Soutenance mémoire
Définition
Un accident d’exposition au sang (AES) est défini comme tout contact percutané (par une piqûre, ou coupure avec une aiguille, une lame de bistouri ou tout objet vulnérant) ou tout contact cutanéomuqueux (par projection sur une peau lésée ou sur une muqueuse) avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang ou potentiellement contaminant. C’est donc un contact accidentel avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang (exemple : ascite hémorragique, pleurésie hémorragique, liquide amniotique teinte de sang, etc.) [1 et 7].De nombreux agents pathogènes (bactéries, virus, parasites et les champignons) peuvent être transmis, et les principaux virus concernés par un risque de transmission sont les virus VIH, VHB et VHC. Ce contact survient au cours d’un exercice professionnel ou non, et ces accidents sont fréquents en milieux de soins. Les autres situations d’exposition avec risque de transmission virale concernent les relations sexuelles non protégées et le partage de matériel de prise de drogue par voie veineuse ou muqueuse [8].
Epidémiologie
La plupart des données épidémiologiques concernant la survenue des AES a été obtenue par des études faites en Amérique du nord et en Europe. Néanmoins, quelques études plus récentes ont été réalisées en Afrique. Les études épidémiologiques européennes et américaines rendent compte des éléments suivant : l’analyse des bases de données des AES déclarés fait apparaître que les infirmiers et/ou les personnels responsables du prélèvement comme étant la catégorie professionnelle déclarant le plus grand nombre d’accident (incidence des AES : 0,07 0,08/infirmier/an) et victimes des AES à risque de transmission le plus élevé (piqure avec une aiguille creuse contenant du sang). Toutefois, les AES sont plus fréquents chez les chirurgiens, mais ces accidents sont à risque plus faible de transmission et ils sont beaucoup moins souvent déclarés.Il faut souligner que l’incidence des AES chez les infirmiers a été divisée par 4 en 10 ans, de 1990 à 2000, grâce, en particulier, à l’introduction de matériels de sécurité (étude GERES réalisée en France). La fréquence des AES chez les chirurgiens ne semble pas être modifiée ces dernières années. Ici nous vous proposons un tableau sur l’incidence annuelle des AES consécutifs à un accident percutané (APC) par rapport à certaines catégories socioprofessionnelles.En Afrique, il existe très peu de données sur l’ensemble du continent. Cependant des données parcellaires existent sur certains pays, voire mêmes certains sites. Ces données sont essentiellement obtenues à partir des études sur les comportements, attitudes et pratiques. Le calcul de la fréquence s’est ainsi fait à partir de ces données (OMS, 2003). En Afrique Australe, seulement deux cas de séroconversion professionnelle VIH documentés ont été rapportés en Afrique Sud et en Zambie. On dispose essentiellement de données à partir d’enquêtes de perception du risque chez les soignants permettant de calculer la fréquence des AES de façon rétrospective (OMS 2003). L’incidence des infections attribuables aux blessures percutanées a été modélisée sur la base de la probabilité de blessure, de la prévalence de l’infection, de la réceptivité du personnel soignant et du potentiel de transmission par voie percutanée. Le nombre de soignants en Afrique a été estimé à 1 622 000 (0,21 à 0,30 % de la population totale). L’incidence retrouvée des AES à la suite d’une exposition percutanée était de 2,10/soignant/an. Le nombre de soignants exposés chaque année au VHC, VHB et VIH a été estimé de 90000, 354 000 et 227 000 respectivement. Il a été estimé que les expositions professionnelles percutanées étaient la source majeure d’infection par le VHC et le VHB parmi le personnel soignant,représentant environ 45% des infections VHC ou VHB parmi cette population soit 1580 (intervalle de confiance : IC [200-5400]) infections pour le VHC et 9800 (IC [1300-18800]) infections pour le VHB chaque année.Le nombre total d’infections par le VIH survenues à la suite d’une exposition percutanée était estimé à 720 en Afrique (entre 20 et 3000). Le modèle utilisé, a évalué que 5% des infections par le VIH parmi les soignants pouvaient être attribuables à une contamination professionnelle. Ces infections professionnelles par le VIH sont probablement ignorées par le personnel soignant qui, comme d’autres adultes dans la population générale, peut aussi avoir des expositions sexuelles. Une enquête sur les AES conduite en 1993 dans 9 hôpitaux de Mwanza en Tanzanie a estimé l’incidence annuelle de l’infection par le VIH parmi le personnel de santé. En considérant une fréquence du VIH de 20% parmi les patientshospitalisés à Mwanza, l’incidence annuelle évaluée d’infection par le VIH en raison de l’exposition professionnelle était de 0,27%, par exposition percutanée. Parmi les chirurgiens,ce risque était encore plus élevé : 0,7% par an. L’incidence des AES apparait variable selonles pays et les régions. Ainsi une étude conduite par le GERES en 2005 en Afrique de l’ouest (Cote D’ivoire, Mali, Sénégal) a estimé l’incidence des AES à 0,33 accident percutané (APC)/soignant/année dans les services de médecine et de soins intensifs, et à 0,44 contactcutanéomuqueux (CCM)/soignant/année en chirurgie. Djeriri et al estimaient l’incidence annuelle moyenne des AES à 1,5 ± 4,3 par personne dans une enquête multicentrique menée en 2000. Au Maroc auprès d’un échantillon représentatif de 420 soignants ; les AES étaient dominés par les piqûres qui représentaient 50 à 90% et par les projections/contacts cutanéomuqueux avec 5,7 à 15,3% des AES déclarés. Les données rapportées sont assez disparates et contradictoires, justifiant des études standardisées sur l’épidémiologie des AES et des contaminations professionnelles en Afrique. Cependant, les AES en Afrique semblent représenter certaines particularités qu’il convient de connaître ou de reconnaître afin de mieux préciser des axes d’interventions souhaitables et pertinents [1]. Les cas d’infections professionnelles par le VIH sont généralement classés en ″certains ″ ou ″possibles″. La définition d’un cas ″certain″ correspond à un cas pour lequel il existe une preuve de séroconversion (enregistrement d’un test anti-VIH négatif et d’un test ultérieur positif) associée entre temps à une exposition professionnelle précise à une source de VIH. La définition des cas ″possibles″ implique le plus souvent la découverte d’une séropositivité chez un personnel de santé qui après investigation, ne présentait pas d’autre risque qu’une exposition professionnelle [9].
Les taux de transmission.
Une quarantaine d’agents infectieux transmis par AES a été recensée, le virus de l’hépatite B chez les sujets non vaccinés, le virus de l’hépatite C et le VIH présentent le risque de contamination le plus élevé. Le taux de transmission du VIH est nettement plus faible que pour le VHB. Il est de 3,2%. Ce faible taux est probablement dû au fait que la concentration de virus dans le sang des personnes infectées par le VIH est plus faible. Le risque moyen de transmission après une exposition professionnelle à du sang contaminé est estimé à 30% pour le VHB, lorsque le patient – source a un Ag HBs positif, quel que soit le stade de l’infection (aiguë ou chronique). Pour le VHC, il est d’environ 3% mais peut aller jusqu’à 10% si le sujet-source a un ARN VHC positif. Pour le VIH il est de 0,3% en cas d’exposition percutanée, et de 0,09% après exposition de la muqueuse. Le risque après exposition cutanée est plus faible mais n’a pas été estimé. Iln’existe pas de données suffisantes pour évaluer le risque de transmission après exposition à des tissus ou à d’autres liquides biologiques que le sang.
Les agents infectieux transmissibles par AES.
Les agents infectieux incriminés sont pour la plupart des virus, des bactéries et des parasites. Comme virus, on peut citer le VIH, le virus de l’hépatite A, B, C, D, E, etc… Comme bactéries, nous avons les Enterococcus, le Pseudomonas etc… Comme parasites nous avons les Champignons, les Protozoaires etc… De tous ces agents infectieux transmissibles par le sang, les virus notamment le virus de l’hépatite B, l’hépatite C et le VIH, induisant un portage chronique, dominent le risque et justifient à eux seuls, les mesures de prévention et de prophylaxie post exposition.
Rationnel du Traitement Post-Exposition au VIH (TPE) et délai de mise en route [7].
Une méta-analyse de différentes études initialement bâties pour évaluer l’efficacité d’une prophylaxie post-exposition a permis de conclure que les soignants blessés au contact d’un patient VIH + qui avaient pris de la zidovudine après l’accident étaient 5 fois moins souvent contaminés que ceux qui n’en avait pas pris, toute chose égale par ailleurs (analyse multi variée). Par ailleurs, des études menées chez l’animal ont montré l’efficacité d’une prophylaxie par un antiviral par le ténofovir lorsqu’il est administre rapidement, dans les 24/48 heures suivant l’exposition au virus et pour une durée de plus de 10 jours. La plupart des études démontrent qu’il faut commencer le plus tôt possible et au plus tard 48 heures après l’accident.La durée admise est de 28 jours mais il n’existe pas de preuve absolue que la durée de 28 jours soit nécessaire ou optimale, même si, comme cela a été indiqué plus haut, des études animales montrent que la prolongation après 10 jours augmente l’efficacité du traitement.Certains cas de contamination, certains échecs de la prophylaxie post-exposition, en France, aux USA, en Angleterre, ont été expliqués par la résistance du virus au traitement postexposition. Ces exemples prouvent que le choix des antiviraux doit tenir compte de la sensibilité des souches virales (ou des résistances potentielles qui peuvent être suspectées à la lecture de l’éventuel parcours thérapeutique préalable du patient source). C’est pourquoi il est indiqué de recourir préférentiellement à une trithérapie. Rappelons toutefois qu’il a été rapporté des cas de séroconversion VIH documentés malgré l’instauration précoce d’une trithérapie post-exposition.
Prévention des AES chez les soignants
La prévention des AES repose sur la promotion et la pratique des « mesures standard ou universelles » : le port de gants, lavage des mains, précaution lors de manipulation d’instruments potentiellement contaminés, ne pas recapuchonner ou plier les aiguilles, conteneurs spéciaux imperforables pour aiguilles et instruments piquants ou coupants, porter un masque, lunettes, une sur-blouse lorsqu’il existe un risque de projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie ) ; décontamination immédiate des instruments et surfaces souillés par du sang, précautions lors de la manipulation de tous les prélèvements biologiques au laboratoire.La mise à la disposition du personnel soignant de matériel de sécurité revêt une grande importance. Les aiguilles protégés, les boîtes de sécurité, les bavettes, les masques, etc…s’ils sont disponibles et bien utilisés peuvent réduire significativement les risques d’AES. La surveillance des accidents d’exposition au sang par la médecine du travail, l’information, la formation et le rappel des mesures de prévention doit être envisagé pour le personnel médical, les étudiants en médecine, les élèves des écoles para médicales. La vaccination et le contrôle de l’immunité vaccinale anti VHB (Ac HBs > 10 UI) ne doit pas être négligé.
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Table des matières
INTRODUCTION
OBJECTIFS
1. Objectif général
2. Objectifs spécifiques
I. GENERALITES
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Les taux de transmission.
4. Les agents infectieux transmissibles par AES
5. Le réservoir des agents infectieux
6. Modes de contamination
7. Facteurs de risques de transmission lies à la profession
8. Prise en charge des AES
9. Prévention des AES chez les soignants
II. PERSONNEL ET METHODE
1. Cadre et lieu d’étude
2. Type et période d’étude
3. Echantillonnage
3.1 Population d’étude
3.2 Déroulement de l’enquête
4. Saisie et analyse des données
5. Description des variables
6. Considérations éthiques
III. RESULTATS
1. Profil sociodémographique du personnel enquêté
2. Connaissances du personnel à propos des AES
3. Attitudes et pratiques vis-à-vis des AES
IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
V. CONCLUSION
VI. RECOMMANDATION
VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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