Soutenance mémoire
LE RETARD DE CROISSANCE FŒTAL
LE RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN
Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est une pathologie fréquente en médecine périnatale. Il peut avoir des répercussions sur l’état de santé du futur enfant, de la période foetale jusqu’à la vie adulte. C’est pourquoi la surveillance de la croissance fœtale est un enjeu important de la prise en charge anténatale.
DEFINITION
Il n’existe pas de définition consensuelle et internationale du RCIU et différentes terminologies sont employées dans la littérature pour parler de ce thème. En France, on retrouve 3 expressions : « hypotrophie », « RCIU» et « petit pour l’âge gestationnel » (PAG). Dans la littérature anglo-saxonne, il n’existe pas d’équivalent au terme « hypotrophie », et les deux expressions utilisées sont « intrauterine growth retardation » (IUGR) et « small for gestational age » (SGA). Normalement, les termes RCIU et PAG correspondent à deux concepts différents, mais en pratique il existe une confusion dans la littérature a notion de RCIU suggère qu’il existe une altération du potentiel de croissance, résultant d’un mécanisme pathologique. Chez ces fœtus, il existe un infléchissement voire une cassure de la croissance fœtale, parfois associée à une altération du bien-être fœtal (anomalies des dopplers ombilicaux, oligoamnios). Ce terme implique la notion de dynamique de croissance, et donc la répétition des mesures biométriques pendant la grossesse : le périmètre abdominal, le diamètre bipariétal, le périmètre crânien et la longueur fémorale. A partir de ces mesures, les échographistes peuvent évaluer une estimation du poids fœtal. On parle de RCIU lorsque, dans ce contexte, l’estimation du poids fœtal est inférieure à un certain seuil, en général le 10ème percentile.
Le terme de PAG désigne les nouveau-nés dont le poids de naissance est inférieur à un certain seuil pour l’âge gestationnel, généralement le dixième percentile. Il ne tient pas compte de la dynamique de la croissance. Les enfants regroupés sous ce terme peuvent donc être soit constitutionnellement petits, sans que cela n’ait de valeur pathologique, soit présenter un authentique retard de croissance.Enfin le terme « hypotrophie » est employé en France de manière hétérogène pour parler de l’une ou l’autre de ces 2 situations. Il n’existe pas d’équivalent dans la littérature anglosaxonne.En pratique, tous les auteurs ne font pas la distinction entre ces deux entités cliniques, et le terme RCIU est souvent utilisé par abus de langage pour désigner les fœtus ou les nouveaunés dont le poids est inférieur au dixième percentile, sans se soucier de l’origine de ce faible poids. Pourtant ces deux concepts désignent des populations différentes, avec des conséquences différentes en terme morbi-mortalité néonatale et à long terme istinguer les fœtus présentant une altération de leur potentiel de croissance, et ceux étant constitutionnellement petit est donc un enjeu important pour la suite de leur prise en charge. Récemment, une équipe irlandaise a réalisé une étude prospective sur une large cohorte (plus de 1100 femmes) dans le but de définir le retard de croissance en fonction des risques encourus par le fœtus (37). Pour cela ils ont cherché à mettre en évidence des éléments de surveillance échographiques obstétricaux qui pourraient prédire le risque de complications périnatales et néonatales. Seules l’existence d’une estimation de poids fœtal au-dessous du troisième percentile, ou l’existence d’anomalies au doppler ombilical, quelles que soient les valeurs biométriques, sont responsables d’une augmentation significative de la morbidité néonatale. Le risque d’être hospitalisé en soins intensifs à la naissance est majoré dans ces deux cas, mais également en cas de périmètre abdominal inférieur au 3ème et au 5ème percentile. Tous les enfants décédés avaient un poids de naissance inférieur au 3ème percentile, mais le faible nombre de décès ne permet pas de conclure de façon significative. En conclusion les auteurs proposent de réfléchir à une définition consensuelle du retard de croissance, dont le but sera de détecter les enfants à risque de complication du fait de leur petit poids.
EPIDEMIOLOGIE
Fréquence
En France, l’enquête de santé périnatale a mis en évidence un taux de nouveau-nés PAG (poids de naissance inférieur au 10ème percentile) de 8.9% en 2010. Ce taux a diminué depuis la dernière enquête de 2003 (11.1%), alors qu’il était en augmentation depuis le milieu des années 90 (9.5% en 1995 et 9.8% en 1998) (38).L’estimation de la fréquence des enfants présentant un RCIU, au sens de restriction du potentiel de croissance, est plus difficile compte tenu de la confusion dans la terminologie employée. Une étude française cherchant à différencier RCIU et PAG, estime à 7.6% le taux de RCIU (en tenant compte à la fois du poids et de la taille) entre 1999 et 2001 (39).
Facteurs de risques
La prise en charge optimale du retard de croissance commence dès la conception, voire avant, par le dépistage des grossesses à risque. En effet, plusieurs facteurs de risque ont été mis en évidence. On peut les classer en trois catégories : les facteurs socio-démographiques, les antécédents médicaux maternels et les facteurs environnementaux.
i/ les facteurs socio-démographiques :
On retrouve :
L’âge maternel : les femmes âgées de plus de 35 ans présentent un risque accru, qui augmente encore passé 40 ans (41). Le jeune âge n’a lui aucune influence sur le risque de retard de croissance (42). L’origine ethnique et l’altitude : il existe des variations du poids de naissance moyen entre pays. C’est au Guatemala et chez les pygmés de la forêt équatoriale que le poids de naissance moyen est le plus faible. Les biométries fœtales sont également plus faibles dans les populations vivant en altitude par rapport à celles situées au niveau de la mer. Le niveau socio-économique : les classes sociales défavorisées ont un risque accru de retard de croissance (OR=2.91,IC 95%=2.14-7.51) (44). La procréation médicalement assistée.
ii/ les antécédents médicaux maternels :
Certaines pathologies maternelles augmentent le risque de retard de croissance intra-utérin lors des grossesses :
Un antécédent de retard de croissance lors d’une précédente grossesse
Un indice de masse corporelle maternelle inférieur à 20(47). Par contre,
l’obésité n’a pas d’influence sur le risque de RCIU (48). Le diabète : l’incidence du retard de croissance est de 20% chez les patientes présentant une atteinte microvasculaire, ou un mauvais
équilibre glycémique (49) L’hypertension artérielle : le risque augmente de 8 à 15% pour une hypertension modérée, et jusqu’à 40% pour une HTA sévère (>180/110) (50) Les maladies rénales chroniques : dans une cohorte de patientes présentant une insuffisance rénale modérée à sévère, 37% d’enfants étaient PAG (51) Les maladies inflammatoires du tube digestif Les connectivites surtout si elles sont dans une phase active (52) Les thrombophilies, notamment le syndrome des anticorps antiphospholipides (53)
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Table des matières
I/ INTRODUCTION
I.1/ LA CORTICOTHERAPIE ANTENATALE
I.1.1/ Historique
I.1.2/ Physiopathologie
I.1.3/ Evolution des pratiques
I.1.4/ Questions actuelles
I.2/ LE RETARD DE CROISSANCE FŒTAL
I.2.1/ Définition
I.2.2/ Epidémiologie
I.2.2.a/ Fréquence
I.2.2.b/ Facteurs de risque
I.2.3/ Prise en charge obstétricale
I.2.4/ Complications néonatales
I.2.4.a/ Mortalité néonatale
I.2.4.b/ Morbidité néonatale
I.2.5/ Devenir neurologique à moyen terme
I.2.6/ Devenir à l’âge adulte
I.3/ CORTICOTHERAPIE ANTENATALE ET RETARD DE CROISSANCE
I.3.1/ Physiopathologie
I.3.1.a/ Un débat : une maturation pulmonaire accélérée ?
I.3.1.b/ Mécanismes d’action : quelles différences en cas de retard de croissance ?
I.3.1.c/ Les conséquences hémodynamiques
I.3.1.d/ Les conséquences neurologiques
I.3.2/ Etat de la question
II/ ARTICLE
III/ CONCLUSION
IV/ BIBLIOGRAPHIE
V/ LISTE DES FIGURES
VI/ LISTE DES TABLEAUX
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