Soutenance mémoire
Auto-questionnaire
Ces professionnels ont reçu un auto-questionnaire rapide (5minutes), anonyme et évolutif. Celui-ci contenait entre 15 et 21 questions selon les réponses des participants. Les personnes autorisant les patientes à s’hydrater pendant le travail ont répondu à 20 questions si leur pratique était la même, que la patiente bénéficie ou non d’une APD, 21 si elle était différente avec et sans APD. Les personnes contre-indiquant les apports hydriques pendant le travail ont répondu à 15 ou 16 questions. Les professionnels qui n’autorisaient pas les patientes à boire pendant le travail et pour laquelle leur pratique était la même si la patiente bénéficiait ou non d’une APD ont répondu à 15 questions. Ceux pour qui, leur pratique était différente ont répondu à 16 questions. La première partie du questionnaire comportait 2 questions permettant de recueillir des informations sur les professionnels à savoir leur profession et l’année d’obtention de leur diplôme. La deuxième partie du questionnaire interrogeait les professionnels sur leurs pratiques quotidiennes en SDN.
La suite du questionnaire était constituée de 4 mises en situation présentées par plusieurs cas cliniques. Le premier cas clinique recherchait à savoir si les professionnels autorisaient les patientes en travail bénéficiant d’une APD efficace à boire. Les participants ayant répondu l’item « oui » ont poursuivi le cas clinique. Les participants qui ont répondu « non » sont passés au cas clinique suivant. Ce dernier étudiait les pratiques lorsque qu’une patiente ne bénéficiait pas d’APD ou bien d’une APD inefficace. Le cas clinique numéro 3 et numéro 4 ont permis d’étudier les pratiques du jeûne lors d’une maturation cervicale et d’un déclenchement. Les dernières questions portaient sur les connaissances des praticiens concernant les recommandations et protocoles mis en place. Le questionnaire a été établi grâce à l’outil en ligne Limesurvey. Il a été testé par 6 étudiantes, 3 SF, 1 MAR, 1 IADE afin de s’assurer de sa clarté et de sa compréhension. A l’issu de ce test, aucune modification n’a été apportée.
Respect et connaissances des recommandations de la SFAR par les professionnels de la maternité Les connaissances des professionnels concernant les recommandations mises en place sur le jeûne hydrique par la SFAR en 2007 (13) sont très hétérogènes d’une profession à l’autre. 45,45% (35/77) de la population étudiée affirmait les connaître. Il existe une différence significative (p=0,0009) entre l’équipe anesthésiste (MAR – IADE) et l’équipe obstétricale (SF – GO) sur la connaissance de ces recommandations. Les MAR et les IADE, probablement les plus renseignés sur le sujet, sont ceux qui les connaissaient le mieux avec 12/15 soit 80% pour les MAR et 4/6 soit 66,67% pour les IADE. On retrouve ensuite les SF avec 19/49 soit 38,78% puis les GO dont aucun ne connaissait ces recommandations (Tableau I). De plus, les boissons autorisées pendant le travail chez une patiente bénéficiant d’une APD efficace sont partiellement respectées (73,75% de respect partiel). Cela traduit que principalement deux types de boissons sont autorisées.
Parmi ces boissons on retrouve l’eau plate, autorisée par tous les professionnels (100%) et, l’eau sucrée autorisée par 64% des soignants ou les jus de fruits sans pulpe acceptés par 74,67% de la population. Les SF sont celles qui appliquent le mieux les recommandations de la SFAR avec 88,23% (45/51) de respect partiel contre 53,33% (8/15) pour les MAR, 50% (3/6) pour les IADE et 37,5% (3/8) pour les GO (Tableau I). Les SF représentent la catégorie professionnelle la plus proche du patient au moment de l’accouchement. Les GO, les moins concernés par le sujet en SDN sont ceux qui appliquent et connaissent le moins les recommandations. Ainsi ces résultats semblent influencés par la proximité soignant-patiente en SDN puisqu’il existe des différences significatives entre les sages-femmes et les autres catégories professionnelles respectives (GO-MAR-IADE) sur le respect partiel de ces recommandations (0,003 <p<0,04]).
En revanche peu de personnes autorisaient tous les types de liquide clair pendant le travail dès lors que l’APD est efficace, par conséquent un faible taux de respect total (4/75 soit 5%) des recommandations est observé. Les types de boissons les moins autorisées aux patientes à savoir, le thé, le café, l’infusion, et les boissons sportives sont probablement plus difficiles d’accès en SDN. La SFAR a mis en évidence 3 grandes contre-indications à l’hydratation per os chez une femme en travail bénéficiant d’une APD à savoir, l’obésité sévère, le diabète chronique préexistant à la grossesse et le risque d’AG et/ou césarienne en urgence. Un mauvais respect de ces contre-indications par les professionnels est mis en avant par cette étude puisque seulement 4,11% (3/73) respectaient les 3 énoncées par la SFAR. La majorité d’entre eux, 53,42% (39/73) ne respectaient qu’une seule contre-indication sur 3 à l’hydratation per os. En effet, en cas de risque d’AG et/ou césarienne en urgence, 67,12% (49/73) des professionnels interdisaient les apports per os. Il n’existait pas de différence significative entre l’équipe anesthésiste (MAR-IADE) et l’équipe obstétricale (GO-SF) sur le respect d’une seule contre-indication à l’hydratation (p=0,38). Enfin, il paraît contradictoire d’adopter la même conduite chez une patiente ne bénéficiant pas d’APD en matière de jeûne hydrique. Pourtant, les conduites restaient inchangées pour la plupart des professionnels (88%), que la patiente bénéficiait ou non d’une APD (Tableau II – Figure 2)
Analyses des résultats sur l’application des RBP de l’HAS (2017) Cette étude montre que les boissons sont autorisées durant toute la durée du travail avec quelques restrictions en phase d’expulsion, de délivrance et surtout durant le post-partum immédiat. Il s’agit en effet de la période la plus à risque d’hémorragie de la délivrance (HDD) et donc d’AG. Par ailleurs, les quantités de boissons autorisées par les soignants sont limitées. 88% (66/75) des professionnels autorisant l’hydratation limitaient la femme en travail à boire un demi-verre à un verre de liquide clair par heure contre 12% (9/75) qui acceptaient les apports sans limitation de volume. Ainsi, il existe une certaine hésitation des professionnels quant au respect des RBP de l’HAS de 2017 (14) qui autorisent toutes femmes ayant un faible risque d’AG à consommer des liquides clairs sans limitation de volume et ce, pendant toute la durée du travail et du post-partum immédiat (Tableau II) En comparant avec la littérature, la France fait preuve d’un certain retard par rapport à d’autres pays d’Europe.
Au Royaume-Unis, dès le début des années 1980, les apports per os sont autorisées aux patientes en travail. Une étude anglaise réalisée en 1991, indiquait que dans 79 % des maternités (contre 30% en France en 2007), il existait un protocole écrit pour les apports durant le travail. Dans 96 % des services répondeurs, les apports per os étaient autorisés. Parmi eux, 67 % ne proposaient que des boissons et 32 % permettaient de boire et de manger(6). Dans une seconde étude réalisée au Pays-Bas dans 70 maternités différentes en 1998, les résultats ont montré que seulement 20% des SF et 15% des GO adoptaient une politique restrictive. La majorité des praticiens interrogés (75%) s’adaptaient aux préférences et besoins des parturientes pour les apports de liquides et solides, en privilégiant les apports énergétiques (6). Par conséquent, il serait intéressant, à l’issue de cette étude, de réajuster la procédure mise en place à la maternité d’Angers en 2007 de façon collégiale, afin de rappeler aux professionnels les recommandations de la SFAR ainsi que les RBP de l’HAS. Une meilleure connaissance des contre-indications à l’hydratation per os par les professionnels de la maternité du CHU d’Angers serait une ouverture à une conduite moins restrictive et plus adaptée au cas par cas notamment chez les patientes à risque accru d’inhalation bronchique (obésité, diabète, difficulté prévisible de gestion des
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Table des matières
SOMMAIRE
GLOSSAIRE
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
1. Matériels
1.1. Schéma d’étude
1.2. Critères d’inclusion et d’exclusion
1.3. Population source et population cible
2. Méthodes
2.1. Auto-questionnaire
2.2. Diffusion du questionnaire
2.3. Collecte et analyse des données
RESULTATS
1. Flow Chart
2. Caractéristiques de la population étudiée
3. Connaissances et pratiques des professionnels sur l’hydratation per os per-partum.
4. Maturation cervicale et déclenchement : état des lieux des pratiques professionnelles sur le jeûne maternel à la maternité d’Angers.
DISCUSSION
1. Biais et limites
2. Analyse des résultats et comparaison avec la littérature
2.1. Pratiques courantes en SDN
2.2. Respect et connaissances des recommandations de la SFAR par les professionnels de la maternité
2.3. Analyses des résultats sur l’application des RBP de l’HAS (2017)
2.4. Analyses des résultats sur le jeûne lors d’une maturation cervicale ou d’un déclenchement
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
TABLE DES MATIERES
TABLE DES FIGURES
TABLE DES TABLEAUX
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