Création du pneumopéritoine avec l’aiguille de Palmer

TECHNIQUE OPERATOIRE

Installation

Dans certains cas l’utilisation d’un lavement intestinal peut favoriser la vidange rectale et faciliter l’accès postérieur et l’exposition chez certaines patientes (notamment en cas d’obésité). La cœlioscopie est effectuée sous anesthésie générale endotrachéale, en décubitus dorsal modifié, jambes écartées en légère flexion à 30°, les deux bras le long du corps, les fesses débordant du bord de la table. Une sonde urinaire à demeure est mise en place. Toutes les patientes reçoivent une antibiothérapie préventive au début de l’intervention et un traitement anticoagulant prophylactique par héparine à bas poids moléculaire jusqu’au 14èmejour postopératoire. La technique classique réside dans la création du pneumopéritoine avec l’aiguille de Palmer suivie de l’introduction du premier trocart ombilical. Ce geste est réalisé à l’aveugle [10].

Création du pneumopéritoine avec l’aiguille de Palmer

Pour créer le pneumopéritoine avec l’aiguille de Palmer, nous sollicitons deux points principaux : l’ombilic et l’hypocondre gauche. Les indications de cette voie sont les suivantes:
− l’absence d’antécédent de laparotomie médiane et supra-pubienne pour les indications non obstétricales ;
− une patiente non obèse (IMC < 30) avec une paroi facile à soulever ;
− un bon relâchement de la paroi et une curarisation ;
− l’absence de volumineuse masse pelvienne ou d’une grossesse.

En cas d’antécédents de laparotomie ainsi que d’obésité majeure, il est formellement déconseillé de mettre l’aiguille de Palmer à l’aveugle dans l’ombilic. L’hypocondre gauche doit être privilégié dans ces cas-là [11]. En soulevant fortement la paroi en sous-ombilical strict (jamais en latéroombilical), vers le haut et en avant, pour éloigner l’ombilic de l’axe des gros vaisseaux, l’aiguille est introduite lentement, dans le plan strictement sagittal, par un geste contrôlé, en tenant l’aiguille de manière à ce que le ressort soit libre, avec un angle de 90° par rapport à la paroi et avec un angle de 45° par rapport à l’horizontal. Lors de cette introduction au niveau de l’ombilic, l’opérateur doit percevoir deux ressauts correspondant au plan fascial et péritonéal.

Un ensemble de tests simples permet de vérifier la bonne position de l’aiguille avant l’insufflation [12]. Il s’agit du test à la seringue, réalisé avec une seringue de 20 cc. Le test de sécurité comprend trois temps :
− L’aspiration ne ramène rien, témoin de la pression intra-abdominale négative
− L’injection de 15 cc d’air doit être facile, sans résistance, correspondant à une diffusion facile du gaz dans une cavité
− La deuxième aspiration ne doit rien ramener confirmant le vide, en raison de la diffusion du gaz injecté dans toute la cavité péritonéale. Ces tests corrects, l’insufflation est possible. En cas de doute, l’aiguille est retirée et replacée selon la même technique. Il faut se rappeler que le but de la création du pneumopéritoine est l’écartement et la stabilisation de la paroi à distance des gros vaisseaux [13,19]. Cette stabilisation est obtenue à une pression intra-abdominale de 15 mmHg minimum.

Installation des trocarts 

Mise en place du trocart ombilical après la création du pneumopéritoine

Il s’agit le plus souvent d’un trocart de 10 mm réutilisable avec pointe pyramidale ou d’un trocart de 10-12 mm à usage unique. Sa position préalable est déterminée par la taille de l’utérus et l’existence de cicatrices antérieures de laparotomie. La technique la plus couramment utilisée consiste en une ouverture cutanée sur la margelle ombilicale, permettant ainsi une mise en place facile, sans résistance. Après avoir effectué le retrait de l’aiguille d’insufflation, le trocart est introduit dans l’axe strictement sagittal, en visant le cul de sac de Douglas, c’est-à-dire toujours avec un angle de 45° par rapport à l’horizontale. Une attention particulière sera accordée à cette étape afin d’éviter une blessure de l’utérus augmenté de taille ou des organes adjacents ayant changé de configuration par ce dernier. La première étape consiste en une inspection rigoureuse de la cavité pelvienne et abdominale. Une autre technique de mise en place du pneumopéritoine consiste à l’introduction de l’aiguille de Veress au niveau de l’hypochondre gauche à deux travers de doigts de la dernière côte (point de Palmer). Très souvent, une optique de 5 mm pourra y être introduite également pour une inspection prudente, surtout en cas d’abdomen cicatriciel.

Mise en place des trocarts pour les instruments

Le plus souvent nous utilisons les trocarts de 5 mm de diamètre. Le point latéral quasi idéal se situe à 2-3 cm en dedans des épines iliaques antérieures supérieures (EIAS), en dehors du bord latéral des muscles grand droit de l’abdomen, c’est-à-dire dans la zone de l’aponévrose des muscles obliques, ce qui correspond au point de Mac Burney (à droite). Le troisième trocart est introduit sur la ligne médiane, au niveau de la ligne rejoignant les trocarts latéraux, rarement plus bas. En fonction des habitudes des opérateurs, le trocart sus pubien peut être introduit du côté de l’opérateur pour une meilleure ergonomie. Les morcellateurs électriques sont fréquemment utilisés pour l’extraction du ou des myomes. À défaut, celle-ci peut se réaliser par colpotomie postérieure ou par le trocart sus-pubien médian, précédée d’une morcellation à la lame froide endoscopique dans un large sac Endobag® ou au bistouri à lame froide au cours du temps vaginal. L’utérus est systématiquement canulé. Un manipulateur utérin type Pélosi ou Valtchev peut être utile pour réaliser une épreuve au bleu de méthylène, comme le préconisent certains auteurs [14]. Celle-ci permet un meilleur repérage de l’endomètre lors de la dissection des myomes profondément enchâssés dans le myomètre et lors de la suture en cas d’ouverture de la cavité utérine. Sinon une curette simple est utilisée.

Procédure opératoire 

Hémostase préventive

La saillie fibromateuse est repérée. On procède à l’occlusion cœlioscopique préventive et sélective des artères utérines (unilatérale ou bilatérale), après détermination de la vascularisation fibromateuse à l’écho-doppler. L’occlusion de l’artère utérine, peut se faire au fil résorbable Vicryl® rapide 3/0 ou par pose de clip. Elle consiste en l’abord direct de l’artère utérine après antéversion de l’utérus. Le péritoine, en dessous de la partie inférieure du ligament large, juste au-dessus de l’uretère est incisé. L’artère utérine est repérée directement ou à partir de l’artère ombilicale.

Une traction vers le haut sur l’artère ombilicale saisie en dehors de la vessie permet le repérage de son trajet. L’uretère est aussi repéré. La revascularisation utérine se reproduira au bout de deux heures par les artères cervico-vaginales, utéro-ovariennes et par les artères du ligament rond.

Hystérotomie

L’incision de la séreuse utérine et de la couche superficielle du myomètre est effectuée au courant mono-polaire, sur un crochet, une spatule ou des ciseaux, en regard de la convexité de l’utérus déformé par le myome sous-jacent. L’incision est verticale et la plus médiane possible pour les léiomyomes postérofundiques. Elle répond à plusieurs impératifs : éviter un délabrement myométrial important en abordant le myome au plus près de son pôle accessible, limiter le nombre d’incisions, éviter les cornes utérines et la partie interstitielle de la trompe, les bords utérins qui sont plus vasculaires que la ligne médiane et respecter le péritoine ainsi que la couche sous-séreuse pour une fermeture sans tension. L’incision peut éventuellement être transversale pour les léiomyomes antérieurs. La coagulation sélective, à la pince bipolaire des petits vaisseaux intramyométriaux transverses, permet de mettre en évidence le plan de clivage, habituellement exsangue, entre le myomètre périphérique et le pôle superficiel du myome. L’incision aux ciseaux froids des derniers millimètres au contact du myome permettra parfois de mieux retrouver le plan de clivage.

Enucléation

Le deuxième temps est l’énucléation par dissection au niveau du plan de clivage qui n’est parfois pas facile à identifier. Une préhension du fibrome est faite grâce à une pince forte type Museux, le fibrome est alors tiré en haut et en avant en exerçant parallèlement une contre-traction par des pinces atraumatiques au niveau des berges d’hystérotomie. Cela est réalisé de proche en proche en contrôlant le saignement jusqu’à parvenir à l’énucléation totale du fibrome, celui-ci est placé en attente dans une des fosses iliaques ou dans le cul-de-sac de Douglas. Afin de mieux visualiser le champ opératoire, on peut effectuer une coagulation sélective des vaisseaux myométriaux à la pince bipolaire, mais cela doit être fait a minima afin d’éviter une nécrose secondaire qui fragiliserait la cicatrice et exposerait la patiente à une éventuelle rupture utérine ultérieure lors d’une grossesse.

Hystérorraphie

La réparation myométriale doit effacer le défect générateur d’hématome et de désunions immédiates et doit être solide en vue des grossesses ultérieures. Le plus souvent, la suture utérine est effectuée en un plan séro-musculaire, par des points simples intra- ou extracorporels, au Vicryl 0 ou 1 dont la taille de l’aiguille doit toujours être au moins équivalente à l’épaisseur de la paroi utérine incisée. Un plan profond musculaire peut être nécessaire pour les myomes profondément enchâssés dans le myomètre afin de limiter l’espace mort ou lors d’une effraction de la cavité utérine. La suture myométriale profonde est extramuqueuse pour ne pas créer de synéchie. L’injection de bleu de méthylène peut aider au repérage de la cavité utérine. Nous utilisons soit des points simples, soit des points en X ou des surjets. Les plus aisés à réaliser pour le plan profond sont souvent les points simples ; ils doivent absolument concerner la partie la plus profonde du myomètre pour ne laisser aucun défect. La solidité de la suture dépend en effet de l’absence de zone de vide laissée par la suture. Le plan superficiel peut être réalisé par des points simples. Si l’endomètre a été endommagé, il faut également le suturer par du fil résorbable type PDS 4-0, cela n’aggrave pas le pronostic obstétrical si cela est individualisé et réparé.

Extraction des pièces opératoires

L’extraction est systématique et permet une étude histologique. Elle peut se faire par colpotomie postérieure au courant mono-polaire sur la convexité du cul-desac de Douglas, à l’aide d’un tampon monté sur une pince longuette intravaginale. La contre-incision cutanée (Mac Burney) avec morcellation laborieuse en quartiers d’orange a fait place aux morcellateurs. L’utilisation du morcellateur nécessite des règles de sécurité : introduction réalisée au niveau du trocart médian sus-pubien directement au travers de la paroi abdominale ou par un trocart de 12 mm, positionnement horizontal de façon à rester parallèle aux anses intestinales et à la vessie, vision permanente de l’extrémité de la lame. L’emploi d’un sac endoscopique est impératif lors de la morcellation ; il préviendra l’apparition de morcellome ou la dissémination d’un leïomyosarcome méconnu. Un contrôle cœlioscopique est systématique en fin d’intervention pour vérifier les hémostases et effectuer une toilette péritonéale.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. INDICATIONS
1.1. Examens complémentaires
1.2. Indications opératoires
II. TECHNIQUE OPERATOIRE
2.1. Installation
2.1.1.Création du pneumopéritoine avec l’aiguille de Palmer
2.1.2.Installation des trocarts
2.1.2.1. Mise en place du trocart ombilical après la création du pneumopéritoine
2.1.2.2. Mise en place des trocarts pour les instruments
2.2. Procédure opératoire
2.2.1.Hémostase préventive
2.2.2.Hystérotomie
2.2.3.Enucléation
2.2.4.Hystérorraphie
2.2.5.Extraction des pièces opératoires
2.2.6.Prévention des adhérences
2.3. Cas particuliers
2.3.1.Myome pédiculé
2.3.2.Myome intra-ligamentaire
III. COMPLICATIONS
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE DE L’ETUDE
II. OBJECTIFS DE L’ETUDE
2.1. Le service de Gynécologie et d’Obstétrique
2.1.1.Les locaux
2.1.2.Le personnel
2.1.3.Le fonctionnement
2.2. Le bloc opératoire et le service de réanimation
III. TYPE ET PERIODE D’ETUDE
IV. POPULATION D’ETUDE
4.1. Critères d’inclusion
4.2. Critères de non inclusion
V. COLLECTE DES DONNEES
5.1. Bilan préopératoire
5.2. L’étape opératoire
5.3. L’étape postopératoire
5.4. Résultats
5.4.1.Motif de consultation et indication opératoire
5.4.2.Caractéristiques cliniques et opératoires des patientes
VI. DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
RÉFÉRENCES

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