Soutenance mémoire
Ce travail de thèse a pour but de créer une fiche d’information patient (FIP) destinée aux femmes souffrant d’infections urinaires récidivantes (IUR).
Une cystite aiguë est une infection des urines par une bactérie entraînant des symptômes à type de brûlures, douleurs, pollakiurie. Elle est dite “simple” quand il n’y pas de risque de complication : grossesse, >75 ans, insuffisance rénale (IR), anomalie de l’arbre urinaire, immunodépression grave. (1) Elle est dite “récidivante” quand elle survient 4 fois ou plus en 12 mois consécutifs. (2,3). Pour la confirmer, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) positif à Escherichia Coli (E. Coli) ou Staphylocoque à un seuil de 10^3 éléments/ml ou 10^4 éléments/ml pour les autres entérobactéries, est nécessaire.
“Une femme sur dix est atteinte chaque année de cystite, 20 % d’entre elles présenteront un nouvel épisode et 30 % de ces dernières connaîtront encore un autre épisode et ainsi de suite”.(4) Il s’agit donc d’un motif de consultation très fréquent en médecine générale. On sait également qu’un 1er épisode peut être source de récurrence. Le traitement 1er, dans le cas d’une infection urinaire est bien évidemment l’antibiothérapie. Cependant ceci sous-entend, chez des femmes en faisant à répétitions, une prise d’antibiotiques (ATB) régulière. En ce qui concerne la prise d’antibiotiques en France, dans le cadre d’infections urinaires, la société de pathologies infectieuses de langue française (SPILF) fait un petit état des lieux lors de son rapport de 2014. Ils rapportent que “ la résistance de E.coli, aux fluoroquinolones a augmenté au cours des 10 dernières années pour atteindre aujourd’hui 3% à 25% selon la présentation clinique et le terrain.” ”L’impact écologique important des fluoroquinolones sur le microbiote intestinal rend obligatoire une stratégie d’épargne et limite leur usage à des indications spécifiques.”(3) En effet, plus on utilise des ATB, plus on risque de devoir faire face à des résistances. C’est pourquoi il est important de limiter leur utilisation aux situations où cela est réellement nécessaire .
Pour ce qui concerne l’information, c’est un droit du patient mais également un devoir du médecin d’informer ses patients.(5) De plus, le patient est de plus en plus impliqué dans la prise de décisions le concernant. En effet, le modèle de décision médicale partagée a pris le dessus sur l’approche paternaliste. On parle actuellement d’empowerment : “c’est un processus de transformation personnelle par lequel les patients renforcent leur capacité à prendre effectivement soin d’eux mêmes et de leur santé, et pas seulement de leur maladie et de leur traitement comme décrit le plus souvent dans la littérature médicale ». “L’empowerment du patient est pressenti comme un enjeu important pour une éducation du patient. Il permet de renforcer la capacité d’agir du patient sur les facteurs déterminants de sa santé.” (6) Ainsi les patients sont de plus en plus à la recherche d’information via divers moyens technologiques, notamment internet. Cependant les informations extraites d’internet ne sont pas toujours des plus sûres. En effet en faisant une recherche simple sur internet avec “infections urinaires” et “récidives”, il apparaît principalement des sites d’achat de compléments alimentaires, des conseils d’hygiène et de diététiques, dont plusieurs approuvés par la communauté médicale, comme boire beaucoup d’eau, ne pas être constipé, prendre de la canneberge etc. Mais qu’en est-il réellement ? Ces mesures sont-elles des mesures de bon sens communément admises ? Ou ont-elles réellement été prouvées scientifiquement comme ayant un impact sur les IUR ?
Hydratation
L’augmentation de l’apport hydrique est mise en avant comme la première des règles hygiéno-diététiques à appliquer en cas d’IU et ce depuis toujours. Une revue de la littérature (RL) examine les différentes études réalisées dans les années 60-80. (12) De nombreuses études montrent que l’éradication bactérienne des voies urinaires dépend du débit urinaire, d’une diurèse hydrique (servant à rincer les voies urinaires) et de la fréquence des mictions (servant à diminuer le nombre de bactéries dans les urines et la fréquence des IU). Cependant, les études réalisées sur le bénéfice de l’hydratation sont assez contradictoires. Les quantités d’eau ne sont que rarement précisées entraînant une faible validité externe.
Toutes ces études ont un niveau de preuve C3, il s’agissait principalement de cas contrôle, ou d’études observationnelles, de petits groupes, voire d’étude in vitro. En 2016, une nouvelle étude in vitro retrouve un bénéfice sur des vessies cathétérisées à majorer l’hydratation pour lutter contre les IUR. (13)
Cependant ce n‘est qu’en 2018, qu’une étude in vivo avec un essai randomisé contrôlé en simple aveugle sur 12 mois avec 140 patientes incluses, cherche à évaluer l’effet de l’augmentation de l’apport hydrique quotidien sur les récidives des IU chez les femmes pré-ménopausées. Il retrouve une différence significative du nombre d’épisodes d’IU. La fréquence des récidives est de 1,7% dans le groupe buvant 1,5 L d’eau en plus de leur apport quotidien contre 3,2% dans le groupe contrôle. soit une différence significative de 1,5 avec un p<0,001. Ils retrouvent également un intervalle entre 2 récidives significativement augmenté (différence significative 58,4 jours p<0,01) (142,8 jours versus 84,5 jours) Les femmes ayant consommé 1,5 L d’eau en plus, ont eu une diminution d’environ 50% de leurs épisodes de cystites dans l’année. Il s’agit d’une étude de niveau de preuve B2. En effet l’étude n’a pas été réalisée en double aveugle, l’apport hydrique habituel était auto déclaré et non vérifié. De plus on peut remarquer un conflit d’intérêt avec DANONE, qui fournissait pendant l’étude 3 bouteilles de 50 cl par jour.
Règles hygiéno-diététiques
Spermicide et diaphragme
Plusieurs études ont été réalisées pour démontrer l’association entre spermicide, diaphragme et IU. Elles sont toutes de niveau C3. Une étude cas témoin de 1989 (17) a étudié l’association entre différents facteurs hypothétiques et IU. L’étude a duré 16 mois avec 1065 patientes incluses. Elle retrouvait un risque augmenté d’IU lors du port de diaphragme ou usage de spermicide comparativement à la contraception oestro-progestative. Cependant après appariement il n’y avait plus de différence significative.
Une autre étude cas contrôle retrouvait que les spermicides étaient fortement associés à une 2ème IU après appariement sur le nombre de rapports sexuels et le port du diaphragme.
En 1987 une étude cas témoins prospective sur un an retrouvait que l’utilisation d’un diaphragme était un facteur de risque d’IU avec un odds ratio (OR) de 3 et de 2,3 après appariement sur la fréquence coïtale. (19) Une autre étude cas témoins prospective sur 1 an retrouvait une différence significative entre diaphragme et IU avec un OR de 5 (20) Enfin, une dernière étude comportait 69% de femmes porteuses d’un diaphragme avec des IU. Après changement de contraception, 96% de ces femmes n’avaient pas eu de récidive. Les études urodynamiques ont démontré une altération sévère du débit urinaire et l’élévation des angles du col de la vessie lors du port du diaphragme.
Miction post-coïtale
Une étude iranienne, de niveau C3, a cherché à mettre en évidence les associations entre les IU, les pratiques d’hygiène intime et l’activité sexuelle chez 250 femmes enceintes. Ils ont apparié les 2 groupes sur l’âge, le statut social, économique, l’éducation et la parité. Après analyse statistique ils retrouvaient une association entre le fait de ne pas vidanger sa vessie après un rapport sexuel avec un OR de 8,62 ( IC 95% : 6,66-16,66). (22) Dans une étude cas contrôle prospective de niveau C3 sur les habitudes d’hygiène, il a été retrouvé que 61% des cas se retenaient d’uriner pendant plus d’une heure contre 11% chez les témoins et que 68% des témoins allaient uriner dans les 10 minutes après un rapport contre 8% des cas. (23) Enfin, une dernière étude de niveau C3 ne retrouvait pas d’association entre le fait d’uriner avant un rapport sexuel et le risque d’infection urinaire. Cependant les auteurs ont démontré un facteur protecteur d’uriner après un rapport sexuel avec un OR de 0,5.
Matière des sous-vêtements et vêtements serrés
Les études évaluant l’impact des vêtements sur les IU sont également de niveau C3 Selon la RL, la majoration de la transpiration et de l’irritation par frottement entraîne une multiplication des colibacilles. Cependant aucune réelle preuve scientifique ne vient démontrer le lien entre IU et vêtements serrés. (24), Par contre il existe des associations entre le port de coton ou de synthétique, avec un risque augmenté pour le port de sous-vêtements synthétiques.
Constipation
Il est communément admis et recommandé, notamment dans le collège d’urologie, de penser à traiter une constipation chez une personne faisant des IU récidivantes. En effet, la revue de la littérature suppose qu’une stase fécale entraînerait la multiplication des bactéries et que le fécalome diminuerait la vidange complète de la vessie, majorant les infections. (24) Cependant il y a très peu d’études scientifiques venant corroborer cette hypothèse. Une étude de 1989 (17) ne trouve pas de différence significative, et une autre étude de niveau 4 (descriptive) retrouve une diminution des IU après traitement de la constipation.
S’essuyer d’avant en arrière
Une étude britannique s’est intéressée aux habitudes d’essuyage post-mictionnel des femmes. Ils ont démontré que le sens du passage du papier hygiénique a un impact significatif sur le risque de développer une IU. Il faut le faire d’avant en arrière, ce qui n’était pas le cas chez 50% des femmes de ce panel.(24) Une autre étude de type C3 retrouvait également une différence significative avec un OR de 2,96 (IC 1,66-5) chez les femmes qui s’essuyaient d’arrière en avant. (22) Enfin une dernière étude de type B2, chez plus de 600 femmes enceintes, retrouvait une augmentation significative de l’incidence des IU chez les femmes qui s’essuyaient d’arrière en avant. 44% des femmes s’essuyaient d’arrière en avant (contre 18,5% d’avant en arrière). Les auteurs ont retrouvé une incidence d’IU de 25,8% dans ce groupe (contre 18,3%) .
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Table des matières
Introduction
Données bibliographiques
1 Matériel et méthode
2 Résultats
2.1 Hydratation
2.2 Règles hygiéno-diététiques
2.2.1 Spermicide et diaphragme
2.2.2 Miction post-coïtale
2.2.3 Matière des sous-vêtements et vêtements serrés
2.2.4 Constipation
2.2.5 S’essuyer d’avant en arrière
2.2.6 Nombre de rapports sexuels
2.2.7 Nouveau partenaire sexuel
2.2.8 Protections hygiéniques
2.2.9 Bains
2.3 Phytothérapie
2.3.1 Canneberge
2.3.2 D-Mannose
2.3.3 Autres plantes
2.4 Hormones
2.5 Probiotiques
2.6 Huiles essentielles
2.7 Vaccins
Entretiens qualitatifs
1 Matériel et méthodes
1.1 Type d’étude
1.2 Population étudiée
1.3 Guide d’entretien
1.4 Déroulement des entretiens
1.5 Retranscription des entretiens
1.6 Analyse des données
2 Résultats
2.1 Description de l’échantillon
2.2 Facteurs de risque
2.3 Symptômes
2.4 Moyens de prévention
2.5 Thérapeutiques lors des premiers signes
2.6 Retentissement sur la vie quotidienne
2.7 Attente des patientes concernant la mise en page de la fiche
2.7.1 Contenu
2.7.2 Mise en page
Construction de la fiche
1 Matériel et méthodes
2 Résultats retenus
3 Guide référentiel pour le médecin traitant
3.1 Matériel et méthodes
3.2 Résultats
4 Analyse de la compréhension par un focus group et test de lisibilité standardisé
4.1 Matériel et méthodes
4.2 Résultats
Discussion
Conclusion
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