Soutenance mémoire
En médecine générale, si on en juge par certains statistiques, la dépression est devenue une pathologie très fréquente, surtout dans les pays occidentaux où entre 10 et 20 % des sujets consultés par les médecins souffrent de syndrome dépressif. Ce chiffre a été évalué à 13,7 % des consultations à Paris dans le cadre d’une étude de l’Organisation Mondiale de la Santé.
Cette situation que l’on pourrait expliquer par le rythme de vie et de travail, l’environnement écologique, économique, socio-affectif dans lequel on évolue, est de plus en plus inquiétants. En effet, au regard des estimations sur la fréquence de cette pathologie et de ses répercussions, la dépression est en passe de devenir un véritable problème de santé publique auquel il convient de s’attaquer résolument et efficacement, et ce, de toute urgence. Dans la prise en charge du traitement de l’état dépressif, on a jusque-là fait appel à de nombreux produits qui appartiennent à diverses classes pharmacologiques parmi les quelles les antidépresseurs tels que les imipraminiques, les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (IMAO) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRSS). Actuellement, avec les progrès de la thérapie antidépressive, le dosage des antidépresseurs dans le sang chez les malades est utilisé pour mieux vérifier l’observance du traitement et décider rapidement du changement et traitement lorsque le médicament ne convient pas au malade. Dans le cadre du contrôle de qualité, un dosage de routine est souvent effectué sur les médicaments antidépresseurs.
CLASSIFICATION, PHARMACOLOGIE ET TOXICOLOGIE DES ANTIDEPRESSEURS
DEFINITION
La dépression est une perturbation profonde de l’humeur. Elle est constituée d’un ensemble de troubles appelés de plus en plus couramment, troubles affectifs qui sont caractérisés essentiellement par un changement massif, fixe et durable de l’humeur. Les symptômes les plus caractéristiques des épisodes dépressifs sont la tristesse, l’anxiété, le désespoir, l’anorexie, des troubles du sommeil, un sentiment d’indignité ou de culpabilité ainsi qu’une perturbation des processus de la pensée et de la concentration. L’hétérogénéité des formes psychopathologiques de la maladie dépressive ainsi qu’un manque d’unité dans la définition explique l’existence de plusieurs classifications de la dépression. Les principaux types de dépression rencontrés sont :
■ la dépression réactionnelle : le plus souvent, cette dépression s’installe brutalement dans les jours suivants un traumatisme psychologique mais, elle peut aussi se mettre en place progressivement, insidieusement sur plusieurs semaines. Sa gravité est proportionnelle à celle du traumatisme déclenchant et un choc affectif risque de générer une dépression d’autant plus qu’il est brutal et imprévu.
■ la dépression névrotique : ce sont des états dépressifs survenant au cours des névroses dont elles représentent une évolution péjorative. On rencontre dans ce type de dépression quatre névroses différentes :
– la dépression de la névrose d’angoisse ;
– la dépression de la névrose phobique ;
– la dépression de la névrose obsessionnelle ;
– la dépression de la névrose hystérique.
■ la dépression psychotique : cette dépression est rencontrée au cours de deux psychoses : la schizophrénie et la psychose maniaco-dépressive. Ils se distinguent des névroses essentiellement par l’existence de délires et hallucinations. Leur survenue n’est pas secondaire à un traumatisme psychologique mais à un trouble psychique endogène, c’est-à-dire un dysfonctionnement psychique. Les deux types de dépressions rencontrés sont :
– la dépression atypique de la schizophrénie ;
– la dépression mélancolique de la psychose maniaco-dépressive.
■ les dépressions des maladies organiques : la dépression peut être le révélateur ou la manifestation clinique d’une maladie organique. C’est ainsi qu’un état dépressif est parfois constaté dans les affections cérébrales telles que la maladie de Parkinson, les tumeurs cérébrales, la démence sénile ou présénile. L’artériosclérose et certaines formes d’épilepsies. Les dysfonctionnements endocriniens engendrent souvent des dépressions nerveuses et notamment, les maladies des glandes surrénales et de la thyroïde.
■ les dépressions saisonnières : longtemps méconnue, cette véritable dépression nerveuse a été individualisée en 1980 par le Dr ROSENHAL. Elle se manifeste essentiellement chez les personnes pour lesquelles la lumière constitue un réel élément d’équilibre nerveux et qui sont donc sensibles aux changements de saisons, aux variations météorologiques et au manque de luminosité en général.
Sa spécificité est de réapparaître systématiquement tous les ans et à peu près aux mêmes époques.
■ les dépressions de la grossesse : pendant la grossesse, et principalement au cours des premiers mois, les femmes sont souvent sujettes à des troubles caractériels et à des symptômes névrotiques d’apparence banale.
■ les dépressions des personnes âgées : la dépression s’installe d’autant plus facilement que l’organisme est plus vulnérable à cet âge puisqu’il est fragilisé tant sur le plan psychique par le vieillissement cérébral que sur le plan physique par l’existence d’une plus grande fragilité.
■ la dépression de l’enfant : comme la dépression de la personne âgée, elle est souvent méconnue parce qu’elle peut s’exprimer par des symptômes atypiques, trompeurs ou paradoxaux. Les causes de la dépression de l’enfant sont essentiellement d’ordre affectif.
HISTORIQUE
Le traitement médicamenteux de la dépression appelée souvent mélancolie grave au siècle passé a connu différents stades. Deux découvertes décisives et pratiquement simultanées sont à l’origine de tous les antidépresseurs utilisés aujourd’hui et ont ainsi contribués à la disparition progressive et presque complète de la thérapie électro-convulsive introduite 20 ans plutôt. L’une est l’observation du pouvoir antidépresseur de l’iproniazide (IMAO) par KLINE en 1957, substance essayée alors à la suite de son analogue structurale isoniazide, comme antituberculeux. L’autre découverte est celle de KUHN qui reconnaît l’effet antidépresseur de l’Imipramine [20, 45]. Les IMAO (inhibiteurs de la mono-amine-oxydase) ont été largement abandonnés à cause de leurs effets indésirables ; ils sont réservés à certaines formes de dépressions résistant au traitement classique. Par contre, l’utilisation des antidépresseurs tricycliques ainsi que celle des inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine se sont développés partout. Le nom officiel des antidépresseurs dans la classification des psychotropes est celui de thymoanaleptiques c’est-à-dire médicament qui « remonte l’humeur ». Telle est bien leur fonction principale dans les syndromes dépressifs de toutes natures [20]. Bien des thérapeutiques peuvent agir sur les symptômes secondaires de la dépression : anxiolytiques, hypnotiques, amphétamines employées dans les années cinquante. Mais seules méritent l’appellation de thérapeutiques antidépressives celles qui agissent sur le noyau dépressif, représentées par le groupe des antidépresseurs.
CLASSIFICATIONS
Les classifications reposent sur l’appartenance des antidépresseurs à une famille chimique, à leur action prévalente sur le système des mono-amines et à leurs effets latéraux principaux.
Pharmacocinétique des antidépresseurs tricycliques
Les antidépresseurs tricycliques sont bien absorbés après administration orale. La concentration plasmatique maximale est atteinte le plus souvent 1 – 4 heures mais parfois après 8 – 24 heures (maprotiline). Ils se lient fortement à l’albumine plasmatique. Leurs propriétés physicochimiques, en particulier leur grande liposolubilité règlent leur distribution : ils s’accumulent plus fortement dans certains tissus (poumons, cœur, surrénales, reins) que dans d’autres (cerveau), leur volume apparent de distribution est grand. Les voies métaboliques sont l’hydroxylation du noyau aromatique, suivi de conjugaison de l’acide glucuronique, la déméthylation de la fonction amine de la chaîne latérale et la déamination.
Les autres réactions métaboliques (N-oxydation, méthoxylation) forment toutes des métabolites actifs, l’élimination se fait surtout par le rein.
Propriétés pharmacologiques des antidépresseurs tricycliques
La pharmacologie des antidépresseurs tricycliques est complexe et permet difficilement de prévoir leur activité thérapeutique.
■ Système nerveux central
Les antidépresseurs tricycliques possèdent à forte dose un spectre d’activité voisin de celui de la chlorpromazine sans toutefois provoquer de catatonie. Ils ont une action dépressive sur l’hypothalamus et la substance réticulée mésencéphalique. Comme la chlorpromazine, ils accroissent les post-décharges provoquées par la stimulation de l’amygdale et peuvent même induire dans ce noyau des convulsions. Ce sont des anticholinergiques centraux, plus puissants que la chlorpromazine, empêchant les actions de la trémorine et l’oxotrémorine. Les antidépresseurs tricycliques exercent également des effets sur la moelle épinière. Ainsi l’imipramine déprime les réflexes des muscles extenseurs à un degré moindre que ceux des muscles fléchisseurs.
■ Système nerveux autonome
Les antidépresseurs tricycliques accroissent les effets de l’adrénaline, de la noradrénaline et l’excitation des nerfs sympathiques. Cette potentialisation serait due à l’inhibition du mécanisme de recaptage à la membrane de l’axone post-ganglionnaire permettant à des quantités plus grandes de catécholamines d’activer les récepteurs.
A fortes doses, ils sont adrénolytiques-alpha et au cours d’un traitement chronique, ils inhibent les centres sympathiques et provoquent une hypotension orthostatique et une absence d’éjaculation.
■ Système cardiovasculaire
A faibles doses, les antidépresseurs élèvent légèrement la pression artérielle, à fortes doses ils l’abaissent, mais provoquent tachycardie et augmentation du débit cardiaque. Ce sont des antiarythmisants, ils provoquent, aux doses toxiques, des troubles graves du rythme et de l’électro-cardiogramme.
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Table des matières
I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME
