Conduite à tenir diagnostique devant une patiente ayant une cytologie cervico-utérine anormale

Conduite à tenir diagnostique devant une patiente ayant une cytologie cervico-utérine anormale

Biais et limites

L’étude était une étude descriptive, le niveau de preuve scientifique apporté est faible (4 – C), d’autant plus qu’il est associé à un taux de participation relativement bas, 13,38%, ce qui limite donc également sa puissance, et les différents modes d’exercices n’étaient pas tous représentés, les sages-femmes libérales représentant 80.6% de la population de l’étude contre 21% pour la population générale des sages-femmes en France en 2014(10). Les biais qui peuvent être soulevés par l’utilisation d’un auto-questionnaire sont le biais d’auto-déclaration et le biais de compréhension, bien qu’il ait été limité par le test du questionnaire par une sage-femme avant sa diffusion. La méthode de diffusion du questionnaire utilisée comporte également un biais de recrutement. En effet seules les sages-femmes ayant donné leur adresse mail aux différents CDOSF de la région Pays de la Loire ont pu être contactées. Pour le département de la Mayenne, le biais de recrutement est plus important car seules les sages-femmes libérales ayant communiqué leur adresse électronique sur la page internet du CNOSF ont pu être contactées, ce qui a exclu les autres modes d’exercice (soit 13 sages-femmes contactées sur 93 inscrites au tableau de l’Ordre des sages-femmes de Mayenne) Le faible taux de participation à l’étude pourrait s’expliquer par le fait que les compétences des sages-femmes concernant la réalisation du suivi gynécologique de prévention et les FCU sont relativement récentes, et certaines sages-femmes peuvent ne pas se sentir concernées par cette étude si elles réalisent peu de FCU.

Analyse des résultats et comparaison à la littérature

Parmi les sages-femmes réalisant des consultations de suivi gynécologique de prévention, moins de la moitié (46.8%) ont répondu avoir été informées de la publication de nouvelles recommandations de prise en charge des FCU anormaux par l’INCa, mais une grande disparité est mise en évidence selon les départements d’exercice. En effet 90% des sages-femmes de Maine-et-Loire ont déclaré avoir été informées des nouvelles recommandations, alors que seules un tiers des sages-femmes vendéennes disent avoir été informées. Le résultat de 0% en Mayenne est ininterprétable au vu du nombre de 2 sages-femmes répondantes. En Maine-et-Loire, ces recommandations ont été diffusées par mail à l’ensemble des sages-femmes par le biais de la Lettre d’information N°14 de Cap Santé 49 envoyée en Juin 2017, reprenant les arbres décisionnels diagnostiques en fonction de l’anomalie rencontrée. Les recommandations ont également été reprises dans différentes journées s’adressant aux sages-femmes durant l’année 2017, comme la Journée Angevine des Sages-Femmes, ou encore la 20ème Journée de Gynécologie-Obstétrique des Médecins Généralistes à laquelle les sages-femmes pouvaient participer. Cette différence du taux de sages-femmes informées peut donc s’expliquer sur une diffusion différente de l’information selon les départements. Le Maine-et-Loire est le seul département de la région pratiquant le dépistage organisé du CCU, les sages-femmes ont été informées via le CDOSF et Cap Santé 49, alors que les sages-femmes des autres départements n’ont été informées que par leur CDOSF. La majeure partie des sages-femmes constituant la population étudiée a obtenu son Diplôme d’Etat avant la réforme des études de sage-femme (3ème quartile : 2012)(11), la formation initiale au sujet du suivi gynécologique de prévention était donc différente, et peut expliquer certaines disparités au niveau des connaissances.

Analyse des résultats sur les recommandations de prise en charge des FCU anormaux Contrairement aux recommandations ANAES 2002, l’INCa ne recommande plus en première intention la réalisation de colposcopie et de cytologie répétée en cas de FCU classé ASC-US, mais un test HPV, et la possibilité chez les femmes de moins de 30 ans de réaliser un double immunomarquage p16INK4A/Ki67 qui permet d’évaluer le potentiel d’évolution vers une lésion cancéreuse en dosant l’activité virale (7,14). Ces deux méthodes diagnostiques imposent un prélèvement initial réalisé en phase liquide, mais sa meilleure lisibilité par les médecins pathologistes (le nombre de FCU ininterprétables est diminué) et sa facilité de réalisation peuvent laisser penser que le prélèvement en phase liquide sera de plus en plus développé et utilisé par les professionnels à l’avenir (15). Dans notre étude, les sages-femmes non informées de la mise à jour des recommandations orientent significativement plus leurs patientes vers un gynécologue pour réaliser une colposcopie lors de FCU classés ASC-US que les sages-femmes informées (39.4% versus 10.3%), elles sont également légèrement moins nombreuses à dire réaliser un test de recherche HPV à haut risque dans les mêmes conditions (75.8% versus 86.2%). L’ensemble des sages-femmes interrogées semble peu utiliser la possibilité du double immunomarquage p16INK4A/Ki67 chez les femmes jeunes, pourtant bon marqueur de l’activité virale des HPV, ce qui permettrait d’obtenir une meilleure orientation pour la surveillance des lésions de ces jeunes femmes de moins de 30 ans (16).

En Maine-et-Loire, il semble important de souligner que les sages-femmes réalisent de plus en plus de FCU dans le cadre du dépistage organisé du CCU, puisque 54.8% des FCU réalisés par des sages-femmes en 2017 faisaient suite à un courrier de Cap Santé 49 et que le nombre global de FCU réalisé par les sages-femmes dans ce même département a augmenté d’1% par rapport à 2016, totalisant 4.7% de l’ensemble des FCU réalisés en 2017 dans le Maine-et-Loire (17). La majeure partie des FCU anormaux étant des FCU classés ASC-US, l’information des sages-femmes à propos des recommandations INCa 2016 est à améliorer dans une grande partie des départements ligériens afin d’assurer aux patientes un suivi conforme des FCU anormaux, la réalisation du test HPV faisant partie des compétences de la sage-femme lors de la réalisation d’un FCU en phase liquide. Pour la prise en charge des FCU classés ASC-H, LSIL, et HSIL, une grande partie des sages-femmes (88.7%, 75.8%, et 95.2%) disent orienter leurs patientes vers un gynécologue afin de réaliser une colposcopie. Ces recommandations diffèrent peu de celles ANAES 2002, hormis pour la prise en charge des FCU LSIL pour lesquels l’option du double immunomarquage p16INK4A/Ki67 est proposée, peu évoquée par les sages-femmes dans notre étude.

Il est à noter que 33.9% et 27.4%, soit environs un tiers, des sages-femmes répondent réaliser un test HPV à haut risque dans le cadre respectivement d’un FCU LSIL et HSIL, ce qui n’est pas recommandé en première intention par l’INCa ; cette proportion est sensiblement la même, que les sages-femmes aient été informées ou non des recommandations INCa 2016. Concernant la prise en charge des FCU classés AGC, il se dégage une différence significative selon l’information reçue par les sages-femmes. Les sages-femmes informées des nouvelles recommandations disent significativement plus réaliser un test HPV pour les patientes de moins de 45 ans présentant un FCU AGC (41.4% versus 24.2% pour les sages-femmes non informées), et de la même manière elles orientent moins leurs patientes vers un gynécologue pour la réalisation d’une exploration endo-utérine, recommandée au-delà de 45 ans. Cependant, la réponse d’une orientation vers un gynécologue pour réalisation d’une colposcopie et d’un curetage cervical semble prégnant chez plus d’un tiers des sages-femmes de notre étude (37.1%) alors que cette prise en charge, recommandée par l’ANAES en 2002, ne l’est plus en 2016 par l’INCa.

Durant la grossesse, la proportion de FCU anormaux est d’environ 1% (18), et leur prise en charge a été modifiée par les recommandations INCa 2016, passant d’une colposcopie et biopsie systématique pour toute anomalie à une attente de 2 à 3 mois de post-partum pour une prise en charge pour les FCU ASC-US et LSIL. Ces recommandations étant très récentes, il n’existe pas d’études publiées à ce jour évaluant la prise en charge en conformité des FCU anormaux pendant la grossesse, mais une large majorité des sages-femmes interrogées dans notre étude dit attendre le post-partum pour contrôler les FCU classés ASC-US pendant la grossesse. En revanche pour les autres anomalies, aucune tendance ne semble se dégager, et moins de la moitié des sages-femmes répondent attendre le post-partum pour contrôler les FCU classés LSIL (38.7%). Nous pouvons également observer que plus de 20% des sages-femmes (et ce chiffre atteint 30% chez les sages-femmes non-informées des recommandations INCa 2016) répondent attendre le post-partum pour contrôler un FCU classé ASC-H, alors que ces derniers ne peuvent exclure une lésion de haut grade (HSIL) et nécessitent la réalisation d’une colposcopie durant la grossesse.

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Table des matières

LISTE DES ABREVIATIONS
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
1. Matériel
1.1. Schéma de l’étude
1.2. Population
2. Méthode
2.1. Les données
2.2. Mode de recueil
2.3. Statistiques
RESULTATS
1. Diagramme de flux
2. Caractéristiques de la population étudiée
3. Réponses au questionnaire
3.1. Lecture et interprétation des FCU selon le système de Bethesda
3.2. Conduite à tenir diagnostique devant un FCU anormal
3.3. Conduite à tenir après réalisation d’un test HPV dont le résultat est négatif
DISCUSSION
1. Biais et limites
2. Analyse des résultats et comparaison à la littérature
2.1. Analyse des résultats sur l’interprétation des FCU selon le système de Bethesda
2.2. Analyse des résultats sur les recommandations de prise en charge des FCU anormaux
2.3. Analyse des résultats concernant la conduite à tenir après la réalisation d’un test HPV dont le résultat est négatif
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
TABLE DES TABLEAUX
TABLE DES FIGURES

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