Soutenance mémoire
Contraction utérine (CU)
L’accouchement par voie basse
L’épreuve utérine chez les patientes antérieurement césarisées est considérée comme une alternative justifiée à une nouvelle césarienne pour les grossesses en présentation céphalique [31,32].Cependant, l’attitude à adopter n’est pas aussi claire pour les présentations par le siège avec utérus cicatriciel. En effet, la cicatrice utérine fait légitimement redouter un surcroît de déhiscence et/ou de rupture utérine. Malheureusement, la littérature est peu importante à ce sujet et son analyse ne permet pas au clinicien d’adopter une conduite à tenir consensuelle. Pourtant, le nombre de grossesses avec présentation du siège sur utérus cicatriciel augmente ainsi que le taux de césarienne [33]. Dès lors, en raison de ces données, il apparaît que les obstétriciens seront dans l’avenir plus fréquemment confrontés à la situation associant un antécédent de césarienne et une présentation du siège. Le mode optimal de l’accouchement du siége sur utérus cicatriciel reste sujet à des controverses. La première étude prospective concernant ce sujet remonte à 1978 elle a conclut que l’accouchement par voie basse chez des cas bien sélectionnés est raisonnable [34]. Chez des patientes qui arrivent en travail avec présentation par le siége et utérus cicatriciel, l’attitude obstétricale classique est une césarienne systématique [14]. Cependant cette conduite n’est pas acceptée par la totalité des auteurs et doit changer dans l’avenir. Ophir et al. dans une étude rétrospective ont étudié la possibilité de la voie basse chez 66 % des femmes avec utérus cicatriciel et siège où 79 % de ces femmes avaient un accouchement par voie basse réussi. Il a conclu qu’il n’y a pas de différence entre la césarienne et la voie basse concernant la morbidité néonatale mais la morbidité maternelle est plus élevée en cas de césarienne. Donc l’épreuve utérine chez les femme avec présentation du siège sur utérus cicatriciel est une voie raisonnable si les cas sont bien sélectionnés en fonction des facteurs pronostiques [14]. Par notre travail, nous avons essayé de mettre en évidence les facteurs pronostiques susceptibles d’influencer l’attitude obstétricale devant une présentation du siège sur utérus cicatriciel.
FACTEURS PRONOSTIQUES
Age maternel
Dans notre étude, l’âge maternel était un facteur influençant l’attitude obstétricale. En effet, les parturientes ayant accouché par voie basse avaient un âge moyen plus bas que celui des femmes ayant accouché par césarienne (OR = 2,5 avec p = 0,008). Ainsi, un âge maternel inférieur à 32,9 ans est favorable à l’épreuve du travail alors qu’il est associé à un taux d’échec plus élevé lorsqu’il est supérieur ou égal à 35 ans [35]. Shipp et al. [36] ont montré que le risque de rupture utérine était de 1,4 % (p = 0,02) parmi les femmes âgées de 30 ans ou plus, alors qu’il n’était que de 0,5 % parmi les femmes âgées de moins de 30 ans, OR 3,2 (IC 95 % [1,2–8,4]). Robert Maillet et Benifla ont conclu qu’un âge maternel supérieur à 35 ans est généralement considéré comme défavorable pour l’accouchement du siège par voie basse [16,18]. 2- Antécédent d’accouchement par voie basse:Un antécédent d’accouchement par voie basse et, en particulier,après la césarienne antérieure est associé à un taux plus élevé de succès de l’épreuve du travail que parmi les patientes n’ayant jamais accouché par voie basse [37,38].Le fait d’avoir déjà accouché par voie basse reste pour un grand nombre d’auteurs un des facteurs prédictifs les plus fiables pour un nouvel accouchement normal [6, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45]. En fait, un accouchement par voie vaginale avant la césarienne confirme la perméabilité du bassin, et un accouchement par voie vaginale après la césarienne confirme la solidité de la cicatrice. Smith [46] note que les parturientes avec un ou plusieurs antécédents d’accouchement par voie basse ont des taux de réussite de l’épreuve utérine supérieurs à ceux des parturientes qui n’ont jamais accouché par voie basse. George [47] trouve les mêmes résultats, et précise que ce succès est plus retrouvé quand l’accouchement antérieur par voie basse survient après la césarienne, car ce groupe de parturientes a fait non seulement preuve d’un bassin perméable mais aussi une preuve de cicatrice solide. Cependant, pour d’autres auteurs [48], ce facteur augmente le risque de rupture utérine en amincissant la cicatrice lorsqu’il est intercalaire. Dans notre étude, les femmes ayant un antécédent d’accouchement par les voies naturelles ont plus de 3,3 fois de chance de réussite de l’épreuve utérine. Cependant, ce succès était lié au rang de la césarienne ; plus ce rang est antérieur plus la chance de réussite de l’épreuve utérine est plus importante.
Indication de la césarienne antérieure
L’indication de la césarienne primaire n’a pas de récurrence (souffrance foetale aiguë, macrosomie) et de nombreuses études confirment alors le taux élevé de succès de la voie basse lors de la grossesse suivante, allant de 73 à 91 % [49]. Pour certains obstétriciens, un antécédent de césarienne pour échec de progression de la dilatation ou disproportion foetopelvienne est considéré comme étant de mauvais pronostic obstétrical et constitue donc une indication à la césarienne itérative. Là encore, cette attitude n’est pas légitime. En effet, Bujold et al. [50] ont récemment montré qu’une épreuve du travail était une option raisonnable parmi les femmes dont la césarienne antérieure était motivée par une dystocie à dilatation complète. Dans cette série, 75,2 % (IC 95 % [69,5–81,0]) des patientes présentant un tel antécédent ont accouché par voie basse. Au total, à l’exception des rares cas où l’indication de la césarienne primaire persiste, aucune indication antérieure de césarienne n’est une contre-indication à l’épreuve du travail lors de la grossesse en cours, la probabilité d’échec étant dans tous les cas largement plus faible que celle de succès.
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTES ET METHODES
I-POPULATION D’ETUDE
II -RECUEIL DES DONNEES
III-ANALYSE STATISTIQUE
1-Analyse univariée
2-Analyse multivariée
RESULTATS
I- EPIDEMIOLOGIE
II- DONNEES DEMOGRAPHIQUES
1-Age maternel
2-Origine
3-Niveau socio-économique
III- ANTECEDENTS OBSTETRICAUX
1-Antécédent d’accouchement par voie basse
2-Indication de la césarienne antérieure
3-Suites opératoires de la césarienne antérieure
4-Autres antécédents obstétricaux
IV- HISTOIRE DE LA GROSSESSE ACTUELLE
1-Délai inter-génésique
2-Suivi de la grossesse
3-Age gestationnel
V- EXAMEN CLINIQUE A L’ADMISSION
1-Poids maternel
2-Taille
3-Hauteur utérine (HU)
4-Contraction utérine (CU)
5 -Dilatation du col à l’admission
6-Présentation
7-Poche des eaux
8-Etat du bassin
VI- EXAMEN PARACLINIQUE
1-ERCF
2-Données radiologiques
VII- MODE D’ACCOUCHEMENE
1-Groupe des accouchements par voie basse
2-Groupe des accouchements par césarienne
VIII- ETAT MATERNEL
IX- ETAT DU NOUVEAU NE
1-Aspect du nouveau né
2-Le score d’apgar
3-Poids de naissance
4-Mortalité
X- ANALYSE MULTIVARIEE
DISCUSSION
I- EPIDEMIOLOGIE
II- PATHOGENIE ET FACTEURS DE RISQUE
III- MODALITES D’ACCOUCHEMENT DE LA PRESENTATION DU SIEGE SUR UTERUS CICATRICIEL
1-Version par manœuvre externe (VME)
2- Césarienne
3- Voie basse
IV- FACTEURS PRONOSTIQUES
1- Age maternel
2- Antécédent d’accouchement par voie basse
3- Indication de la césarienne antérieure
4- Nature de la cicatrice
5- Parité
6-Complications du post-partum
7 -Délai inter-génésique
8 -Age gestationnel
9 -poids maternel
10-Etat du bassin
11-Mode de la présentation du siège
12 –Poids de naissance
V- RESULTATS
1- Pronostic foetal
2 -Pronostic materne
RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
ANNEXES RESUMES BIBLIOGRAPHIE
Accouchement du siège sur utérus cicatriciel
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