique
9.2 Etude 2
9.2.1 Analyse descriptive
9.2.2 Validité méthodologique
9.2.3 Pertinence clinique
9.3 Etude 3
9.3.1 Analyse descriptive
9.3.2 Validité méthodologique
9.3.3 Pertinence clinique
9.4 Etude 4
9.4.1 Analyse descriptive
9.4.2 Validité méthodologique
9.4.3 Pertinence clinique
9.5 Etude 5
9.5.1 Analyse descriptive
9.5.2 Validité méthodologique
9.5.3 Pertinence clinique
9.6 Etude 6
9.6.1 Analyse descriptive
9.6.2 Validité méthodologique
9.6.3 Pertinence clinique
9.7 Synthèse des principaux résultats
10 Discussion
10.1 Discussion des résultats
10.2 Discussion de la qualité et de la crédibilité des évidences
10.3 Limites et critiques de la revue de la littérature
11 Conclusions
11.1 Propositions pour la pratique
11.2 Propositions pour la formation
11.3 Propositions pour la recherche
12 Références bibliographiques
13 Annexe 1 : Tableaux de recension
14 Annexe 2 : Glossaire général
15 Annexe 3 : Glossaire méthodologique
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