Conséquences de l’anémie maternelle sur le jeune enfant de la naissance à 18 mois de vie

L’anémie maternelle est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) par un taux d’hémoglobine inférieur à 11 g / dL. Elle constitue un problème majeur de santé publique compte tenue de sa prévalence, de ses nombreuses étiologies mais aussi des conséquences dont elle est responsable chez la mère et le jeune enfant. En 2009, l’OMS estimait qu’environ 42% des femmes enceintes étaient anémiées à travers le monde. L’anémie maternelle est beaucoup plus fréquente dans les pays en voie de développement, touchant 30 à 85% des femmes enceintes, que dans les pays développés où la prévalence se situe autour de 10%. Plusieurs études confirment l’importance du problème dans l’ensemble de l’Afrique de l’Ouest avec des chiffres dépassant 50% de femmes enceintes anémiées. En Afrique Centrale des niveaux similaires sont également atteints. Dans les pays en voie de développement les causes de l’anémie chez la femme enceinte sont multiples et souvent intriquées : carence en fer (mais aussi en acide folique, vitamines …), helminthiases intestinales, paludisme, autres infections (VIH …) et hémoglobinopathies en sont les principales. Parmi ces étiologies, il a été estimé que 75% des anémies seraient attribuables à la carence en fer. Par ailleurs plusieurs auteurs ont montré que le taux d’hémoglobine peut être considéré comme le meilleur indicateur de la carence en fer au sein d’une population et l’OMS recommande donc son utilisation comme indicateur. Pour ces différentes raisons, les termes ‘anémie’ et ‘anémie par carence martiale’ sont souvent utilisés de façon interchangeable dans la littérature, même si ce point peut être discuté. Plusieurs études se sont intéressées aux conséquences de l’anémie maternelle sur la femme enceinte et le jeune enfant. Chez la femme enceinte, elle augmenterait la mortalité maternelle. Si en cas d’anémie sévère les différentes études semblent unanimes, en cas d’anémie légère ou modérée, cette association est très discutée. Chez le nouveau-né, l’anémie maternelle serait associée à un faible poids de naissance, à une prématurité ainsi qu’à l’augmentation de la mortalité périnatale et de la mortinatalité, mais là encore ces conséquences sont également remises régulièrement en question. L’association entre l’anémie maternelle et le taux d’Hb du nouveau-né à l’accouchement a donné lieu à relativement peu d’études. Il a été par contre montré une relation entre la concentration en hémoglobine de la femme enceinte et celle de l’enfant à 6, 9 et 12 mois de vie. De plus, il semble de plus en plus évident que les enfants nés d’une mère anémiée présentent un déficit en fer au cours des premiers mois de vie, que l’enfant soit anémié ou non, que l’enfant soit né à terme ou non et quel que soit son poids de naissance. Si, comme je l’ai écrit précédemment, le taux d’Hb est un reflet de la réserve en fer, d’une part, et comme, d’autre part, plusieurs auteurs ont retrouvé une association entre l’anémie par carence martiale chez l’enfant et son développement cognitif, il devient particulièrement pertinent de s’interroger sur l’existence d’une éventuelle association entre l’anémie maternelle et le développement cognitif du nouveau-né, qu’il soit ou non anémié à la naissance. Cela est renforcé par une étude montrant qu’en Afrique du Sud les nourrissons dont les mères étaient anémiées durant les premières semaines des suites de couche avaient un mauvais score de développement cognitif à 10 semaines de vie puis à 9 mois de vie. Si l’on considère les chiffres de prévalences présentés préalablement, une éventuelle association entre l’anémie maternelle et le développement cognitif du nourrisson pourrait avoir des répercussions extrêmement importantes et peser lourdement sur le développement de ces pays. Il me semble donc très important de s’interroger sur l’existence d’une telle association puisque du point de vue de la santé publique, il me paraît possible de proposer des solutions de préventions de l’anémie de la femme enceinte.  A ma connaissance très peu d’études se sont intéressées aux conséquences de l’anémie maternelle sur le nouveau-né et sur le nourrisson au Bénin. L’objectif général de ma thèse est l’étude de ces conséquences. Concernant le nouveau-né je me suis intéressé aux conséquences de l’anémie maternelle en termes de faible poids de naissance, de prématurité et d’anémie à la naissance. Pour ce qui est du nourrisson mon intérêt s’est porté sur l’évolution de son taux d’hémoglobine entre 3 mois et 18 mois ainsi que sur son développement cognitif à 12 mois. Pour atteindre ces objectifs, ce travail de thèse utilisera les données recueillies par deux projets différents.

Définition de l’anémie

L’anémie est définie par une diminution de la concentration de l’hémoglobine circulante audessous des valeurs limites considérées comme normales et fixées par l’OMS et certains experts de centres de référence comme les « Centres pour le contrôle et la prévention des maladies » (en anglais Centers for Disease Control and Prevention (CDC utilisé dans la suite du document)), le « Groupe consultatif international de l’anémie nutritionnelle » (en anglais International Nutritional Anaemia Consultative Group (INACG utilisé dans la suite du manuscrit)). Ces seuils prennent en considération l’âge, le sexe, l’état gestationnel, l’appartenance ethnique, le tabagisme et l’altitude (Centers for Disease Control and Prevention 1989; World Health Organization 1968, 2008).

Définition de l’anémie en fonction de l’âge, du sexe et de l’état gestationnel

L’hémoglobine est une protéine contenue par les globules rouges et dont la principale fonction est le transport de l’oxygène des poumons vers les tissus. Le taux d’hémoglobine subit d’énormes variations de la naissance à l’âge adulte.

La définition de l’anémie du nouveau-né à la naissance demeure une question complexe. Cette définition doit tenir compte de plusieurs facteurs dont les conditions de développement pendant la vie fœtale, les interactions complexes entre la mère et le fœtus, les changements nécessaires pour s’adapter à la vie extra-utérine, les conditions de prélèvement chez le nouveau-né et les techniques de mesure (Lainey, Boirie, and Fenneteau 2009). Chez le nouveau-né à la naissance on observe une polyglobulie physiologique qui traduit une adaptation du fœtus pour répondre au manque d’oxygène intra-utérin (Dallman 1989).

Après la naissance, le taux d’hémoglobine augmente de 17 à 20 % dans les 24 premières heures de vie puis redescend au cours des 24 heures suivantes. À la fin de la première semaine de vie, son taux est identique à celui retrouvé dans le sang de cordon à la naissance. Cette chute du taux d’hémoglobine se poursuit pour atteindre 11 à 12 g / dL vers 8 à 12 semaines de vie chez l’enfant né à terme (Tasseau and Rigourd 2004). Par ailleurs, l’hémoglobine fœtale disparaissant physiologiquement chez le nouveau-né durant ses six premiers mois de vie, le taux d’hémoglobine se stabiliserait vers cette période et ce jusqu’à 59 mois de vie. A partir de 5 ans, il augmenterait de façon constante et progressive jusqu’à l’âge adulte. Chez l’adulte le taux d’hémoglobine varie en fonction du sexe et il est plus élevé chez l’homme (World Health Organization 1968, 2008). Chez la femme enceinte l’OMS définit l’anémie par un taux d’hémoglobine strictement inférieur à 11 g/ dL tout au long de la grossesse. L’anémie chez la femme enceinte peut être modérée (taux d’Hb compris entre 7 et 10.9 g / dL), grave (taux d’Hb compris entre 4 et 6.9 g / dL) ou très grave (taux d’Hb strictement inférieur à 4 g / dL) (World Health Organization 1968). Cependant au cours de la grossesse, on observe des modifications hématologiques avec une augmentation à la fois du volume plasmatique mais aussi de la masse des globules rouges. L’augmentation du volume plasmatique (2400 mL à 3800 mL) étant plus importante que celle de la masse des globules rouges (1400 mL à 1600 mL), il en résulte une hémodilution physiologique. On observe ainsi une diminution progressive du taux d’hémoglobine au cours du premier trimestre pour atteindre son point le plus bas au second trimestre, puis une augmentation au cours du troisième trimestre de grossesse (Bothwell, Charlton, and INACG 1981). Contrairement à l’OMS qui adopte la même définition de l’anémie tout au long de la grossesse, le CDC a proposé une définition de l’anémie à différentes semaines de grossesse ainsi qu’à chacun des trois trimestres (Centers for Disease Control and Prevention 1989).

Définition de l’anémie en fonction de l’origine ethnique

Depuis de nombreuses années une variation du taux moyen d’hémoglobine selon l’origine ethnique est connue. En 1978, Dallman et al. ont montré sur un total de 2774 enfants américains (1718 blancs, 741 noirs et 315 asiatiques) en parfaite santé, âgés de 5 à 14 ans que le taux d’hémoglobine moyen était significativement plus faible chez les enfants noirs que chez les enfants blancs et asiatiques. Ces différences s’observaient quel que soit le sexe et variaient de 0,5 à 1 g / dL (Dallman et al. 1978). En 1991, toujours en Amérique chez des adultes en parfaite santé, Pan and Habicht ont confirmé cette différence, avec un taux d’hémoglobine moyen significativement plus faible, en moyenne de 0,61g / dL, chez les adultes noirs quel que soit le sexe (Pan and Habicht 1991). En 1992, Perry et al. ont retrouvé de telles différences chez des enfants comme chez des adultes. Chez les enfants, les taux d’hémoglobine étaient significativement plus faibles chez les noirs (12,03 g / dL) que chez les blancs (12,68 g / dL) alors que chez les adultes ils ont mis en évidence de surcroît, un effet du sexe. Ainsi, le taux d’hémoglobine était significativement plus faible chez les femmes noires (12,84 g / dL) et les hommes noirs (14,48 g / dL) comparés respectivement aux femmes blanches (13,39 g / dL) et aux hommes blancs (15,32 g / dL). Pour tenter de comprendre ces constatations, un dosage de la ferritine a été effectué et a montré que les enfants, les femmes et les hommes noirs avaient une ferritinémie plus élevée que les enfants, les femmes et les hommes blancs, semblant indiquer que les différences observées précédemment ne seraient pas dues à une carence en fer dans la population noire (Perry et al. 1992). Par ailleurs des études similaires ont montré que le taux d’hémoglobine des américains d’origines asiatique et hispanique était semblable à celui des américains blancs (Dallman et al. 1978; Looker et al. 1989). A la vue de l’ensemble de ces résultats, l’OMS recommande d’ajuster le taux d’hémoglobine dans les populations africaines en baissant la valeur normale recommandée quel que soit l’âge de 1 g / dL. A notre connaissance, cette recommandation n’est pas appliquée. En dehors de l’origine ethnique, de l’âge, du sexe et de l’état gestationnel, certaines études ont décrit un effet du tabagisme sur le taux d’hémoglobine.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : PRESENTATION GENERALE DE L’ANEMIE ET PROBLEMATIQUE
1. DEFINITION DE L’ANEMIE
1.1. DEFINITION DE L’ANEMIE EN FONCTION DE L’AGE, DU SEXE ET DE L’ETAT GESTATIONNEL
1.2. DEFINITION DE L’ANEMIE EN FONCTION DE L’ORIGINE ETHNIQUE
1.3. DEFINITION DE L’ANEMIE EN FONCTION DU TABAGISME
1.4. DEFINITION DE L’ANEMIE EN FONCTION DE L’ALTITUDE
2. PREVALENCE DE L’ANEMIE DANS LE MONDE
3. LES ETIOLOGIES DE L’ANEMIE
3.1. LES ANEMIES D’ORIGINE NUTRITIONNELLES
3.2. LES ANEMIES D’ORIGINE INFECTIEUSES
3.3. LES ANEMIES D’ORIGINE GENETIQUE
4. CONSEQUENCES DE L’ANEMIE
4.1. CONSEQUENCES DE L’ANEMIE MATERNELLE SUR LE POIDS DE NAISSANCE ET LA PREMATURITE
4. 2. CONSEQUENCES DE L’ANEMIE MATERNELLE SUR LA MORTALITE MATERNELLE ET PERINATALE
4.3. CONSEQUENCES DE L’ANEMIE MATERNELLE SUR L’ANEMIE DU NOUVEAU-NE ET DU JEUNE ENFANT
4.4. ANEMIE PAR CARENCE MARTIALE ET DEVELOPPEMENT COGNITIF
4.4.1 Anémie par carence martiale de l’enfant et développement cognitif
4.4.2 Anémie maternelle par carence martiale et développement cognitif de l’enfant.
5. PRISE EN CHARGE ET PREVENTION DE L’ANEMIE
DEUXIEME PARTIE : PROJET TORI
1. MATERIEL ET METHODES
1.1. ZONE D’ETUDE
1.2. CRITERES D’INCLUSION ET POPULATION D’ETUDE
1.3. COLLECTE DES DONNEES
1.4. ANALYSES DES DONNEES
1.4.1. Codage des variables
1.4.2. Stratégie générale d’analyse
1.4.3. Logiciels d’analyse
1.5. ETHIQUE
2. RESULTATS
2.1. SELECTION DE LA POPULATION D’ETUDE
2.2. DESCRIPTION DE LA POPULATION D’ETUDE
2.2.1. Analyse descriptive des mères
2.2.2. Analyse descriptive des nouveau-nés
2.3. CONSEQUENCES DE L’ANEMIE MATERNELLE SUR LE FAIBLE POIDS DE NAISSANCE, LA PREMATURITE ET L’ANEMIE DU NOUVEAUNE
2.3.1. Anémie maternelle et faible poids de naissance
2.3.2. Anémie maternelle et prématurité
2.3.3. Anémie maternelle et anémie du nouveau-né à la naissance
2.4. ANEMIE MATERNELLE ET TAUX D’HB DU NOURRISSON ENTRE 3 ET 18 MOIS DE VIE
2.4.1. Description de l’évolution du taux d’Hb de 3 à 18 mois
2.4.2. Analyse de l’évolution du taux d’hémoglobine entre 3 et 18 mois par un modèle linéaire mixte
2.4.3. Analyse de l’évolution du taux d’hémoglobine entre 3 et 18 mois par modèle à classes latentes
ARTICLE 1
ARTICLE 2
TROISIEME PARTIE : PROJET TOVI
1. LE PROJET TOVI
1.1. PROBLEMATIQUE DU PROJET TOVI
1.2. QUELQUES GENERALITES SUR LE DEVELOPPEMENT DE L’ENFANT
1.2.1. Définition
1.2.2. Les grandes étapes du développement de l’enfant
1.2.3. Facteurs de risque associés à un trouble du développement de l’enfant
1.3. MATERIEL ET METHODES
1.3.1. Contexte et mise en place du projet TOVI
1.3.2. Mise en place de l’étude TOVI et organisation du travail
1.3.3. Zone et période d’étude
1.3.4. Population d’étude et critères d’inclusion
1.3.5. Collecte des données recueillies dans le cadre du projet TOVI
1.3.6. Description des outils utilisés dans le cadre du projet TOVI
1.3.7. Analyses des données
2. ETUDE DE L’UTILISATION DU MSEL AU BENIN ET VALIDITE D’UN SOUS ENSEMBLE DU TEN QUESTIONS
QUESTIONNAIRE
2.2. MATERIEL ET METHODES
2.2.1. Population d’étude
2.2.2. Stratégie générale d’analyse
2.2.3. Logiciels d’analyse
2.3. ETHIQUE
2. 4. RESULTATS
2.4.1. Sélection des sujets
2.4.2. Caractéristiques socio démographiques de la population d’étude
2.4.3. Etude des facteurs prédictifs socio-économiques et maternels du développement de l’enfant
2.4.4. Etude de la validité d’un sous ensemble du TQ
CHAPITRE DE LIVRE
ARTICLE 3
QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION GENERALE
1. DISCUSSION RESULTATS TORI
2. DISCUSSION RESULTATS TOVI
CONCLUSION

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