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Les profils des personnes en demande d’asile
o Une population jeune et majoritairement masculine:
Les caractéristiques sociodémographiques des demandeurs d’asiles en France n’ont pas connu de bouleversements majeurs ces dernières années selon le dernier rapport de l’OFPRA publié en Juin 2020 (1).
Ainsi, en 2019, l’âge moyen des demandeurs d’asile est de 30,7 ans. La jeunesse de cette population s’explique sans doute par la nécessité d’un état de santé conservé permettant de pouvoir résister aux conditions de voyage éprouvantes.
Les hommes sont représentés en majorité puisqu’ils sont 67,5% contre 32,5% de femmes.
o Une diversité dans les pays d’origine:
L’origine géographique des personnes en demande d’asile est variée mais certains pays sont plus représentés du fait des situations sécuritaires actuelles préoccupantes.
L’Afghanistan est le pays le plus représenté. Il est suivi par l’Albanie, la Géorgie, la Guinée, le Bangladesh, la Côte d’Ivoire, Haïti, le Nigéria, la République démocratique du Congo, et la Syrie. Tous ont été contraints de quitter leur pays du fait des menaces et des persécutions vécues. Cependant, ces origines multiples entrainent une diversité culturelle parmi les demandeurs d’asile.
o Des motifs d’exil variables:
Les raisons amenant ces personnes sur la route de l’exil sont multiples. Elles peuvent être d’ordre économiques, culturelles, politiques, environnementales, ou être qualifiées de migrations de contrainte si elles s’imposent aux individus (5).
Concernant les demandeurs d’asile, l’OFPRA distinguent plus particulièrement 5 profils de vulnérabilité (1) dont voici la classification :
§ Les mineurs non accompagnés.
Ils doivent convaincre d’être âgés de moins de 18 ans et d’être venus en France sans leurs parents. En 2019, 755 demandes ont été enregistrées auprès de l’OFPRA et 67% ont reçu une protection.
§ Les victimes de torture et de traumatisme.
La Syrie, l’Afghanistan, le Soudan et la Fédération de Russie sont les principaux pays d’où proviennent les allégations de torture. Ces violences subies sont à l’origine de graves conséquences traumatiques pouvant persister sur le long terme.
§ L’orientation sexuelle et l’identité de genre.
Les personnes homosexuelles, bisexuelles, transgenres ou inter sexes peuvent subir des persécutions par les autorités civiles ou religieuses ainsi que par l’environnement familial.
§ La traite des êtres humains.
La traite à des fins d’exploitation sexuelle est majoritairement alléguée par des femmes en provenance du continent africain.
La traite aux fins d’exploitation par le travail est en augmentation ces dernières années. Les personnes en provenance du Bangladesh sont particulièrement confrontées à cette problématique de travail forcé voire à des situations d’esclavage domestique, y compris pour des faits survenus en France.
§ Les femmes victimes de violence.
Les différentes formes de violence évoquées par les femmes en demande d’asile sont les suivantes : violences sexuelles, mariages forcés et précoces, violences conjugales et intrafamiliales, et les mutilations sexuelles.
Ces motifs d’exil attestent des graves traumatismes auxquels les demandeurs d’asile ont été exposés. Les séquelles sur le long terme peuvent être importantes et donc nécessiter un suivi médical adéquat. Cependant, les conditions précaires en terre d’accueil ne semblent pas faciliter cette prise en charge.
Connaissances actuelles sur l’état de santé des demandeurs d’asile
Les études évaluant la santé psychique et physique de cette population spécifique sont peu fréquentes. Elles relèvent toutefois une plus forte altération de la santé mentale.
o Une santé mentale altérée:
Les troubles en santé mentale et plus particulièrement la souffrance psychique touchent de nombreux exilés. Le risque de présenter un psycho traumatisme grave est augmenté du fait des violences subies dans le pays d’origine, durant le voyage et lors des premiers mois à l’arrivée en France(54). D’après le COMEDE (Comité pour la santé des exilés), 81% des exilés déclaraient des antécédents de violences, dont 21% des antécédents de torture, et 19% des antécédents de violences liées au genre (54). La santé mentale des demandeurs d’asile est ainsi fragilisée et différents troubles psychiques apparaissent.
Les troubles anxiodépressifs ainsi que les états de stress post traumatique toucheraient 30 à 40% des demandeurs d’asile (49,55–58). Par ailleurs, 54% d’entre eux souffriraient de troubles de la concentration, de l’attention et/ou de la mémoire (54).
Les difficultés inhérentes au long parcours administratif en France induisent une aggravation des pathologies mentales des exilés. En effet, l’allongement des périodes d’attente pour la décision d’asile est associée à un risque accru de troubles psychiatriques (59).
o Des maladies somatiques prédominantes:
Nous n’avons pas trouvé de données concernant la prévalence des pathologies somatiques des demandeurs d’asile. Les données sur des populations proches telles que des migrants suggèrent un risque majoré de maladies infectieuses telles que les infections au VIH, aux hépatites B et C, à la tuberculose, et à la bilharziose urinaire (60–62).
Par ailleurs, les demandeurs d’asile partagent avec les autres exilés le poids des maladies chroniques et en particulier les maladies nutritionnelles, cardiovasculaires et le diabète (54,61).
Prise en charge des demandeurs d’asile par les médecins généralistes
Les difficultés ressenties par les médecins généralistes lors de la prise en charge des demandeurs d’asile ont été étudiées dans une thèse d’exercice en médecine réalisée en 2018 par le Dr Honyiglo (63). Actuellement, il n’existe aucune étude explorant le ressenti des soins primaires des demandeurs d’asile. La confrontation des ressentis de ces deux acteurs de la relation médecin-patient pourrait permettre une meilleure compréhension des difficultés de chacun et améliorer ainsi leur expérience des soins.
Les demandeurs d’asile représentent une population en constante augmentation ces dernières années en France. Ils se distinguent par leur diversité culturelle mais ils partagent tous un parcours de vie traumatisant. Arrivés en France déjà fragilisés, ils ont des conditions d’accueil et des procédures administratives qui ne leur permettent pas de vivre sereinement. Afin d’améliorer le parcours de soins et leur relation médecinpatient, il est indispensable de mieux connaître leurs expériences de soins et leurs attentes des soins primaires.
Population de l’étude et taille de l’échantillon
Les personnes en demande d’asile répondant aux critères suivants ont été ciblés :
– être âgé de plus de 18 ans
– être en cours de demande d’asile en France
– être sous couvert de la protection universelle maladie et de la complémentaire (PUMA + CSS).
– être francophone
– avoir consulté un médecin généraliste dans les 12 derniers mois
– avoir consenti par écrit à participer à l’étude
L’échantillon a été diversifié sur l’âge (tranche d’âge de 10 ans), le sexe, l’ancienneté de la demande d’asile (<6 mois ; 6-12 mois ; > 12 mois) et le type d’habitation (Annexe 1, typologie européenne de l’exclusion liée au logement établie).
En recherche qualitative, la taille de l’échantillon n’est pas définie à l’avance (65).
En effet, l’analyse du matériel étant simultanée au recueil des données, les entretiens se poursuivent tant qu’émergent de nouvelles informations.
La saturation des données étant difficile à affirmer avec certitude, nous avons suivi le concept de « suffisance théorique » (66). Ainsi, les inclusions cessent lorsque les chercheurs jugent que les données recueillies offrent un cadre explicatif suffisant pour répondre à la question de recherche.
Modalités de recrutement
Les lieux de recrutement ont été variés afin de prendre en compte les diversités d’expériences de soins pouvant exister selon les structures médico-sociales.
Ainsi, les personnes interviewées ont été recrutées dans les structures suivantes : Centres d’Accueil de Demandeurs d’Asile (CADA), Permanence d’Accès aux Soins de Santé de La Timone (PASS), Protection Maternelle et Infantile (PMI), Associations d’aide aux migrants et demandeurs d’asile (El Manba et Association 100 pour un toit).
Modalités de recueil des données
Des entretiens semi-dirigés en face à face ont été réalisés par chacun des deux doctorants.
Les entretiens individuels ont été préférés aux focus groupes afin d’assurer la confidentialité des échanges de ces personnes en situation de vulnérabilité et de favoriser la liberté de parole.
Les entretiens ont été enregistrés à l’aide d’un dictaphone. Ils ont été secondairement intégralement retranscrits.
Un guide d’entretien a été préalablement établi afin de traiter les 3 thématiques suivantes : le parcours de soins du patient, le vécu des consultations avec le médecin généraliste et les attentes vis-à-vis de celui-ci. Finalement, le guide était composé de 7 questions ouvertes. Après un premier entretien « test » réalisé par l’un des doctorants, il a évolué avec l’aide de la directrice de recherche. Puis, de nouvelles modifications ont été apportées régulièrement suite à l’analyse du contenu des entretiens et à l’émergence d’hypothèses. Des questions complémentaires sur des données générales ont été posées à la personne interviewée afin de s’assurer de la diversité de l’échantillon.
Caractéristiques des entretiens.
Au total, 13 entretiens semi-dirigés ont été réalisés. Chacun des deux doctorants a retranscrit intégralement les entretiens qu’il avait mené soit 6 pour l’un et 7 pour le second doctorant. De mi-mars à mi-mai 2020, les entretiens ont dû être interrompus suite à la crise sanitaire liée à la Covid 19 et à la période de confinement qui s’en est suivie. Nous avions 12 entretiens à cette période dont les données ont été analysées pendant le confinement. La saturation des données nous a semblé obtenue à l’issue de ces 12 entretiens. Nous avons souhaité vérifier la suffisance des données en réalisant une dernière interview mais cela s’est avéré difficile. En effet, les foyers d’hébergement et les associations d’aide aux migrants n’ont pas souhaité nous recevoir devant les mesures sanitaires liées à la Covid 19. Un treizième entretien a tout de même pu être réalisé en juin avec un demandeur d’asile rencontré avant le confinement. La saturation des données a ainsi été vérifiée.
Sur ces 13 entretiens, 3 d’entre eux n’ont pas pu être retenus pour l’analyse. En effet, la maîtrise de la langue française n’était pas suffisante pour deux d’entre eux. Le troisième entretien non retenu a été réalisé avec un interprète, ami de la personne interviewée. Ce dernier n’a pas retranscrit les paroles du demandeur d’asile mais plutôt ses opinions concernant le sujet.
Au total, l’analyse a porté sur 10 entretiens.
La durée moyenne des enregistrements était de 18 minutes (allant de 9 à 32 minutes).
Les entretiens ont été réalisés dans différentes structures :
– PMI : 4 entretiens.
– PASS de La Timone : 1 entretien.
– CADA : 4 entretiens.
– Association El Manba : 2 entretiens.
– Association 100 pour un toit : 2 entretiens.
Arbre de codage
L’analyse de contenu inductive a permis la construction de l’arbre de codage à partir des différentes étapes issues du processus de codage.
Nous nous sommes inspirés de l’arbre de codage réalisé au cours de la thèse de TOUATI Stephan et VERGAN Sébastien dont l’intitulé est « Parcours de soins et vécu du suivi par les patients bénéficiaires de l’AME en médecine générale ambulatoire » (7). En effet, nous le détaillerons dans la partie discussion de notre travail mais de nombreuses similitudes ont été retrouvées entre les deux études.
Résultats principaux de l’étude
Tout d’abord, les demandeurs d’asile interrogés ont souligné l’importance que représentait leur corps, marqué par la répétition des expériences de vie douloureuses. Le corps signifiait ses difficultés d’adaptation après avoir vécu successivement les traumatismes du pays d’origine, les conditions de voyage éprouvantes, puis l’arrivée en France. Les souffrances psychologiques étaient prédominantes et elles entrainaient des manifestations somatiques. La santé, longtemps négligée dans le pays d’origine était fragilisée en France. L’expression de la souffrance et l’annonce d’un diagnostic étaient alors attendues auprès du médecin généraliste consulté. La reconnaissance de l’altération de la santé par la rédaction d’un certificat médical était aussi un outil pour légitimer la demande d’asile.
En France, le parcours de soins pouvait être limité par trois facteurs : la précarité des conditions sociales, la migration géographique, et le sentiment d’illégitimité quant au statut incertain de réfugié. Au contraire, l’accroche aux soins était facilitée lorsque le tissu social avait orienté le demandeur d’asile vers un médecin généraliste connaissant les problématiques de ces sujets.
Les compétences relationnelles du soignant étaient primordiales dans la relation entre le demandeur d’asile et son médecin. Les qualités d’écoute, d’empathie, de bienveillance, de dévouement et de disponibilité étaient appréciées et permettaient d’instaurer un cadre sécurisant. Le lien de confiance était également un élément central dans la relation de soins.
Le médecin généraliste est perçu comme un repère dans la vie du demandeur d’asile.
Enfin, le besoin d’accorder de l’importance à la santé était perçu dans le discours des demandeurs d’asile et ils souhaitaient s’impliquer dans ce processus de soins. Toutefois, l’attente de la réponse quant au statut de réfugié limitait les projections.
Discussion autour des atouts et des limites de l’étude
Intérêt de l’étude
Nous pouvons souligner l’originalité de notre travail. Il s’inscrit dans un domaine où peu de données existent sur le sujet alors que le nombre de demandeurs d’asile ne cessent de s’accroitre ces dernières années.
Les problématiques actuellement abordées autour de cette population migrante spécifique concernent principalement les domaines politique, administratif et social. Il existe encore très peu d’études concernant la santé de ces personnes vulnérables et leur perception des soins primaires. Le ressenti des médecins généralistes concernant la prise en charge des demandeurs d’asile avait été étudié au cours d’une thèse d’exercice en médecine générale en 2018, intitulée : « Asile et parcours de soins : une relation chaotique ? Et si les médecins nous en parlaient. » (63)
Notre travail apporte donc une vision complémentaire sur le sujet en interrogeant les demandeurs d’asile. Nous comparerons le ressenti de ces deux acteurs de la relation médecinpatient dans un prochain paragraphe.
Population de l’étude
La suffisance des données a été atteinte dans notre échantillon. Nous avons choisi de faire varier notre population étudiée selon les critères suivants : la tranche d’âge, le sexe, l’ancienneté de la demande d’asile en France, le type d’habitation et le lieu de recrutement pour l’entretien.
Il est possible que d’autres critères spécifiques de patients aient apporté de nouveaux éléments mais nous n’avons pas pu réaliser davantage d’entretiens avec la crise sanitaire liée à la Covid 19. Concernant le sexe, la parité est relativement respectée puisque notre échantillon est constitué de 4 femmes et de 6 hommes.
La population interrogée est jeune. En effet, 80 % d’entre elle était âgée de moins de 40 ans.
Cette donnée est en adéquation avec l’âge moyen des demandeurs d’asile en France que nous avions cité précédemment dans l’introduction, à savoir 30,7 ans.
L’Afrique représente le continent d’où provient la majorité des demandeurs d’asile interviewés, 9 personnes interrogées sur 10. Cependant, ils viennent de territoires africains bien distincts :
– Afrique Centrale : 3 personnes.
– Afrique de l’Ouest : 3 personnes.
– Afrique du Nord : 1 personne.
– Afrique de l’Est : 2 personnes.
L’un des critères d’inclusion de notre étude était d’être francophone. Nous pouvons penser que cette exigence explique que 70% des demandeurs d’asile interrogés proviennent de 4 anciennes colonies françaises : Algérie, Sénégal, Cameroun, Guinée.
Concernant l’ancienneté de la demande d’asile, 80 % des sujets interviewés avait déposé leur dossier depuis plus de 6 mois dont 50 % depuis plus de 12 mois.
Nous avons utilisé la classification ETHOS, de typologie européenne de l’exclusion liée au logement pour distinguer les différents types d’habitation des personnes interrogées (Annexe 1). Parmi les personnes interrogées, 9 d’entre elles sont considérées comme sans logement et viventdans des hébergements pour des personnes sans domicile ou pour des immigrés. Le dernier sujet interrogé est dans un logement précaire, hébergé chez un ami. Enfin, nous avons recruté notre population dans des structures variées telles que : PMI, PASS de la Timone, CADA Jane Panier, Associations El Manba, et 100 pour un toit. Nous n’avons pas souhaité recruter les patients par l’intermédiaire de médecins généralistes de ville ayant régulièrement en consultation des demandeurs d’asile. En effet, nous avions la crainte que le patient soit moins susceptible de confier un regard critique sur les soins qu’il recevait par le médecin généraliste.
Nous avons pu faire émerger que le suivi médical était facilité pour les demandeurs d’asile logés dans des structures d’hébergement tels que les CADA ou bénéficiant d’une orientation par les associations. Ces structures constituaient le tissu social spécifique du demandeur d’asile.
Au contraire, les patients recrutés en PMI et à la PASS avaient un parcours de soins plus difficile. Ils consultaient des médecins dans des structures de soins dédiés pour les personnes vulnérables plutôt que dans des cabinets de médecine de ville.
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Table des matières
1. Introduction
1.1. Introduction générale
1.2. Contexte
1.2.1. Définition d’un demandeur d’asile
1.2.2. Déroulement pratique de la demande d’asile
1.2.3. Droits ouverts aux demandeurs d’asile (logement, allocation, éducation)
1.2.4. Focus sur l’accès aux soins
1.2.5. La demande d’asile en chiffre
1.2.6. Structures existantes à Marseille
1.2.7. Les profils des personnes en demande d’asile
1.2.8. Obstacles au maintien de la santé et au recours aux soins en France
1.2.9. Connaissances actuelles sur l’état de santé des demandeurs d’asile
1.2.10. Prise en charge des demandeurs d’asile par les médecins généralistes
1.3. Objectifs de l’étude
1.3.1. Objectif principal
1.3.2. Objectifs secondaires
2. Méthodes
2.1. Choix de la méthode
2.2. Population de l’étude et taille de l’échantillon
2.3. Modalités de recrutement
2.4. Modalités de recueil des données
2.5. Analyse des données
2.6. Éthique
3. Résultats
3.1. Caractéristiques des entretiens
3.2. Caractéristiques de l’échantillon
3.3. Arbre de codage
3.4. Du pays d’origine à l’arrivée en France : une mise en tension du corps
3.4.1. Des stigmates psychiques et physiques
3.4.2. Une fragilisation de l’état de santé
3.4.3. La consultation médicale : expression de la douleur et attente du diagnostic
3.4.4. Légitimer la demande d’asile
3.5. Des représentations des soins façonnées par le parcours de vie
3.5.1. Négligence de la santé dans le pays d’origine
3.5.2. Vulnérabilité sanitaire en France et impact sur le suivi médical
3.5.3. Sentiment d’illégitimité et ressenti de discrimination dans les soins
3.5.4. Disponibilité du médecin pour son patient
3.6. Les éléments déterminant le choix du médecin généraliste
3.6.1. Une rencontre orientée par le tissu social
3.6.2. … Impliquant un médecin bienveillant avec des connaissances administratives et sociales adaptées au statut des personnes en demande d’asile
3.6.3. L’instauration d’un cadre sécurisant
3.6.4. Le rôle de pilier du médecin
3.7. Le devenir en France : santé et projet de vie futur
3.7.1. La santé avant tout, quel que soit leur statut
3.7.2. Fidélité au médecin généraliste
3.7.3. Un statut limitant les projets
3.7.4. Solidarité envers les demandeurs d’asile
4. Discussion
4.1. Résultats principaux de l’étude
4.2. Discussion autour des atouts et des limites de l’étude
4.2.1. Intérêt de l’étude
4.2.2. Population de l’étude
4.2.3. Déroulement des entretiens
4.2.4. Analyse des données
4.3. Regards croisés entre les demandeurs d’asile et les médecins généralistes
4.3.1. Des attentes relationnelles mais des contraintes de communication
4.3.2. Une souffrance morale confrontée à des difficultés de prise en charge psychologique
4.3.3. Un statut administratif et social particulier opposé à un manque de formation sur les problématiques
4.4. Des besoins relationnels exacerbés
4.5. L’importance du tissu social spécifique
5. Conclusion
Bibliographie
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