Soutenance mémoire
La transplantation (ou greffe) de cellules souches hématopoïétiques est utilisée comme traitement d’hémopathies en Europe depuis 50 ans et sa fréquence dépasse aujourd’hui 30 000 greffes par an. Les pathologies traitées sont principalement des leucémies aigues et des syndromes myélodysplasiques pour les transplantations allogéniques, dites allogreffes.
L’allogreffe consiste en l’injection de cellules souches hématopoïétiques d’un donneur différent du receveur porteur de l’hémopathie. Elle suppose un donneur compatible avec le receveur vis à vis de leur système majeur d’histocompatibilité (le système HLA [Human Leukocyte Antigen]). Le donneur peut être un donneur compatible issu de la fratrie, la greffe est dite géno-identique, ou un donneur compatible issu du fichier de donneurs volontaires de moelle osseuse, la greffe est dite phéno-identique. Enfin, dans certains cas, la source de cellules souches hématopoïétiques provient d’unités de sang placentaire le plus compatible possible ; la greffe est dite haplo-identique. Un conditionnement est nécessaire avant l’allogreffe afin d’éviter le rejet de la greffe et afin, le cas échéant, d’éradiquer la maladie tumorale initiale. Elle comprend une chimiothérapie à forte dose, parfois associée à une irradiation corporelle totale (ICT). Dans certains cas, le conditionnement peut être d’intensité réduite, notamment pour les sujets les plus âgés. Les principales particularités de l’allogreffe par rapport à l’autogreffe, où le donneur et le receveur sont la même personne, consistent en son effet curateur de l’hémopathie et en la nécessité de traitements immuno-modulateurs pour prévenir les conflits immunologiques entre donneur et receveur. La réaction du greffon contre l’hôte (graft versus host disease/GVHD) est une complication immunologique fréquente de l’allogreffe qui peut atteindre théoriquement n’importe quel organe du receveur. 50 à 70 % des patients développent une GVHD dans les 10 ans après l’allogreffe.
Les progrès en nombre et performance de la transplantation de ces dernières décennies sont accompagnés d’une augmentation significative de survivants à long terme. On estime aujourd’hui le nombre de survivants de transplantation de cellules hématopoïétiques à plus de 500 000 personnes dans le monde. Les praticiens sont alors confrontés à une prévention et à un diagnostic précoce des complications immédiates ou tardives de la transplantation qui altèrent significativement la qualité de vie des patients. Une large étude rétrospective, portant sur 1087 patients survivants d’hémopathies, a montré que la fréquence à 5 ans des complications non-malignes après greffe est de 45 % pour les greffes autologues et de 79 % pour les greffes allogéniques.
Le système endocrinien est très souvent atteint après greffe de moelle osseuse, avec près de deux tiers des complications possibles. Les complications endocriniennes touchent de nombreux organes, comme la thyroïde, les gonades, l’hypophyse et l’os. De plus, il existe une majoration du risque de syndrome métabolique secondaire aux greffes de moelle osseuse. Leur survenue dépend de la pathologie hématologique initiale, des traitements antérieurs à la greffe, et des modalités de conditionnement de la greffe dont l’irradiation corporelle totale (ICT) et chimiothérapie (nature et dose).
Conséquences endocriniennes de l’allogreffe pendant l’enfance
L’hypothyroïdie est fréquente. Jusqu’à 20 % des adultes allogreffés dans l’enfance développent une hypothyroïdie périphérique et 9,3 % une insuffisance thyréotrope sur un suivi de 28 ans. L’ICT est un facteur de risque majeur avec une incidence allant alors jusqu’à 50 % d’hypothyroïdie périphérique.6 Certaines chimiothérapies ont également un effet thyrotoxique, notamment le busulfan en association au cyclophosphamide. Un jeune âge et le sexe féminin pourraient aussi augmenter le risque de survenue d’hypothyroïdie.
L’insuffisance corticotrope survient généralement après une corticothérapie au long cours, utilisée pour son effet immunosuppresseur comme traitement de la GVHD. Sa fréquence chez l’enfant allogreffé est comprise entre 7 % et 24 %, avec comme facteur de risque l’ICT.
L’insuffisance somatotrope est une complication bien étudiée chez l’enfant puisqu’elle impacte leur croissance. La fréquence de l’insuffisance somatotrope chez les enfants allogreffés est comprise entre 17 % et 50 %. L’ICT, notamment à un jeune âge, est prédictive d’une insuffisance somatotrope chez l’enfant. L’association busulfan-cyclophosphamide pour le conditionnement de la greffe pourrait également être prédictive d’un déficit, mais les études sont contradictoires. La GVHD est également incriminée dans la survenue d’insuffisance somatotrope, par son effet dysimmunitaire d’après certains auteurs, ou à cause de la corticothérapie associée pour d’autre.
Trois autres études se sont consacrées à un ou deux troubles hormonaux :
– L’étude de Al-Hazzouri et al., prospective sur 181 patients adultes (18-68 ans), montre une fréquence à 3 ans post-greffe d’hypothyroïdie vraie de 8 % lors d’un conditionnement myélo-ablatif avec ICT, et de 5 % lors d’un conditionnement d’intensité réduite, sans différence significative.
– L’étude de Thomas et al., rétrospective sur 186 adultes français de 36,5 ans en moyenne (15-60 ans), retrouvait une fréquence de 6,5 % d’hypothyroïdie vraie à 4 ans post-ICT réalisée dans le cadre du conditionnement d’une greffe de moelle osseuse (68 % auto et 42 % allogreffe).
– L’étude de Garg et al., sur une population de patients greffés (22 % auto et 78 % allogreffés), a évalué ses patients dans 43 % des cas à moins d’un an de la greffe. L’analyse du groupe des adultes (n = 28), traités par busulfan et cyclophosphamide sans ICT retrouvait 100 % d’IOP ou de ménopause chez les femmes. Chez les hommes, 100% étaient azoospermes, 79% avaient un hypogonadisme hypogonadotrope compensé (LH[Luteinizing Hormone] augmentée et testostérone normale) et 10% un hypogonadisme hypergonadotrophique. Après test d’hypoglycémie insulinique, 36 % des patients avaient une insuffisance somatotrope.
Concernant les atteintes osseuses, plusieurs études ont été réalisées chez l’adulte. L’étude prospective de Yao et al., portant sur 102 patients, montre une déminéralisation osseuse chez 50 % des sujets dans les 6 mois post-greffe sans lien avec un traitement par corticothérapie. Schulte et al., dans une étude prospective de 280 patients, a montré, sur un suivi de 4 ans, une perte osseuse par an de 0,6 % au niveau vertébral, et de 2,3 % au niveau fémoral avec un pic à 6 mois post-greffe. Les facteurs de risque associés étaient la dose et la durée d’une corticothérapie, la durée de traitement par cyclosporine A et la perte de masse musculaire. Des études plus anciennes montraient une fréquence d’ostéoporose à 1 an post-greffe entre 7 et 20 %, et une baisse de la DMO (densité minérale osseuse) dans 39 à 53 % des cas.
|
Table des matières
I. INTRODUCTION
II. MATÉRIELS & MÉTHODES
A. Population
B. Exploration endocrinienne du patient
C. Données recueillies
1. Données issues du suivi en Hématologie
2. Données issues de l’exploration en Endocrinologie
D. Interprétation des données de l’évaluation endocrinienne
1. Axe thyréotrope
2. Axe corticotrope
3. Axe somatotrope
4. Axe gonadotrope
5. Ostéodensitométrie
6. Insulino-résistance
7. Recherche de facteurs de risque
E. Analyses statistiques
III. RÉSULTATS
A. Sélection des patients
B. Données hématologiques
1. Caractéristiques de la greffe
2. Suite de greffe
C. Données de l’évaluation endocrinienne
1. Caractéristiques des patients
2. Axe thyréotrope
3. Axe corticotrope
4. Axe somatotrope
5. Axe lactotrope
6. Axe gonadotrope
7. Conséquences osseuses
8. Conséquences métaboliques
9. Insuffisance antéhypophysaire
IV. DISCUSSION
A. Résultats principaux
B. Axe thyréotrope
C. Axe corticotrope
D. Axe somatotrope
E. Axe gonadotrope
1. Chez la femme
2. Chez l’homme
F. Conséquences Osseuses
G. Conséquences Métaboliques
H. Critiques positives et négatives
V. CONCLUSION
Télécharger le rapport complet
