Soutenance mémoire
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Lymphogranulome vénérien ou maladie de Nicolas-Favre
La maladie de Nicolas-Favre est due à des sérotypes particuliers de C. trachomatis. Elle s’observe surtout chez les homosexuels masculins et dans certains pays tropicaux (Inde, Afrique Noire). La symptomatologie est très riche, différente selon le sexe, attribuable en majeure partie à l’atteinte lymphatique et ganglionnaire, et marquée par sa chronicité.
Le chancre d’inoculation passe inaperçu dans 50 p.100 des cas : il apparaît 1 à 3 semaines après le contage ; c’est une ulcération herpétiforme des organes génitaux ou de l’anus.
Le bubon inguinal lui succède et s’observe surtout chez l’homme. Il est fait de plusieurs adénopathies ; d’abord mobiles, elles adhèrent ensuite à la peau, se ramolissent et se fistulisent (fustulisations multiples en « pomme d’arrosoir ») ; leur évolution est interminable.
Chez la femme, la maladie aboutit parfois à l’esthionème : masse périnéale, boursouflée, plus ou moins ramollie, fistulisée. L’atteinte anorectale, primitive ou secondaire, crée une rectite qui peut se compliquer de rétrécissement rectal.
Chancre mou ou chancrelle
Il est dû au bacille de Ducrey ou Haemophilus ducreyi. Il est endémique en Asie et en Afrique, où il constitue un problème majeur de santé publique.
Le chancre mou s’observe surtout chez l’homme. Parfois multiple, il siège au niveau des organes génitaux externes ou autour de l’orifice anal. Il est douloureux.
C’est d’abord une papule puis une pustule et très vite une ulcération caractéristique à bords surélevés, marqués de points purpuriques, à fond irrégulier et sale, à la base empâtée mais non indurée. Il s’accompagne d’adénopathies satellites susceptibles de se ramollir et de se fistuliser en un seul pertuis.
Seule la culture est un argument formel pour le diagnostic. Le traitement général repose sur les sulfamides (sulfaméthoxazole triméthoprime et macrolides (érythromycine) 10, 11.
Granulome inguinal ou donovanose
Le granulome inguinal est dû à une bactérie proche des Klébsiella, Calymmato-bacterium granulomatis et n’est pas toujours transmis par contact vénérien. Il ne s’observe que dans certaines régions tropicales (Antilles, Amérique du Sud, Inde…).
Il se rencontre dans les deux sexes. C’est une ulcération génitale chronique granulomateuse, irrégulière, surélevée par endroits toujours indolore. L’évolution spontanée s’étend sur des années. Une surinfection est fréquente.
Le diagnostic est généralement clinique. Le traitement utilise des cures alternées de streptomycine, de cyclines et de chloramphénicol. Le traitement doit être poursuivi jusqu’à guérison complète 10, 11.
Herpès génital
Il est dû à l’Herpès simplex virus type II. La primo-infection réalise habituellement une vulvo-vaginite, une balanite et/ou une urétrite. Les lésions vésiculeuses multiples se transforment en vastes ulcérations qui se recouvrent d’une croûte avant de cicatriser en 15 à 20 jours.
Il est souvent douloureux. Les adénopathies satellites et la fièvre sont fréquentes. Des récurrences peuvent survenir pendant des années.
L’immunodéprimé est menacé d’herpès extensif et l’existence d’un herpès cutanéo-muqueux chronique et extensif est, en Afrique, un bon marqueur clinique d’infection par le VIH.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence au niveau des lésions de grandes cellules multinucléées renfermant des inclusions caractéristiques ou la mise en évidence d’antigènes herpétiques par immunofluorescence ou coloration immuno-peroxydasique. Le sérodiagnostic est inutile sauf en cas de primo-infection 12, 13.
Infection à cytomégalovirus (CMV)
L’isolement de CMV dans les urines ou au niveau du col est banal, mais l’importance de la transmission par voie sexuelle reste à préciser. Les infections congénitales ou périnatales sont redoutables 13-15.
Hépatites virales
L’hépatite B et probablement l’hépatite C, peuvent se transmettre sexuellement. Toutefois ce mode de transmission ne joue qu’un rôle limité en zone tropicale où les sujets sont habituellement infectés tôt dans la petite enfance.
Infection par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)
La transmission sexuelle et/ou homosexuelle en Europe et aux Etats-Unis, plutôt hétérosexuelle en zone tropicale, joue un rôle important dans la diffusion de l’infection responsable du Syndrome d’Immunodéficience Acquise ou SIDA. D’autre part il est établi en Afrique que la séroconversion est facilitée par l’existence d’une ulcération génitale associée, le plus souvent due à Haemophilus ducreyi.
Infection à Human Papilloma Virus (HPV)
Les HPV sont des virus à ADN de la famille des papovaviridae. Certains types induisent des végétations vénériennes (synonymes : crêtes de coq, verrues génitales), d’autres (HPV16, 18) ont un potentiel oncogène et peuvent être dépistés après application d’acide acétique, par colposcopie 12, 13.
INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES ET VIH/SIDA
Madagascar se trouve dans la phase de début de généralisation de l’épidémie de Sida, avec une séroprévalence estimée en 2001 à 1,1% parmi les femmes enceintes examinées en consultation prénatale. Le niveau de connaissance que la population a d’une maladie conditionne bien souvent son attitude, son comportement et sa pratique vis-à-vis de cette maladie. Si le VIH/Sida se transmet de la mère à l’enfant au cours de la grossesse, au moment de l’accouchement, ou durant l’allaitement, il se transmet directement par voie sanguine aussi. Mais la transmission par voie sexuelle est prépondérante.
Activités sexuelles chez les jeunes
A Madagascar, quel que soit le sexe, les rapports sexuels précoces sont plus fréquents en milieu rural qu’en milieu urbain. On constate que près d’un tiers des femmes de 15 à 24 ans avaient déjà eu leurs premiers rapports sexuels en atteignant 15 ans (31%). Chez l’homme, cette proportion est plus faible (22%) 9, 10.
Rapports sexuels à haut risque
Il faut entendre ici par rapports sexuels à haut risque chez les jeunes de 15 à 24 ans, les rapports sexuels avec un partenaire non marital et non cohabitant. Les jeunes célibataires constituent une population à risque dans la mesure où, à cette période de la vie, les relations sexuelles sont généralement instable, et le multipartenariat fréquent. L’utilisation d’un condom ne concerne qu’une infime partie de ceux qui ont déjà des rapports sexuels. Les rapports sexuels avec des partenaires multiples accroissent les risques de transmission de l’infection par le VIH.
Madagascar se caractérise par une prévalence élevée des infections sexuellement transmissibles et il semble que les ulcérations génitales exposent le plus au VIH/Sida 6, 17.
Conduites thérapeutiques pratiques
Même lorsqu’on dispose de moyens diagnostiques limités, il est possible de définir une attitude thérapeutique rationnelle à l’égard des maladies sexuellement transmissibles si l’on garde présent à l’esprit qu’elles sont souvent associées, et que le malade et ses partenaires sexuels doivent être traités simultanément.
Les urétrites
S’il s’agit d’une urétrite gonococcique non compliquée, et, dans les pays où l’on ne dispose pas de céphalosporines de troisième génération, on peut prescrire une injection intramusculaire de spectinomycine (Trobicine® 2g chez l’homme comme chez la femme), ou une dose unique de 500mg de ciprofloxacine, ou une dose équivalente d’une autre fluoroquinolone.
S’il s’agit d’une urétrite non gonococcique, on administre pendant 7 jours des cyclines (2g de tétracycline par jour).
Si on ne peut faire la distinction entre ces deux éventualités, un traitement antigonococcique « minute » est suivi d’une cure de cyclines pendant 7 jours (figure 3) 9, 20.
Les vulvo-vaginites et cervicites
Les vulvo-vaginites et cervicites impliquent un examen gynécologique et si possible une recherche de gonocoques à partir de cultures de trichomonas et de levures par l’examen microscopique direct. Les cervicites gonococciques relèvent du même traitement que les urétrites. Les cervicites non gonococciques impliquent un traitement par les cyclines.
La trichomonase et la vaginose bactérienne sont traitées par le métronidazole ou le tinidazole per os, la candidose par les antifongiques locaux. En l’absence de tout laboratoire, on traite les cervicites par un traitement double antigonococcique puis antichlamydia, les vaginites prurigineuses avec pertes peu abondantes comme des candidoses, celles avec pertes jaunes verdâtres comme des trichomonases et celles avec pertes malodorantes comme une vaginose bactérienne 21.
L’ulcération génitale
S’il s’agit d’un chancre syphilitique certain (tréponèmes à l’examen microscopique sur fond noir) ou probable (ulcération indurée sans adénopathie suppurée, incubation longue), on administre 2.400.000 U de benzathine pénicilline (Extencilline®) ou, en cas d’allergie à la pénicilline, des cyclines per os pendant 15 jours.
Une adénopathie inguinale inflammatoire associée à une ulcération génitale évoque un chancre mou ou un lymphogranulome vénérien. Les caractères du chancre ou de l’adénopathie ne permettent pas d’évoquer une de ces deux étiologies.
Dans tous les cas, on n’oubliera pas de traiter simultanément tous les partenaires sexuels du malade et de rechercher un syphilis associé par une sérologie tréponémique 21, 22.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES OU IST
1.1. Les IST d’origine bactérienne
1.1.1. Syphilis vénérienne
1.1.2. Gonococcie
1.1.3. Chlamydioses
1.1.4. Chancre mou ou chancrelle
1.1.5. Granulome inguinal ou donovanose
1.2. Les IST d’origine virale
1.2.1. Herpès génital
1.2.2. Infection à cytomégalovirus (CMV)
1.2.3. Hépatites virales
1.2.4. Infection par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)………
1.2.5. Infection à Human Papilloma Virus (HPV)
1.3. IST d’origine parasitaire et mycosique
1.3.1. Trichomonase
1.3.2. Ectoparasites
2. INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES ET VIH/SIDA
2.1. Activités sexuelles chez les jeunes
2.2. Rapports sexuels à haut risque
3. MESURES PREVENTIVES ET CURATIVES
3.1. Prévention
3.1.1. Définition
3.1.2. Prévention primaire
3.1.3. Prévention secondaire
3.1.4. Prévention tertiaire
3.2. Conduites thérapeutiques pratiques
3.2.1. Les urétrites
3.2.2. Les vulvo-vaginites et cervicites
3.2.3. L’ulcération génitale
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
1. METHODES
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type d’étude
1.3. Durée d’étude
1.4. Période d’étude
1.5. Population cible
1.5.1. Critères d’inclusion
1.5.2. Critères d’exclusion
1.6. Echantillonnage et taille de l’échantillon
1.6.1. Taille de l’échantillon
1.6.2. Echantillon par arrondissement
1.7. Réalisation de l’enquête
1.8. Recueil des données
1.9. Paramètres d’étude
1.10. Limite
1.11. Ethiques
2. RESULTATS
2.1. Répartition des sujets de l’étude
2.1.1. Tranche d’âge
2.1.2. Genre
2.1.3. Situation matrimoniale
2.1.4. Niveau d’instruction
2.1.5. Profession
2.2. Connaissance des IST
2.2.1. Proportion de ceux qui connaissent l’IST
2.2.2. Proportion de ceux qui ont déjà entendu parler du VIH/Sida
2.2.3. Connaissance d’un ou plusieurs signes ou symptômes spécifiques des IST chez les femmes
2.2.4. Connaissance d’un ou plusieurs signes ou symptômes spécifiques des IST chez les hommes
2.3. Prévalence déclarée des IST
2.3.1. Proportion de ceux qui ont déjà eu des rapports sexuels
2.3.2. Proportion des sujets de l’étude qui ont déjà eu des IST au cours des 12 derniers mois
2.4. IST et comportement
2.4.1. Sources de conseils en cas d’IST
2.4.2. Recours au traitement
2.5. Prévention
2.5.1. Utilisation de condom
2.5.2. Traitement des partenaires
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. LES SUJETS DE L’ETUDE
2. LES INFECTIONS SEXUELLEMEN TRANSMISSIBLES OU IST
2.1. Connaissance des IST et du Sida
2.2. Connaissance des signes ou symptômes des IST
2.2.1. Chez les femmes
2.2.2. Chez les hommes
2.3. Prévalence déclarée des IST
2.3.1. Pourcentage de ceux qui ont eu des rapports sexuels
2.3.2. Pourcentage de cas d’IST
2.4. IST et comportement
2.4.1. Sources de conseils
2.4.2. Recours au traitement
2.5. Prévention
2.5.1. Utilisation des condoms
2.5.2. Traitement des partenaires
2.6. Comparaison
2.7. Suggestions
2.7.1. Communication pour le Changement de Comportement
2.7.2. Amélioration de la disponibilité et de l’accessibilité des condoms
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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