Soutenance mémoire
Au cours des 15 dernières années, le domaine de l’endodontie a connu un développement rapide en matière de techniques et de matériaux, ce qui rend les procédures de traitement plus sûres, plus précises et plus efficaces. Des résultats reproductibles peuvent alors être atteints même dans des morphologies canalaires difficiles. En plus des diverses améliorations matérielles, l’utilisation du microscope en endodontie tend à se généraliser. Il est un outil important de l’arsenal thérapeutique mis en œuvre lors de l’endodontie (a minima) et permet d’optimiser chaque étape du traitement en termes de préservation de la substance dentaire. L’endodontie a minima tend à la préservation maximale du tissu amélo-dentinaire, néanmoins, la réalisation d’un traitement endodontique doit répondre à un certain nombre d’impératifs. La résistance à la fracture des dents traitées endodontiquement puis restaurées est directement liée à la quantité de dentine restante. Il convient de préserver au maximum les structures amélo-dentinaires lors de la réalisation du traitement endodontique afin d’améliorer le pronostic de la dent traitée sans pour autant nuire à la bonne réalisation du traitement. Il semble alors important de tenter d’équilibrer les besoins d’un traitement endodontique liés à la triade du succès en endodontie (désinfection, mise en forme et obturation tridimensionnelle et étanche), énoncés par Schilder (1967 et 1974) et désormais acceptés par tous (Simon et al. 2012), et la conservation de la structure dentinaire. Cette dernière sera déterminante dans la pérennité de l’organe dentaire après la mise en œuvre de la restauration coronaire finale. La tendance actuelle est à l’économie et la préservation tissulaire en particulier en ce qui concerne les dents vitales, ce qui peut soulever l’interrogation suivante : pourquoi ne serionsnous pas autant conservateurs lorsqu’il s’agit d’une dent dépulpée ? Dans un premier temps, nous énoncerons les impératifs à respecter pour la réalisation d’un traitement endodontique de qualité puis nous les appliquerons, dans un second temps, en fonction des situations cliniques, dans un objectif de préservation tissulaire en adéquation avec le concept d’endodontie a minima afin d’améliorer le pronostic de la dent traitée.
Principes généraux
Impératifs anatomiques
Au moment de la prise de décision de la réalisation d’un traitement endodontique, il convient de s’intéresser à l’anatomie de la dent à traiter. Bien que le profil de chaque dent soit unique, des configurations morphologiques communes pour les mêmes types de dents existent (Gutmann 1992). Il est important que le praticien connaisse et garde en tête ces particularités anatomiques pour distinguer les racines dites « à risque » et adapter sa thérapeutique en conséquence. Certaines informations peuvent être tirées de la radiographie préopératoire qu’il convient d’étudier avec attention, mais les connaissances du praticien en matière d’anatomie dentaire sont également très importantes.
Connaissance de l’anatomie radiculaire et canalaire
Incisives et canines
Les racines des incisives centrales et latérales supérieures sont rectilignes, généralement larges et de section plutôt arrondie. Elles présentent généralement un canal. Les canines maxillaires et mandibulaires présentent le plus souvent des racines et des canaux larges de section ovalaire avec un diamètre vestibulo-lingual important. Les racines des incisives mandibulaires sont rectilignes et plates dans le sens vestibulo-lingual, elles présentent souvent deux canaux.
Les canines mandibulaires peuvent également présenter deux canaux.
Prémolaires maxillaires
La majorité des premières prémolaires ont deux racines et dans certains cas même3. Il est rare que ces dents ne présentent qu’une seule racine fusionnée. La racine palatine présente fréquemment une courbure distale ou vestibulaire. En revanche, la majorité des deuxièmes prémolaires maxillaires ont une seule racine pouvant être ovalaire avec généralement un canal. Environ 24% auront deux canaux et 1% peuvent en avoir trois.
Prémolaires mandibulaires
Les prémolaires mandibulaires présentent généralement une racine aplatie dans le sens vestibulo-lingual. 54% des premières prémolaires mandibulaires présentent un seul canal. 22% contiennent deux canaux et 18% pour cent ont une configuration en forme de C. La première prémolaire inférieure peut avoir deux canaux avec des foramen séparés dans plus d’un quart des cas. La division peut être assez loin sur le canal et ainsi, un canal peut être oublié lors du traitement. Son système canalaire présente une morphologie très variable de par sa configuration canalaire apicale, son incidence élevée de canaux multiples et sa fréquence plus élevée de taurodontisme. Ce qui peut expliquer l’échec des traitements endodontiques dans ce groupe de la dent. (Lu et al. 2006) La deuxième prémolaire inférieure peut être plus facile à traiter, car la plupart présente un canal divisé dont la grande majorité se rejoignent à l’apex en un seul foramen.
Molaires maxillaires
Les premières et deuxièmes molaires supérieures ont trois racines avec trois ou quatre canaux. La racine palatine est plus large que les racines vestibulaires. Les racines palatine et disto-vestibulaire des premières molaires maxillaires ont chacune un canal. Environ 90% de ces dents ont deux canaux mésio-vestibulaires (MV1 et MV2) dans la racine mésio-vestibulaire qui est souvent plate. Les racines des deuxièmes molaires ont tendance à se rapprocher voir même à fusionner. Elles présentent un MV2 dans 45% des cas. L’anatomie des troisièmes molaires maxillaires peut varier en ce qui concerne les racines (1 à 3) et les canaux. (Patel et Rhodes 2007) .
Les molaires mandibulaires
Les molaires inférieures ont généralement deux racines et trois canaux, bien que 40% aient deux canaux dans la racine distale. La racine distale est plus droite que la racine mésiale et le canal y est plus large. La racine mésiale est ovale avec une diamètre vestibulo-lingual important et présente très souvent une invagination avec un diamètre mésio-distal plus réduit. La variation anatomique la plus courante est une troisième racine (disto-linguale) et concerne 5% des molaires mandibulaires. (Carrotte 2005) La racine mésiale des premières molaires mandibulaires présente presque toujours deux canaux mésiaux (mésio-vestibulaire et mésio-lingual) souvent reliés par un isthme (canaux en forme de C). Environ 60% des racines distales ont un seul canal, et les 40% restants ont deux canaux (disto-vestibulaire et disto linguale). La paroi distale de la racine mésiale présente une zone mince de dentine appelée ‘‘ zone de danger ‘‘ en raison du risque accru de perforation de la furcation au cours de l’instrumentation mécanique. La présence de cette dépression longitudinale ne peut pas être observée sur une radiographie rétro alvéolaire 2D.
En raison de sa morphologie difficile, le traitement endodontique à la fois orthograde et rétrograde peut être un défi. Environ 5% des molaires mandibulaires ont trois canaux mésiaux, le troisième canal mésial est généralement situé au milieu, le long de l’isthme entre les canaux mésio-vestibulaire et mésiolingual. L’anatomie des deuxièmes molaires mandibulaires varie davantage par rapport aux premières molaires, elles présentent moins souvent deux canaux distaux. Les deuxièmes molaires mandibulaires peuvent avoir des racines fusionnées entrainant un canal principal en forme de C. Comme les dents supérieures, les troisièmes molaires peuvent avoir une ou deux racines et peuvent nécessiter une évaluation et exploration minutieuses. (Patel et Rhodes 2007) .
L’analyse préopératoire
La probabilité d’obtenir un accès adéquat pour le traitement endodontique doit être déterminée lors de la planification du traitement. Si l’accès est difficile, le traitement peut être compromis. Cela est susceptible d’être encore plus pertinent lors de procédures de retraitement complexes. (Indice de Le Huche, divergence radiculaire, ouverture buccale …) Une fois que l’accessibilité a été confirmée, il est nécessaire de visualiser mentalement l’emplacement et l’orientation de la chambre pulpaire. La présence d’une restauration coronaire peut induire en erreur cette évaluation. La réalisation de radiographies rétro alvéolaires préopératoires (orthocentrée et excentrée (distoexcentrée pour les molaires et mésioexcentrée pour les autres dents afin d’éviter les superpositions et d’obtenir une meilleure visibilité de lecture des images)) permet de s’aider dans cet exercice et est une condition préalable indispensable à la réalisation d’un traitement endodontique et à la préparation d’une cavité d’accès minimalement invasive. L’analyse des radiographies préopératoires permet une première orientation concernant la localisation de la chambre pulpaire et des entrées canalaires ce qui conditionne le bon déroulement du traitement endodontique jusqu’à son succès final. Elle permet de déterminer le nombre de racines, et leur caractéristiques morphologiques (courtes ou longues, trapues ou grêles, présence de courbure, leur orientation, degré et rayon de courbure). Il est également important d’analyser le tronc cervical de la dent à traiter, sa hauteur (corrélée à la position de la jonction émail-cément et de la furcation) permettant d’indiquer l’emplacement du plancher pulpaire, la position probable des entrées canalaires ainsi que la largeur vestibulo-linguale de la racine mésio-vestibulaire par exemple. L’indice de le Huche (différence entre le plus grand diamètre mésio-distal de la dent et le diamètre mésio-distal au niveau cervical de la préparation) matérialisant « l’étranglement cervical de dent » et la divergence radiculaire doivent être évalués afin de se prémunir de tout risque de perforation lors de la réalisation de la cavité d’accès et de la recherche des entrées canalaires.
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Table des matières
Introduction
I. Principes généraux
1. Impératifs anatomiques
1.1 Connaissance de l’anatomie radiculaire et canalaire
1.2 Analyse préopératoire
1.3 Connaissance de la localisation et des dimensions des cavités d’accès
1.4 Les aides visuelles
1.4.1 Les loupes
1.4.2 Le microscope opératoire
1.4.3 La caméra intrabuccale
1.4.4 Applications cliniques
1.5 Les aides radiographiques et informatisées
1.5.1 Utilisation du CBCT en endodontie
1.5.2 Les limites à l’utilisation du CBCT
2. Impératifs mécaniques
2.1 L’instrumentation endodontique
2.1.1 L’instrumentation manuelle en acier inoxydable
2.1.2 L’instrumentation rotative en nickel titane
2.2 Influence de la technique d’obturation
3. Impératifs biologiques
3.1 Mise en forme nécessaire à la circulation de la solution d’irrigation dans le système endodontique et systèmes d’irrigation
3.2 Choix de l’irrigant
3.3 Les techniques de régénération tissulaire en endodontie
3.4 Elimination partielle ou totale du tissu pulpaire ?
II. Le concept d’endodontie a minima appliqué en fonction des différentes situations cliniques
1. La dent structurellement indemne ou faiblement délabrée
1 .1 Endodontie a minima pour raison prothétique
1.2 La dent faiblement délabrée présentant une atteinte carieuse et un syndrome de pulpite réversible
1.3 La dent traumatisée
2. La dent délabrée/restaurée
3. La dent nécrosée/présentant une lésion péri apicale
3.1 La dent immature nécrosée
3.2 Infection primaire
3.3 La dent présentant une atteinte parodontale
3.4 Infection secondaire à un traitement endodontique déjà réalisé
4. Tableau récapitulatif
Conclusion
