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Aspect échographique
Sur le plan échographique, les images sont superposables à celles obtenues par la tomodensitométrie. À partir du 28ème jour, les dimensions de l’utérus sont comparables aux limites supérieures de l’utérus non gravide. La ligne de vacuité utérine correspondant à une ligne hyperéchogène n’est constamment visible qu’au 28ème jour ; auparavant, la cavité est dite «réelle», probablement par hématométrie (80% des cas à la deuxième semaine du post-partum), et se traduit en échographie par une zone anéchogène d’épaisseur variable, cernée de deux traits hyperéchogènes, image parfois hétérogène et limitée au tiers inférieur de la cavité utérine (20% pendant la première semaine du post-partum) [9, 26].
Aspect hormonal
L’accouchement est suivi de la chute brutale des hormones d’origine placentaire (progestérone, oestrogènes) ; en revanche, le taux de PRL est très élevé.
Chez la femme non allaitante, la prolactine disparaît au bout de 10 à 12 jours. Le taux de FSH très bas après l’accouchement, réaugmente pour atteindre un taux normal vers la fin de la 3ème semaine, ce qui induit une sécrétion progressive des oestrogènes ; de même, le taux de LH réaugmente progressivement au bout d’un mois ; le pic de LH et l’ovulation se produisent en moyenne vers le 45ème jour après l’accouchement (l’ovulation ne survenant jamais avant le 25ème jour).
Chez la femme allaitante, la tétée induit des pics de PRL.
Ces taux élevés retardent l’apparition de la 1ère menstruation mais cette réponse diminue pour disparaître au bout de 60 jours.
Les taux de PRL se normalisent en moyenne vers 112 jours permettant la libération de l’axe hypothalamo-hypophysaire .
La 1ère ovulation sera donc possible vers 4 mois. (4)
Aspect biologique
Les modifications humorales : taux de lipides, de protides, tolérance aux glucides, taux de globules rouges et blancs de la grossesse reviennent progressivement à des taux normaux. L’hypercoagulabilité se normalise en deux à trois semaines sauf pour le fibrinogène en deux mois ce qui rend cette période propice à l’apparition d’accidents thromboemboliques. Face à ce retour lent aux normes, les bilans de contraception ou autres examens sanguins complémentaires ne devront pas être prescrits avant le 3ème mois du post-partum.(4)
Les méthodes contraceptives
Les méthodes de barriéres
Les préservatifs
Elles sont représentées par les préservatifs masculins et les préservatifs féminins. Elles assurent une bonne protection contre les infections sexuellement transmissibles.
Spermicides
Ce sont des produits tensio-actifs qui se déposent sur la muqueuse vaginale et qui ont une action spermicide et éventuellement bactéricide.
Méthodes mécaniques
Dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre
Il s’agit d’un petit objet en matière plastique (polyéthylène) en forme de T auquel est adjoint un fil de cuivre [1]. Les DIU au cuivre actuels, dits de 3ème génération, présentent une surface de cuivre importante (≥ 250 mm²), la quantité minimale de cuivre nécessaire efficace étant estimée à 300 mm² [8].
Leur mode d’action est multiple, en particulier au niveau de l’endomètre (réaction inflammatoire) et de la glaire cervicale (diminution de la mobilité des spermatozoïdes) [11, 22, 23].
Un DIU au cuivre peut rester en place avec la même efficacité pendant une période de 5 à 10 ans selon les modèles.
Contre-indications
Les contre-indications absolues sont :
la grossesse ;
l’infection génitale haute ;
le trouble de la crase sanguine (DIU au cuivre) ;
les cardiopathies valvulaires (risque de greffe Oslérienne) ;
le cancer du col de l’utérus.
Les contre-indications relatives sont :
les anomalies de la cavité utérine (fibromes, malformations) ;
les traitements anticoagulants ;
les antécédents de grossesse extra-utérine, d’infections génitales hautes
les partenaires multiples ;
les maladies imposant une corticothérapie ou un traitement anti-inflammatoire au long cours ;
la maladie de Wilson (DIU au cuivre) [10, 21].
Méthodes hormonales
OEstroprogestatifs
Ils contiennent deux hormones de synthèse : un progestatif et un oestrogène (éthinyloestradiol).
Mécanisme d’action
Les oestroprogestatifs agissent par 3 verrous principaux [11, 19]:
Blocage de l’ovulation par l’effet anti-gonadotrope du progestatif essentiellement. La prise hormonale assure un rétrocontrôle négatif sur l’hypothalamus (diminution des pulsations de la gonadolibérine, GnRH), l’hypophyse (diminution des sécrétions des gonadotrophines, FSH et LH, avec disparition du pic pré-ovulatoire de LH) et l’ovaire (absence de maturation folliculaire).
Atrophie de l’endomètre le rendant impropre à la nidation.
Modification de la glaire cervicale (qui s’appauvrit en acide sialique) la rendant inapte à l’ascension des spermatozoïdes dans le canal cervical.
Diminution de la motilité tubaire sous l’action des progestatifs (moindre importance).
Les différents types de contraceptifs tiennent compte de la dose d’oestrogènes, la nature du progestatif et la dose des hormones réparties au cours du cycle.
Différentes formes
Formes orales
Les formes normodosées (50 μg) sont contre-indiquées en raison des risques thrombo-emboliques qu’elles font courir dans les suites de couches. Ces risques sont moindres avec les minidosées (30 μg) (14,23)
Autres formes
Patch contraceptif
C’est un dispositif transdermique mince qui contient un oestrogène (20μg) et un progestatif de troisième génération [25, 26]. Il peut s’appliquer sur la fesse, le haut du torse, l’abdomen ou le haut du bras. La seule zone contre-indiquée est le sein.
Il est mis en place pour une semaine.
Anneau vaginal
Il délivre pendant trois semaines des oestrogènes (15μg) et un progestatif de troisième génération. Il est enlevé au bout de trois semaines et un nouvel anneau est inséré sept jours plus tard .
Contre-indications aux contraceptifs oestroprogestatifs
Contre Ŕ indications absolues
Les principales contre-indications sont :
– les antécédents thrombo-emboliques, les troubles du métabolisme des lipides, le cancer, l’hypertension artérielle, le lupus ;
– les antécédents d’ictère cholestatique dont l’équivalent est le prurit gravidique;
– la prise concomitante de tuberculostatiques (rifampicine), d’anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (Gardénal, Tégrétol, etc.), de millepertuis par interaction medicamenteuse
Contre Ŕ indications relatives
Elles sont représentées par les varices importantes, les antécédents psychiatriques, les antécédents de spanioménorrhée, les fibromes, les mastopathies bénignes, le diabète insulinodépendant et l’obésité.
Quant au tabac, au-delà de 35 ans, l’association tabac-pilule est dangereuse pour les risques cardiovasculaires et doit figurer dans les contre-indications absolues [2].
Progestatifs
Ils sont indiqués en cas de contre-indications aux oestroprogestatifs et sont moins bien tolérés cliniquement par rapport aux oestroprogestatifs.
Contraception microdosée orale
Ce sont des progestatifs de synthèse, à très faible dose. On peut citer :
le désogestrel : progestatif de troisième génération à la dose de 75 μg par jour (Cérazette®)
le lévonorgestrel : progestatif de deuxième génération avec 30 μg par jour (Microval®).
l’acétate de noréthistérone : progestatif de première génération avec 60 μg par jour (Milligynon®) [2, 6].
Le lévonorgestrel et l’acétate de noréthistérone entrainent une atrophie de l’endomètre et un épaississement de la glaire cervicale.
Dans le post-partum, la contraception progestative est la méthode de référence, notamment en cas d’allaitement maternel.
Implant sous cutané [15, 16]
Avec un mode d’action identique à celui de Cérazette®, il est mis en place pour une durée maximale de 5 ans pour le jadelle et 3 ans pour l’implanon.
Sa tolérance clinique est variable selon les femmes. Il peut être prescrit dans le post-partum immédiat avec les mêmes recommandations que pour les progestatifs oraux.
Progestatifs injectables [12)
L’acétate dépôt médroxyprogestérone (DMPA) et l’énanthate de noréthistérone (NET-EN) sont des contraceptifs injectables qui contiennent chacun un progestatif analogue à la progestérone, qui est une hormone naturelle que produit le corps féminin.
Ils sont administrés par injection dans le muscle (injection intramusculaire).
Ensuite, l’hormone est libérée lentement dans les vaisseaux sanguins. Une formulation différente du DMPA peut être injectée juste sous la peau (injection sous-cutanée).
Le SAYANA® PRESS est une présentation et formule à moindre dose du contraceptif Depo-Provera®. Il se présente dans le système d’injection Uniject™, un petit dispositif pré-rempli autobloquant. Il contient 104 mg d’acétate dépôt médroxyprogestérone (DMPA) par dose de 0,65 ml et s’administre par injection sous-cutanée.
Organisation du CSNC
Le centre de santé de référence du District Nord comprend plusieurs services qui sont :
– les services administratifs;.
– la maternité qui est constituée :
d’une salle de travail de 4 lits et d’une salle d’accouchement dotée de 5 tables d’accouchement;
d’une unité d’hospitalisation avec :
• une salle de suites de couches de 8 lits;
• une salle de grossesses pathologiques de 4 lits;
• une salle de suivi post opératoire de 10 lits.
de deux salles d’opération;
d‘une salle de réveil avec 3 lits ;
d‘une salle d’AMIU ;
d’une unité de consultation où sont offertes les prestations de :
• consultation pré natale (CPN);
• consultation post natale;
• planification familiale;
• consultation gynécologique.
– l’unité de PEV (Programme Élargi de Vaccination);
– le service de Médecine générale avec une unité d’hospitalisation de 11 lits;
– le cabinet dentaire ;
– l’unité imagerie médicale (Radiographie, Échographie);
– le laboratoire ;
– la pharmacie ;
– l’unité de consultations externes et de soins;
– la morgue.
Personnel du CSNC
Le Centre de Santé de Nabil Choucair est dirigé par un Médecin-chef, et compte des agents qui sont soit de l’État ou de la municipalité, soit des contractuels.
Le service de Gynécologie-obstétrique du CSNC compte outre le médecin chef
– 1 Maitre-assistant ;
– 2 Gynécologues-obstétriciens ;
– des étudiants en spécialisation ;
– 1 maitresse Sage-Femme ;
– 18 Sages-Femmes ;
– 2 infirmières d’état ;
– 4 infirmières brevetées ;
– 3 assistantes-infirmières ;
– 8 aides-infirmières ;
– 9 filles de salle ;
– 16 agents de service ;
– 2 techniciens supérieurs en anesthésie réanimation.
Activités du CSNC
Ces grandes activités sont réalisées au CSNC à savoir : les soins, les enseignements et la formation.
En moyenne 4000 femmes accouchent à la maternité dans l’année et1200 césariennes réalisées.
Méthodologie
Type et periode d’étude
Il s’agit d’une étude prospective, menée par le biais d’une enquête à l’aide d’un questionnaire semi-structuré à questions ouvertes ou fermées, à choix unique ou à choix multiple adressé aux patientes. La période d’étude s’étale de 05Mars 2017 à 31Janvier 2018.
Population d’étude
Le choix des patientes à interroger s’est fait parmi celles ayant accouchées dans la structure hospitalière du 05 Mars 2017 au 31 Janvier 2018.Le moment de l’enquête se faisait dans les 48h après leur accouchement.
Les dossiers étant sélectionnés, les critères d’inclusion étaient :
Avoir été hospitalisée dans le service de maternité ;
avoir donné son consentement à participer à l’étude
Les patientes ayant refusé d’être interrogées n’ont pas été inclus dans l’étude.
Collecte des données
Echantillonnage
Notre population était constituée de 150 patientes ayant accouchées au centre de santé Nabil Choucair durant notre période d’étude.
Interrogatoire
L’interrogatoire s’est fait dans la salle d’hospitalisation avec remplissage de la fiche de collecte des données.
Durée de l’interrogatoire
La durée moyenne de l’interrogatoire était de vingt (20) minutes par malade.
Items étudiés
La fiche de collecte des données comportait les items suivants :
caractéristiques socio-demographiques (âge, statut matrimonial, profession, gestité, parité…) ;
données de la dernière grossesse et de l’accouchement :
– suivi prénatal (profil du prestataire ayant effectué le suivi prénatal, complétude du suivi, bilan de grossesse, échographie, prévention du tétanos, pathologie pendant la grossesse) ;
– terme de la grossesse ;
– accouchement (voie d’accouchement, complication) ;
– nouveau-né (état à la naissance, poids, sex ratio, allaitement) ;
contraception :
– passé contraceptif des accouchées interrogées ;
– moment d’information sur la contraception du post-partum ;
– methode contraceptive prescrite ;
– information sur les éffets secondaires.
Caractéristiques socio demographiques et leurs influences sur la planification familiale
Age
La distribution selon les tranches d’âge révèle qu’il s’agissait essentiellement de femmes jeunes dont la plupart avait moins de 25ans (46%), ce qui est supérieure aux 40,5% retrouvés dans la population générale [3]. La différence pourrait s’expliquer par le fait notre étude s’est faite essentiellement en zone urbaine.
Statut matrimonial
La quasi-totalité des patientes interrogées dans notre étude étaient mariées. Ces femmes pour la plupart en couple avaient donc à priori une activité sexuelle pouvant être reprise rapidement ce qui justifierait un recours plus fréquent à une méthode de contraception.
Niveau d’instruction
Dans notre échantillon, le niveau d’instruction des femmes interrogées est relativement bas. En effet, presque la moitié d’entre elles n’avait reçu aucune éducation scolaire et le tiers avait atteint le niveau primaire. Seul 5,3% seulement des femmes interrogées avait accédé aux études universitaires.
Cette proportion de patientes ayant un bas niveau d’études laisse croire à une mauvaise compréhension des informations transmises ; c’est pourquoi on notait une différence statiquement significative entre le niveau d’instruction et l’acceptation d’une méthode contraceptive
Parité
Au Sénégal durant ces 25 dernières années, l’indice synthétique de fécondité a baissé lentement mais régulièrement, passant de 6,4 enfants par femme en 1986, à 6,0 en 1992, 5,7 en 1997, 5,3 en 2005, 5,0 en 2010-11 et 4 ,6 en 2017. L’utilisation de la contraception augmente régulièrement avec le pourcentage passant de 3% chez les femmes nullipares à 23% parmi les femmes ayant 1-2 enfants et à 27% parmi celles ayant 5ou plus [3].
Dans notre échantillon, la fécondité était évaluée à 2 enfants par femme, ce qui est inférieure à la population générale, probablement pour deux raisons : notre étude était restreinte au post-partum et elle a été faite en milieu urbain où la fécondité est plus faible. La majorité de ces femmes était primipares ou paucipares, suivies des grandes multipares et il n’existait pas une corrélation entre la parité et le choix d’une méthode contraceptive.
Voie d’accouchement
Au Sénégal entre 2012 et 2017 le pourcentage de naissances par césarienne a peu changé variant entre 4 et 5% (3) .Dans notre étude 64 ,7% avait bénéficié d’une césarienne. Ceci pourrait être expliquer par la taille de notre échantillon et le fait que la plupart des grossesses s’était compliqué. L’utilisation de la méthode contraceptive était similaire quel que soit la voie d’accouchement.
Allaitement
La plupart des femmes de notre enquête (85,6 %) ont choisi d’allaiter leur enfant. Ce taux est plus bas que celui retrouvé dans la population générale sénégalaise soit 99% [3]. Ceci pourrait être justifié par le fait que l’étude ait été effectuée en zone urbaine ; la physionomie des occupations étant différente entre la ville et la campagne. Par exemple, à la grande diversité des emplois urbains s’opposent une concentration des populations rurales dans le secteur agricole.
Méthodes contraceptives dans le post-partum
Nos résultats mettent en évidence que le type de contraception le plus utilisée est l’implant (49,3%) suivi du depoprovera (13,3%). Le stérilet et la pilule sont respectivement de 7,3% et 6,4%. La méthode contraceptive choisie dans notre contexte diffère de celle retrouvée dans la plupart des études où la première place est donnée à la pilule progestative. Ainsi, Froger retrouve l’utilisation de la pilule dans 54,2% des cas suivi du stérilet (13,5%) et de l’implant (9,4%) [14] tandis que dans l’étude de Genton, 43,3 % des femmes étaient sous pilule progestative et 10% des femmes ont bénéficié d’une contraception progestative par implant sous-cutané mise en place dans le service avant leur retour à domicile [15].
Dans l’étude Française de Blangis, les femmes avaient choisis les micro- progestatifs oraux en grande majorité soit 63,5% [7] et 65,1% dans l’échantillon de Morgane [20].
Information sur les effets secondaires
10% de nos patientes estimaient n’avoir pas été informé sur les effets secondaires de certaines méthodes contraceptives alors que la survenue de ces effets indésirables est la principale cause d’arrêt de la contraception.
Dans la littérature, Stein montre qu’au Sénégal, les centres de prestations déployaient un effort insuffisant pour répondre aux besoins spécifiques des femmes allaitantes et désireuses de services de planification [23].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL SUR LA CONTRACEPTION DU POST-PARTUM
Définition
I Physiologie du post partum
I.1 Aspect anatomique
I.2 Aspect échographique
II.Les méthodes contraceptives
II.1.1. Les préservatifs
II.1.2. Spermicides
II.2.Méthodes mécaniques
II.2.1. Dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre
II.2.1.1 Indications
II.2.1.2 Contre-indications
II.2.1.3 Moment de l’insertion
II.2.2Dispositif intra-utérin hormonal
II.3Méthodes hormonales
II.3.1 OEstroprogestatifs
II.3.1.1 Mécanisme d’action
II.3.1.2 Différentes formes
II.3.1.3 Contre-indications aux contraceptifs oestroprogestatifs
II.3.2 Progestatifs
II.3.2.1 Contraception microdosée orale
II.3.2.2 Implant sous cutané [15, 16]
II.3.2.3 Progestatifs injectables [12)
II.4 Méthode chirurgicale
II.4.1Stérilisation tubaire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II .CADRE D’ETUDE
II.1. Centre de santé Nabil Choucair
II.1.1. Situation géographique du CSNC
II.1.2. Organisation du CSNC
II.1.3. Personnel du CSNC
II.1.4. Activités du CSNC
III .Méthodologie
III.1. Type et periode d’étude
III.2. Population d’étude
III.3. Collecte des données
III.3.1. Echantillonnage
III.3.2. Interrogatoire
III.3.3. Durée de l’interrogatoire
III.3.4. Items étudiés
III.3.5. Traitement des données
IV. RESULTATS
IV.1. Résultats descriptifs
IV.1.1. Caractéristiques sociodémographiques
IV.1.2. Grossesse et accouchement
IV.1.3. Contraception
IV.2. Résultats analytiques
IV.2.1. Contraception du post partum suivant les caractéristiques sociodémographiques
IV.2.2. Contraception du post partum suivant les antécédents obstétricaux
IV.2.3. Contraception post partum selon l’accouchement
IV.2.4. Contraception post partum selon les données sur le nouveau- né
IV.2.5. Contraception post partum selon les informations reçues sur la contraception
V. DISCUSSION
V. 1. Caractéristiques socio demographiques et leurs influences sur la planification familiale
V.1.1. Age
V.1.2. Statut matrimonial
V.1.3. Niveau d’instruction
V.1.4. Parité
V.1.6. Allaitement
V.2. Méthodes contraceptives dans le post-partum
V.3. Information sur les effets secondaires
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
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