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Prise en charge du paludisme
Au cours de la réunion interministériel d’Amsterdamen 1992, l’OMS a révisé la stratégie mondiale de lutte antipaludique. L’objectif vise à réduire d’au moins de 20% la mortalité par paludisme dans 75% des pays touchés. Cette stratégie mondiale de lutte est basée sur 4 principales composantes :
o le diagnostic précoce et le traitement rapide.
o la planification et la mise en œuvre de prévention sélectives et durables, y compris une action antivectorielle, la détection rapide, l’endiguement ou la prévention des épidémies.
o le renforcement des capacités locales dans le domaine de la recherche fondamentale.
o l’application et encouragement d’évaluation périodique de la situation du paludisme dans le pays, en particulier les déterminants écologiques, sociaux et économiques de la maladie.
Traitement Préventif Intermittent (TPI)
C’est une méthode de prévention du paludisme pendant la grossesse basée sur la prise périodique de Sulfadoxine Pyriméthamine (SP).
Depuis 2004, le PNLP recommande l’administration gratuite de 3 comprimés de SP en prise unique, supervisée. La SP doit êtreadministrée deux fois au cours de la grossesse. Les prises sont espacées d’au moins un mois d’intervalle. La première dose sera donnée après la perception des mouvements fœtaux par la mère, généralement après 16 semaines de grossesse. Une troisième doseest recommandée pour les femmes enceintes séropositives.
La SP est administrée pendant les consultations prénatales (CPN), les stratégies avancées conduites par les formations sanitaires, les Semaines de la Santé de la Mère et de l’Enfant (SSME) qui sont organisées deux fois par an. Les deux dernières stratégies sont prévues pour atteindre les populations des zones éloignées ayant des difficultés d’accès aux centres de santé. L’IEC, à travers le réseau des ONG et les radios locales, joue un rôle important dans la mise en œuvre de cet te stratégie.
IMPACTS DU PALUDISME
Le paludisme demeure toujours un grand problème mondial de santé publique, en termes de décès et d’incidence de cas de paludisme.
Pour mesurer la situation sanitaire, la banque mondiale et l’OMS ont collaboré pour élaborer une nouvelle méthode de mesure prenant en considération non seulement le nombre de décès mais aussi l’incidence des décèsprématurés et des incapacités ou année de vie corrigée de l’incapacité (AVCI). Les VCIA servent à mesurer la charge de la maladie, qui correspond à l’écart entre l’état de santé réel d’une population et un état de santé de référence. Ainsi les AVCI représententles incapacités, corrigées de la gravité de l’incapacité.
Ainsi apparaît- il que le paludisme continu d’êtreun problème majeur de santé publique, en particulier en Afrique. L’OMS estime que 80% des cas se trouvent dans ce continent.
Qu’en sont-ils des impacts sanitaires et économiques ?
L’impact sanitaire se révèle énorme quand environ 0%4 de la population mondiale vivent dans des zones endémiques de paludisme. Chaque année, le paludisme inflige quelques 300 millions de cas incidents et 1 millions de décès (17). Le paludisme provoque près de 250 fois plus de décès dans les pays pauvres du monde que dans les plus riches (18) (19). En 1998, le paludisme a étéresponsable de la perte de vie de 39 267 000 de vie corrigée de l’incapacité (AVCI) 20)(.
Par ailleurs, près de 90% de décès se produisent enAfrique sub-Saharienne où les plus touchés sont les jeunes enfants. Le paludisme est directement responsable d’un décès sur 5 en Afrique et il contribue indirectemen à des états morbides et décès dus à des infections respiratoires, à des maladies diarrh éiques et à la malnutrition (21).
L’impact économique de la maladie demeure souvent occulté. Le coût du traitement de paludisme représente jusqu’à 5% du budget familial des petits agriculteurs au Kenya et 13% au Nigeria. D’après une estimation de l’impact du paludisme sur le revenu national en Afrique, la perte globale de production oscille entre 0,6 à 1% du produit intérieur brut ou PIB précaires (22) (23) (24).
Une étude portant sur un échantillon de 250 ménages ougandais a montré que chaque année, chacun perd en moyenne 40 heures ouvrées à cause du paludisme, et que 68% des heures de travail agricole perdues étaient rattrapées par un surcroît de travail (25). Les conditions sont certainement similaires à Vatovavy Fitovinany, où la majorité de la population vit de l’agriculture. Le dernier rapport de l’OMS sur les maladies infectieuses a synthétisé plusieurs études montrant l’impact au niveau du travail (26).
PALUDISME A MADAGASCAR
Degrés de stabilité du paludisme
L’intensité de la transmission du paludisme chez l’homme (nombre de piqûres infectées reçues) et la durée de vie de la population anophélienne conditionnent le degré de stabilité (fixation et enracinement) du paludisme chez l’homme, avec ses conséquences. Schématiquement 3 zones de stabilitésont identifiées:
· zone à paludisme stable : la transmission est intense et permanente. Elle correspond au quasi totalité des zones équatorialesoù la pluviométrie est importante et quasi permanente.
· zone à paludisme instable : la transmission y est faible et épisodique.
· zones de stabilité intermédiaire : la transmission connaît une recrudescence saisonnière (27).
Paludisme à Madagascar
Concernant le paludisme à Madagascar, deux profils épidémiologiques existent (i) le paludisme stable à transmission pérenne le long des côtes, (ii) le paludisme instable à transmission saisonnière dans les hautes terres centrales.
A Madagascar 4 grands faciès éco épidémiologiquesdu paludisme sont déterminés (28) :
· Le faciès équatorial de la côte Est et du Sambirano, où la transmission est pérenne, et assuré par les vecteurs Anophèle Gambiae et Anophèle funestus donnant un paludisme stable. En outre l’infection est généralisée à toutes les tranches d’âges mais les accès graves intéressent surtout les moins de 5 ans et les femmes enceintes.
· Les faciès tropicaux de la côte Ouest et des versants où la transmission est saisonnière longue, assurée par le vecteur Anophèle Gambiae s .s : Anophèle Arabiensis et Anophèle Funestus entraînant un paludisme stable, mais la prémunition s’acquiert un peu plus tard que dans celle de la côte est.
· Le faciès du Sud, la région est mal connue sur le plan paludisme. Outre les périmètres très irrigués, la sécheresse constitue le facteur limitant de la transmission, conférant un paludisme instable avec le même risque d’épidémie que sur les hautes terres, lors des fortes pluies (dépressions tropicales).
· Dans les hautes terres centrales, la transmission saisonnière courte est assurée surtout par Anophèle Arabiensis et focalement par Anophèle. Funestus. Elle est limitée à la saison chaude et en principe sur les régions situées au-dessous de 1.500m d’altitude donnant un paludisme fortement instable avec risques épidémiques.
Les 4 espèces plasmodiales sont présentes avec une prédominance de Plasmodium falciparum (plus de 90% des infections de paludisme enregistrées dans le pays).
Cadre de l’étude
L’étude s’est déroulée dans les districts de Manakara, Mananjary et de Vohipeno de la région Vatovavy Fitovinany qui se situe dans la côte sud-est de Madagascar. La densité de la population est de 30 habitants km² en moyenne. Le climat est tropical humide. Les précipitations y sont abondantes (>2.500 mm) et l’eau omniprésente. Les cyclones y sont très fréquents. esC situations sont favorables au développement du cycle parasitaire. Dans cette zone le paludisme est dit stable, à transmission pérenne dont les vecteurs sont constitués par Anophèles gambiae sensustricto et Anophèles funestus. La stabilité est due à la forte anthropophilie et à l’espérance de vie élevée des vecteurs. Il s’agit ’uned zone hyper-endémique.
Type d’étude
Pour atteindre les objectifs fixés, une étude transversale et descriptive auprès des ménages et des responsables de famillea été menée.
Période et durée de l’étude
La période étudiée s’étend du mois d’octobre 2007u amois de mars 2008. Les enquêtes ont été menées en Avril, mai et juin0082. Les données
préliminaires ont été obtenues en fin 2008, les données définitives, faisant l’objet de cette thèse ont été finalisée en avril 2010.
Population d’étude
L’étude a ciblé les ménages et les responsables defamille (père ou mère) vivant dans ces 3 districts.
Critères d’inclusion
L’unité statistique de l’évaluation est constituéepar un ménage (une maison). Sont inclus dans l’étude les ménages ainsi que lesresponsables de famille ayant au moins un enfant de moins de cinq ans au moment de l’enquête. Même si l’enfant était absent lors du passage de l’enquêteur, l’interviewpeut être toujours réalisée auprès de la mère ou du père de famille, car les éléments à recueillir ne nécessitent pas la présence de l’enfant.
Critères d’exclusion
Bien que le ménage réponde aux critères d’inclusion, les mères n’acceptant pas de participer à l’interview vont être exclues de l’étude.
Mode d’échantillonnage
Le principe de l’échantillonnage va suivre les techniques décrites par Coulombier D (29). Il s’agit d’un échantillonnage en grappe à deux degrés. Dans le cas de cette enquête, une grappe est constituée par un« Fokontany ».
Dans un premier temps, une liste de tous les fokontany des 25 communes d’intervention a été établie. Sur la base de cetteliste, 30 fokontany (grappes) ont été sélectionnés avec une probabilité liée à la taillede leur population.
La population totale des 25 communes (179 fokontany) est de 259.586 (N). Par ce chiffre le « pas d’échantillonnage » est égal à N/Nombre de grappe = 259.586/30 = 8653.
Taille de l’échantillon
La taille de l’échantillon est de 577 ménages été calculée sur base de la formule proposée danse comme :
· Précision qui est égale à 10% .
· Prévalence attendue qui est égale à 50% .
· Effet grappe qui est égale à 6,0 .
· Niveau de confiance qui est égale à 95%.
Information recueillies
Les paramètres étudiés concernent principalement:
· Les connaissances des responsables de famille vis-à -vis de l’utilité des moustiquaires. La base de classification des connaissances s’établit selon les critères suivants :
– Le responsable de famille a une « bonne connaissance » s’il a déclaré qu’une moustiquaire est utile pour se protéger contre les moustiques et évitant ainsi le paludisme.
– Il a une « connaissance limitée »s’il a déclaré que la moustiquaire
est utilisée pour protéger les femmes enceintes etles enfants, des piqûres de moustiques et évitant ainsi le paludisme.
– Il a une « mauvaise connaissance » pour toute autre réponse ou s’il est non répondant .
· Les connaissances de l’installation correcte des MID.
– Un responsable de famille a une « bonne connaissance » s’il a bordé la moustiquaire sous le matelas.
– Il a une « mauvaise connaissance » si la moustiquaire n’est pas bordée sous le matelas.
· Pratique et utilisation des MID :
– la disponibilité des MID dans les ménages .
– l’état des MID et leur mode d’installation .
– l’utilisation des MID par rapport au nombre de lits disponibles .
– les enfants de moins de 5 ans ayant dormi sous les MID .
· Le mode de procuration des MID : don, achat ; coût.
· La connaissance des responsables de famille sur la conduite à tenir en cas de fièvre des enfants fébriles. L’interviewé a une « bonne connaissance » s’il répond qu’il faut commencer la PEC des enfants malades à domicile et dans les 24 heures.
· Les pratiques des mères en matière de prise en charge des enfants de moins de 5 ans présentant de la fièvre. Trois critères ont été évalués :
– Soit que la mère a donné un traitement à domicile dans les 24 heures .
– Soit qu’elle a emmené l’enfant directement à la formation sanitaire, sans avoir donné aucun médicament .
– Soit qu’elle a donné un traitement à domicile mais après 24 heures ou n’a rien donné aucun traitement spécifique.
· La disponibilité des médicaments à domicile pour prendre en charge un enfant fébrile tel que le paracétamol.
Collecte de données
Une interview individuelle à l’aide d’une fiche d’e nquête standard a été effectuée auprès des responsables de ménage afin dedéterminer les connaissances, attitudes et pratiques de la population sur l’utilisation de MID, d’estimer la prise en charge à domicile des enfants de moins de cinq présentant de la fièvre.
Le remplissage d’une grille d’observation des ménages a permis de déterminer le niveau d’utilisation de MID.
Les collectes de données ont été menées par des enquêteurs préalablement informés sur l’objectif de l’étude et formés sur les techniques d’enquête.
Modes d’analyse
Les données obtenues ont été analysées dans le logiciel EXCEL et après importation, elles ont été exploitées par les logiciels EPI-INFO et SPSS après vérification et correction des fiches. Par ailleurs, les réponses qualitatives ont été synthétisées, standardisées et codifiées afin dererti des conclusions.
Considérations éthiques
Avant de mener chaque interview, l’enquêteur doit i)( expliquer à la personne à interviewer l’objectif de l’étude (ii) demander son accord. Cette approche, qui doit être menée par le dialecte local, est réalisée afin d’obtenir le « consentement éclairé » des participants à l’évaluation. Ce consentement éclairé constitue la base éthique de toutes les recherches chez les êtres humains.
Par ailleurs, le nom des participants ne doit pas figurer dans la fiche d’enquête, ceci pour respecter l’anonymat.
Les enquêteurs ont été formés pour respecter les nditionsco éthiques et l’anonymat des fiches d’enquête.
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Table des matières
I. GENERALITES
I.1. LE PALUDISME
I.1.1. Définition
I.1.2. Mode de transmission et cycle parasitaire
I.1.3. Manifestations cliniques
I.1.4. Examens complémentaires
I.1.5. Prise en charge du paludisme
I.2. IMPACTS DU PALUDISME
I.3. PALUDISME A MADAGASCAR
I.3.1. Degrés de stabilité du paludisme
I.3.2. Paludisme à Madagascar
II. METHODOLOGIE
II.1. Cadre de l’étude
II.2. Type d’étude
II.3. Période et durée de l’étude
II.4. Population d’étude
II.5. Critères d’inclusion
II.6. Critères
II.7. Mode d’échantillonnage
II.8. Taille de l’échantillon
II.9. Information recueillies
II.10. Collecte de données
II.11. Modes d’analyse
II.12. Considérations éthiques
III. RESULTATS
III.1. Présentation générale de l’échantillon
III.2. Connaissance sur l’utilité des MID
III.3. Niveau d’utilisation des MID
III.4. Degré d’accès de la population aux MID
III.5. Connaissance de la PEC à domicile des cas de fièvre des enfants de moins de cinq ans
III.6. Prise en charge de la fièvre chez les enfants de moins de cinq ans
III.7. Disponibilité de médicament à domicile
III.8. Récapitulatif des indications
IV. DISCUSSIONS
IV.1. Connaissance sur l’utilité des MID
IV.2. Utilisation des MID
IV.3. Prise en charge des enfants malades
V. SUGGESTIONS
V.1. Deux grandes idées à retenir.
V.2. Proposition de solutions
CONCLUSION .
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