Soutenance mémoire
Construction des groupes de risque
Analyses secondaires
Nous n’avons pas retrouvé d’association entre les fractures à « risque intermédiaire » ou à « risque élevé » et la limitation des amplitudes articulaires (p=1). De même entre les fractures à « risque intermédiaire » ou à « risque élevé » et la présence d’un signe clinique local (œdème, ecchymose ou hématome) (p=0,39).
Dans notre population, tout patient avec un arrachement osseux malléolaire externe était considéré à «risque intermédiaire ». Pour une nouvelle analyse, nous avons exclu secondairement les arrachements osseux malléolaires externes qui avaient été jugés comme potentiellement séquellaires d’un ancien traumatisme par les orthopédistes pédiatriques séniors.
Après exclusion des ces « fractures anciennes » nous retrouvons une association entre la présence d’un signe clinique local et la présence d’une fracture significative (p=0,01). Le nombre de radiographies qui auraient été évitées en basant la prescription d’imagerie sur la présence d’un signe local est de 49 (31,8%). Aucun diagnostic de fracture récente significative n’aurait été méconnu.
Traitements
Les patients du groupe à « risque intermédiaire » et à « risque élevé » ont bénéficié d’une prise en charge spécialisée par les orthopédistes pédiatriques.
Pour les patients du groupe à « risque faible », les traitements mis en place par l’interne des urgences en charge de l’enfant étaient variés : antalgiques seuls, attelle amovible, attelle plâtrée postérieure ou botte plâtrée.
Les raisons du choix thérapeutique n’étaient jamais explicitées sur les questionnaires. Nous relevons une tendance à renforcer l’immobilisation (botte plâtrée) lorsque le diagnostic est jugé grave. Néanmoins des entorses jugées bénignes ont bénéficié d’un traitement par botte plâtrée. A l’opposé des entorses jugées graves ont bénéficié d’un traitement par attelle plâtrée postérieure. Aucun lien entre diagnostic de gravité et traitement mis en place n’a pu être établi.
Les faux négatifs
Le TBR et les critères d’Ottawa auraient méconnu chacun 3 fractures. La fracture malléolaire interne de type 3 selon SH, méconnue par les deux tests, pose un problème. Ce type de fracture est à risque de déplacement et de complications. Elle nécessite un traitement chirurgical rapide. Hors, cette patiente a consulté à 2h du traumatisme. La palpation des deux malléoles était indolore. La patiente a réalisé 4 pas avec une boiterie. Les amplitudes articulaires étaient normales. Il existait un œdème malléolaire externe. Les deux tests ne posaient donc pas d’indication à la radiographie. Cette patiente paucisymptomatique met en avant les limites de ces tests cliniques.
Concernant le patient avec les fractures des métatarsiens : les critères d’Ottawa étaient négatifs. En pratique clinique, ce patient aurait bénéficié d’une radiographie du pied car il présentait une douleur exquise à la palpation du métatarse. L’actualisation 2004 de la conférence de consensus concernant l’entorse de cheville rappelle qu’ « il faut savoir demander une radiographie devant une douleur localisée sur un site de fracture potentielle » .
Les autres faux négatifs sont : 1 arrachement capsulaire talo-naviculaire et 1 arrachement osseux malléolaire externe. L’arrachement capsulaire talo-naviculaire relève d’une immobilisation plus stricte qu’une entorse bénigne de cheville. La problématique de l’arrachement osseux malléolaire externe est développée dans le paragraphe suivant.
Les arrachements osseux malléolaires externes (os sous fibulaires)
Nous avons classé dans le groupe à « risque intermédiaire » les diagnostics d’arrachement osseux malléolaire externe et de la face latérale du talus. Boutis et al, dans leurs travaux sur la LRAR considéraient ces diagnostics à bas risque.
Concernant l’origine des images radiologiques d’arrachement osseux malléolaire externe, l’hypothèse d’une variante de la normale s’oppose à celle d’une avulsion ostéochondrale.
Cette image radiologique s’accompagne d’un taux élevé d’instabilité fonctionnelle chronique de cheville . Ainsi dans notre population, 5 des 6 patients présentant un arrachement osseux malléolaire externe avaient un antécédent traumatique sur la même cheville. El Ashry rapporte deux cas pédiatriques d’instabilité chronique de cheville liés à la présence de cette image radiologique sous malléolaire externe. Il montre une amélioration après fixation chirurgicale de l’ossicule . Dans une autre étude, Moukoko a inclus 53 enfants ayant une image radiologique d’ossicule sous malléolaire externe qui consultaient aux urgences pour traumatisme en inversion de cheville.
Construction des groupes de risque
Les fractures de fibula de type 1 selon SH ne nécessitent pas de traitement chirurgical et peu de séquelles fonctionnelles sont décrites. La fracture de fibula de type 2 selon SH peut être traitée par immobilisation simple. Ces fractures sont donc classées dans le groupe à « risque faible ».
Nous avons créé un groupe à « risque intermédiaire » comme expliqué dans le paragraphe précédent.
Toutes les autres fractures sont classées à « risque élevé ». En effet, un retard dans leur prise en charge entraîne un risque de séquelles.
Les faux positifs
Il y a environ 90% de faux positifs pour chacun des deux tests. Les deux items les plus pourvoyeurs de faux positifs sont l’incapacité à faire 4 pas et la douleur à la palpation malléolaire externe.
L’incapacité à faire 4 pas est un critère subjectif. Nous avions fait le choix arbitraire de l’inclure dans nos critères d’appréciation clinique. Le but était d’augmenter la sensibilité du test de la LRAR. L’appréhension de la douleur, l’environnement familial et médical rendent l’évaluation de la marche difficile chez l’enfant et ainsi ce critère est non spécifique.
La physiopathologie de l’entorse de cheville et l’anatomie expliquent la fréquence de la douleur à la palpation malléolaire externe : une entorse du ligament latéral externe de cheville se manifeste par une douleur malléolaire externe même sans fracture associée. Ce critère de douleur est donc peu pertinent pour différencier cliniquement une entorse d’une fracture. Les travaux de Boutis sur la LRAR et nos travaux sur le TBR vont en ce sens.
Le diagnostic d’entorse
L’entorse est le diagnostic le plus fréquemment posé devant un traumatisme de cheville sans lésion osseuse à la radiographie. L’entorse de cheville correspond à une lésion du complexe capsulo-ligamentaire de l’articulation talo-crurale. L’atteinte du ligament talo-fibulaire antérieur est la plus fréquente. En dehors de l’entorse, il existe d’autres diagnostics lésionnels possibles consécutifs à un traumatisme de cheville avec radiographie normale.
Launay et al. ont réalisé des IRM de chevilles traumatisées chez des enfants ayant une radiographie initiale normale . Seul 24,5% de ces patients présentaient au moins une lésion ligamentaire à l’IRM (lésions du ligament talo-fibulaire antérieur, du ligament calcanéofibulaire ou du ligament collatéral médial). Dans leur cohorte, L’IRM retrouvait 2 fractures de la malléole latérale, 2 fractures de la malléole médiale, 1 fracture du talus, 1 fracture de l’os naviculaire et 1 fracture du cuboïde. L’existence de lésion à l’IRM était corrélée avec la présence d’un œdème de la cheville.
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Table des matières
INTRODUCTION
MÉTHODES
1. Population
2. Design
3. Statistiques
RÉSULTATS
1. Population
2. Diagnostics
2.1. Risque faible
2.2. Risque intermédiaire
2.3. Risque élevé
3. Simulation de l’application des critères d’Ottawa
4. Simulation de l’application du test à bas risque
5. Caractéristiques des faux négatifs
6. Caractéristiques des faux positifs
6.1. Pour les critères d’Ottawa
6.2. Pour le test à bas risque
7. Les arrachements osseux malléolaires externes
8. Analyses secondaires
9. Traitements
DISCUSSION
1. Comparaison avec la littérature
2. Les faux négatifs
3. Les arrachements osseux malléolaires externes (os sous fibulaires)
4. Construction des groupes de risque
5. Les faux positifs
6. Les traitements
7. Le diagnostic d’entorse
8. Analyses secondaires et perspectives d’avenir
CONCLUSION
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