Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Histoire naturelle de l’infection à HPV
L’exposition aux HPV se fait par contact sexuel, le plus souvent chez la personne jeune, lors des premiers rapports sexuels.
L’infection par un ou plusieurs HPV est extrêmement fréquente, banale, et le plus souvent transitoire et sans conséquence clinique.
La transmission sexuelle est le premier mode de transmission des HPV. Elle a lieu lors de relations sexuelles avec ou sans pénétration, y compris lors de pratiques orales.
Elle est favorisée par un nombre élevé de partenaires sexuels, la précocité des rapports et les antécédents d’autres IST (infections sexuellement transmissibles).
L’utilisation des préservatifs n’entraîne qu’une prévention partielle car la pénétration pénienne n’est pas indispensable pour transmettre le virus, le HPV étant présent sur la peau non recouverte par le préservatif (périnée, bourses…).
Il existe 120 génotypes d’HPV, dont 40 infectent la muqueuse ano-uro-génitale. Parmi eux, certains (15) sont potentiellement oncogènes. Les génotypes 16 et 18 sont le plus fréquemment retrouvés en Europe et en Amérique du Nord dans les cancers du col, du vagin, de la vulve et de l’anus. Dans la grande majorité des cas le papillomavirus est éliminé spontanément par le système immunitaire en quelques mois. Quand il persiste dans l’organisme, il peut devenir responsable, de lésions bénignes (condylomes, LIEBG), de lésions pré-cancéreuses (LIEHG) ou de lésions cancéreuses.
L’infection à HPV inactive ou latente
Le virus est présent au niveau des muqueuses ou de la peau sans symptôme ou lésion visible. Un HPV peut rester quiescent ou latent des mois, voire des années, sans développer d’anomalie. Dans la grande majorité des cas, l’immunité induite en réaction à l’infection par le HPV permet de se débarrasser spontanément du virus. Le temps nécessaire à la disparition du HPV est appelé temps de clairance. A un an, un HPV est éliminé trois fois sur quatre. Plus ce temps de clairance augmente, plus le risque que l’infection persiste s’accroît. Or ce temps est plus long chez les femmes porteuses des HPV oncogènes 16 et 18.
L’infection à HPV persistante et active
L’infection à HPV devient persistante et active lorsque la personne ne développe pas l’immunité nécessaire pour éliminer le virus.
La persistance d’une infection à HPV à bas risque oncogène (notamment 6 et 11) au niveau des muqueuses entraîne des lésions contaminantes type condylome ou LSIL (Low-grade Squamous Intraepithéalial Lesion). Ces génotypes à bas risque oncogène ne sont présents, dans des contextes de co-infection avec un HPV oncogène, que dans moins de 5% des cancers du col de l’utérus.
La persistance d’une infection à HPV à haut risque oncogène (notamment 16 et 18) entraine des lésions intra-épithéliales de bas grade ou de haut grade qui peuvent être dépistées lors d’un frottis cervico-utérin. En cas de frottis anormal, un examen colposcopique sera indiquée. Selon le degré de sévérité des modifications cellulaires, on parle de LIEBG (CIN 1) ou de LIEHG (CIN 2 et CIN 3). Les lésions intra-épithéliales de haut grade sont des lésions précancéreuses qui peuvent devenir cancéreuses.
Ces lésions se développent à partir de la jonction cylindro-malpighienne, d’où l’intérêt de la présence de cellules cylindriques endocervicales sur un résultat de frottis cervico-vaginal. Pour autant, il n’est pas indiqué de renouveler le frottis en cas d’absence de cellules endocervicales. Certains facteurs favorisent la survenue de cancers comme la multiplication des partenaires sexuels, le tabagisme ou l’état de l’immunité.
D’autre part, les personnes immunodéprimées éliminent moins facilement le papillomavirus, ce qui explique la sensibilité des personnes immunodéprimées (patients greffés sous immunosuppresseurs, patients immunomodulateurs, patients vivant avec le VIH) aux cancers dus aux HPV (cancer du col de l’utérus chez la femme, cancer de l’anus chez l’homme).
Les LIEHG peuvent apparaitre d’emblée ou secondairement, suite à l’évolution d’une LIEBG. Ces LIEHG peuvent ensuite évoluer vers un cancer invasif.
L’adénocarcinome, dont l’histoire naturelle est moins connue, ne comporte qu’une seule lésion qui précède l’envahissement : l’adénocarcinome in situ.
Les LIEHG ont une probabilité de clairance du virus et de régression allant de 32 à 57 %, en fonction de la gravité de la lésion. (3)
Un cancer du col met 10 à 15 ans à se développer chez des femmes dotées d’un système immunitaire normal, en cas d’infection persistante à un HPV à haut risque oncogène.
Prévention par vaccination anti-HPV
La vaccination anti-HPV est disponible en France depuis Novembre 2006 pour le GARDASIL et depuis Mars 2008 pour le CERVARIX. Ces vaccins ont démontré une efficacité comparable mais le GARDASIL cible, en plus des HPV de type 16 et 18, les types 6 et 11.
Une revue systématique de 2016 incluant 58 articles mesurant l’efficacité en vie réelle du vaccin quadrivalent a conclu que les réductions maximales attendues étaient de 90 % pour les infections à HPV 6/11/16/18, 90 % pour les condylomes, 45 % pour les anomalies cervicales de bas grade, et 85 % pour les anomalies cervicales de haut grade. (4)
Depuis Août 2018, un nouveau vaccin nonavalent est disponible. En effet, le GARDASIL 9 ajoute aux 4 types d’HPV déjà ciblés par le GARDASIL 5 autre types d’HPV (31, 33, 45, 52 et 58). Ce vaccin a une efficacité permettant de réduire de 90 % le risque de cancers du col de l’utérus.
Le schéma vaccinal dépend de l’âge du sujet :
– De 11 à 14 ans révolus : 2 doses recommandées, la 2ème dose étant administrée entre 5 et 13 mois après la 1ère.
– En rattrapage, à partir de 15 ans et jusqu’à 19 ans révolus : 3 doses recommandées (à 0,2 et 6 mois).
La vaccination contre les HPV est également recommandée :
– Jusqu’à l’âge de 19 ans, chez les enfants et adolescents transplantés (ayant reçu une greffe) ou vivant avec le VIH et dès l’âge de 9 ans, chez les enfants candidats à une transplantation d’organe solide
– Chez les hommes ayant ou ayant eu des relations sexuelles avec d’autres hommes. Ils présentent en effet des risques spécifiques (lésions précancéreuses et cancéreuses de l’anus, condylomes) et ne bénéficient pas de la protection indirecte apportée par la vaccination des jeunes filles. Ils peuvent bénéficier de cette vaccination jusqu’à l’âge de 26 ans.
En France, la couverture vaccinale des jeunes filles contre les HPV n’est que de 26,2 % pour une dose à 15 ans et de 23,7 % pour deux doses à 16 ans.
Déroulement du recueil de données
Les participantes, alors qu’elles se rendaient à un rendez-vous de consultation médicale, se voyaient proposer en salle d’attente le questionnaire sus-décrit.
Ce dernier était disposé dans des bannettes avec une inscription qui invitait les patientes à y répondre.
Nous avons choisi de le déposer dans les salles d’attentes du centre médical République (505 cours de la république, 84120 Pertuis), qui regroupe quatre médecins généralistes, et du centre de consultations de l’Hôpital Beauregard (23 Rue des Linots, 13012 Marseille).
La période de recueil des questionnaires s’est étendue de Janvier 2019 à Mai 2019.
Analyse des données
Les résultats ont été retranscrits sur un tableur Excel.
Les connaissances des sujets interrogés en termes de dépistage du cancer du col de l’utérus ont été évaluées en établissant un système de notation basé sur leurs réponses aux questions 8, 9, 10 et 11. Chaque question valait 1 point.
Pour la question n°8, la bonne réponse (à savoir « Dépister les lésions liées au HPV (Human Papilloma Virus) ») valait 1 point et une mauvaise réponse retirait 0,25 point, sans que le score ne puisse être négatif.
Pour les questions n°9 et n°10, pour lesquelles les bonnes réponses étaient respectivement « 25 ans » et « 3 ans », une bonne réponse valait 1 point.
Enfin pour la question N°11, dans laquelle les quatre items proposés étaient corrects, chaque bonne réponse valait 0,25 point.
Nous avons considéré les patientes comme suffisamment informées lorsqu’elles obtenaient une note globale supérieure ou égale à 2/4.
Les patientes à jour de leur dépistage individuel du CCU et celles n’ayant pas réalisé de FCU dans les 3 dernières années ont été scindées en deux groupes distincts. Leurs réponses étaient comparées chaque fois que cette confrontation paraissait pertinente. Par souci de lisibilité, ces groupes seront désignés par la suite comme AJ (à jour) et NAJ (non à jour).
Les variables qualitatives ont été comparées à l’aide du test statistique du Chi2 ou du test exact de Fisher.
Les variables quantitatives ont été comparées à l’aide du test t de Student.
Les analyses statistiques ont été en partie réalisées à l’aide du logiciel XLSTAT ou du site BiostaTGV.
Couverture sociale
En ce qui concerne leur couverture sociale :
– 5,46% (n = 19) bénéficiaient d’une ALD (Affection Longue Durée).
– 3,45% (n = 12) bénéficiaient de la CMU (Couverture Maladie Universelle).
– 2,87% (n = 10) bénéficiaient de la CMUc (Couverture Maladie Universelle Complémentaire).
– 1 seule participante bénéficiait de l’AME (Aide Médicale d’Etat).
Connaissances en termes de dépistage du cancer du col de l’utérus
A l’issue de l’analyse des réponses aux questions n°8, 9, 10 et 11 (selon le schéma de notation décrit dans le paragraphe « MATERIEL ET METHODE »), la note moyenne des participantes, toutes catégories confondues, était de 1,61/4.
Afin de rechercher une différence d’information entre les patientes AJ et NAJ de leur frottis de dépistage, les moyennes de leurs réponses ont été comparées pour chacune des questions. Les résultats de ces comparaisons sont disponibles dans le Tableau 1.
La note moyenne des patientes n’ayant pas de FCU à jour était de 1,38/4 vs 1,67/4 pour celles à jour de leur dépistage du CCU. Cette différence était significative avec p=0,02.
Utilité du frottis cervico-utérin
La première question reposait sur le but du FCU.
266 patientes (76,4%) avaient coché la bonne réponse, à savoir « dépister les lésions liées au virus HPV ». Cependant, plus de la moitié d’entre elles (n = 150 ; 56,3%) pensaient également que le FCU servait à dépister les infections vaginales de type (mycose, vaginose, Chlamydiae…). Seulement 11 des répondantes ont admis ne pas savoir quel était le but du FCU.
La comparaison des réponses des patientes AJ et NAJ de leur FCU a démontré une différence significative (p = 0,02) en faveur des participantes AJ de leur dépistage.
Age recommandé du premier frottis cervico-utérin
Une des erreurs les plus fréquentes rencontrée à la lecture des questionnaires portait sur l’âge du premier FCU. En effet, 64% des patientes interrogées (n = 223 ; IC 95% = [59.0 – 69,1%]) pensaient que l’âge recommandé correspondait à l’âge des premiers rapports sexuels.
Seulement 13% (n = 46) ont répondu juste à cette question (à savoir 25 ans).
Trois des répondantes admettaient ne pas savoir quel était l’âge recommandé pour réaliser son premier FCU.
Il n’existait pas, au seuil de 5%, de différence significative entre les réponses des patientes AJ et NAJ (p = 0,619).
Fréquence de réalisation du frottis cervico-utérin
Ici encore, à la question concernant la fréquence de réalisation du FCU, 64% des patientes répondaient qu’il était recommandé de réaliser un FCU tous les ans.
Cependant, elles étaient plus nombreuses (n = 104 ; 30%) à répondre juste, soit une fréquence triennale.
Deux des répondantes admettaient ne pas savoir à quelle fréquence il était recommandé de renouveler leur FCU.
La comparaison des réponses des groupes AJ et NAJ n’a pas non plus révélé de différence significative au seuil de 5% (p = 0,391).
Professionnels habilités à réaliser un frottis cervico-utérin
Il était également demandé aux participantes quels professionnels de santé étaient, selon elles, habilités à réaliser un FCU de dépistage. A cette question, le gynécologue était cité par 346 patientes (soit 99,4%).
La sage-femme et le laboratoire d’analyses médicales étaient cités respectivement par 140 (soit 40,2%) et 129 (soit 37,0%) répondantes.
Le médecin généraliste, en dernière position, n’a été cité que 126 fois (soit 36,2%).
Suivi médical
Parmi elles, 62,6% (n = 218) avaient consulté leur gynécologue dans l’année et 22,1% (n = 77) avaient bénéficié d’un suivi gynécologique dans un délai de 1 à 3 ans. 6,03% n’avaient pas vu leur gynécologue depuis plus de 3 ans (n = 21). Une des participantes n’a pas répondu à la question concernant la date de sa dernière consultation gynécologique.
Parmi les 70 participantes n’ayant pas de FCU à jour, 48 déclaraient bénéficier d’une consultation chez leur généraliste au moins une fois par an.
Pour seulement 14% (n = 10) de ces femmes échappant au dépistage malgré un suivi médical par leur médecin traitant, ce dernier leur avait déjà demandé si elles avaient bénéficié d’un FCU datant de moins de 3 ans.
Il apparaissait donc que 14,3% des patientes échappant au dépistage ne réalisent pas de frottis cervico-utérin malgré les recommandations fournies par leurs médecins.
Or, chez les patientes à jour, 38% (n = 107) avaient déjà été interrogées par leur médecin traitant quant à la date de leur dernier frottis. Cette différence était statistiquement significative au seuil de 5% avec p < 0,0001.
Vaccination anti-HPV
Parmi les répondantes, 80% (n = 280) connaissaient l’existence d’un vaccin anti-HPV mais seulement 39,6% (n = 138) estimaient avoir reçu une information le concernant.
Cette information avait été délivrées dans 39,1% des cas par le médecin généraliste, dans 36,9% des cas par le gynécologue, puis par les médias et l’entourage dans respectivement 35,5% et 15,9% des cas.
Sur 187 participantes étants mères d’au moins une fille, seulement 53 (soit 28,3%) les avaient faites vacciner. Une seule participante n’a pas répondu à la question concernant la vaccination anti-HPV de sa ou ses fille(s).
Sur les 133 patientes (soit 71,1%) n’ayant pas fait vacciner leur(s) fille(s), la majorité (67%) déclaraient ne pas l’avoir fait par crainte concernant le vaccin et 36% évoquaient le manque d’information. Enfin dans 46% des cas, les jeunes filles n’étaient pas vaccinées car elles étaient encore trop jeunes (moins de 11 ans) ou avaient déjà dépassé l’âge limite prévu pour la vaccination (soit 19 ans).
|
Table des matières
INTRODUCTION
I/ HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A HPV
1)L’infection à HPV inactive ou latente
2)L’infection à HPV persistante et active
II/ PREVENTION PAR VACCINATION ANTI-HPV
III/ DEPISTAGE PAR FROTTIS CERVICO-VAGINAL
MATERIEL ET METHODE
I/ CHOIX DU TYPE D’ETUDE
II/ CHOIX DU SUPPORT
III/ DEROULEMENT DU RECUEIL DE DONNEES
IV/ ANALYSE DES DONNEES
RESULTATS
I/ CARACTERISTIQUES DES PATIENTES INTERROGEES
1)Tranche d’âge
2)Situation familiale
3)Couverture sociale
4)Niveau d’étude
5)Catégorie socio-professionnelle
6)Milieu de vie
II/ CONNAISSANCES EN TERMES DE DEPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTERUS
1)Utilité du frottis cervico-utérin
2)Age recommandé du premier frottis cervico-utérin
3)Fréquence de réalisation du frottis cervico-utérin
4)Professionnels habilités à réaliser un frottis cervico-utérin
III/ PARCOURS DE SANTE DES FEMMES INTERROGEES
1)Participation au dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis cervico-utérin
2)Suivi médical
IV/ VACCINATION ANTI-HPV
V/ RAISONS DE LA NON-PARTICIPATION AU PROGRAMME DE DEPISTAGE DU CCU
DISCUSSION
I/ PRINCIPAUX RESULTATS
II/ CONSEQUENCES DU SURDEPISTAGE
III/ RISQUES ET COMPLICATIONS DE LA CONISATION
IV/ FORCES ET LIMITES DE L’ETUDE
V/ PERSPECTIVES
1)Le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus
2)L’évolution du rôle du médecin généraliste
CONCLUSION
REFERENCES
Télécharger le rapport complet
