Soutenance mémoire
Le cancer, tout organe confondu, constitue un enjeu réel pour la santé dans le monde et en particulier dans les pays développés. La fréquence du cancer augmente en raison du vieillissement de la population et de la prévalence croissante des facteurs de risque tels que par exemple le surpoids, le changement d’alimentation, la sédentarité [1].
Le cancer colo-rectal (CCR) est le troisième cancer le plus fréquent chez l’homme et le deuxième chez la femme en France hexagonale [2]. Son incidence est en augmentation au fil du temps [3]. En France, en 2017, on estimait le nombre de nouveaux cas de CCR à 24 000 chez l’homme et à 20 800 chez la femme. D’après les données du Bulletin de Veille Sanitaire portant sur l‘épidémiologie du CCR aux Antilles et plus particulièrement en Martinique [4], ce cancer est par ordre de fréquence au deuxième rang chez l’homme et chez la femme. Le CCR représente ainsi un vrai problème de santé publique avec environ 180 à 200 nouveaux cas de CCR diagnostiqués par an dans ce département [5].
Dans la littérature, il est admis que 60 à 80 % des cancers colorectaux se développent à partir d’une tumeur bénigne qu’on appelle polype adénomateux ou adénome, dont la fréquence augmente avec l’âge du patient. Seulement 5 % de ces adénomes évoluent et se transforment en cancer. Plusieurs facteurs augmentent ce risque de transformation : la taille de l’adénome, son nombre, son type histologique et enfin le degré d’anomalie dans le développement des tissus encore appelé dysplasie [6]. Le pronostic du CCR est en lien avec son stade au diagnostic. Des stratégies de dépistage ont été élaborées et validées au niveau technique et médico économique pour tenter de dépister plus de patients à des stades précancéreux (polypes) ou cancéreux débutants et diminuer ainsi la mortalité en lien avec le CCR.
Le programme national de dépistage organisé du CCR, instauré depuis 2008, propose la pratique d’un test de détection de saignement occulte dans les selles tous les deux ans, à toutes les personnes âgées de 50 à 74 ans à risque moyen pour ce cancer selon les recommandations de la conférence de consensus de la Haute Autorité de santé (HAS) [7]. Depuis septembre 2015 ce dépistage repose sur une recherche de saignement occulte dans les selles par test immunologique quantitatif (OC-Sensor®). Une coloscopie complète doit être pratiquée si le test s’avère positif [8]. Une telle stratégie permettrait de réduire la mortalité du cancer colorectal de 15 à 20 % sous réserve d’atteindre une participation de la population supérieure à 50 % après 11 ans de suivi [9]. Malheureusement, les taux de participation restent inférieurs à ce chiffre. En France hexagonale, ce taux de participation a été évalué à 33,5 % sur la période 2016/2017, nettement inférieur au repère européen acceptable de 45 % [10]. En Martinique, sur la même période, ce taux est légèrement supérieur avec un taux de participation de l’ordre de 35,3 %, soit un Martiniquais sur trois qui réalise son test de dépistage du CCR [5]. Les structures départementales de gestion du dépistage organisé sont chargées d’envoyer par courrier à la population cible l’invitation à se rendre chez leur médecin généraliste pour se faire remettre le test après interrogatoire visant à éliminer tout signe d’appel et tout facteur de risque. En Martinique, le Centre de Coordination des Dépistages des cancers Martinique est porté par l’Association martiniquaise pour la recherche épidémiologique en cancérologie (Amrec) [11].
Selon un rapport de l’Institut de veille sanitaire, le délai moyen d’obtention d’une coloscopie est de 118 jours pour la Martinique contre une moyenne de 80 jours et une médiane de 79 jours en France hexagonale pour la période 2009/2010 [12]. Nous constatons ainsi des difficultés d’accès aux examens complémentaires en Martinique, ce qui pose la question d’une possible perte de chance pour le patient martiniquais si la coloscopie n’est pas réalisée assez tôt. Le rôle des médecins généralistes dans cet accès aux soins est primordial et l’investissement du médecin traitant est souvent mentionné comme un élément clef de la participation à la campagne de dépistage, de la réalisation du test à la coloscopie, en cas de positivité [13]. Les facteurs favorisant des délais élevés de réalisation de la coloscopie sontils structurels (démographie médicale, plateau technique suffisant…) ou d’ordre individuel (âge, sexe, motivations personnelles…) ? Les médecins généralistes respectent-ils les modalités du dépistage du CCR : promotion du test, respect des critères d’appartenance à la population éligible, incitation à la réalisation de la coloscopie…?
Aucune étude n’a, à ce jour, analysé les différents obstacles à la réalisation de la coloscopie suite à un test immunologique fécal positif dans le cadre du dépistage du CCR en Martinique.
L’objectif principal de cette étude était de décrire le parcours des patients en Martinique suite à un test positif de dépistage du cancer colorectal en mesurant le délai pour obtenir une coloscopie. Les objectifs secondaires de cette étude étaient de connaitre l’opinion des médecins généralistes de Martinique sur le dépistage du cancer colorectal, et de repérer les facteurs associés à une coloscopie tardive grâce à l’entretien des patients.
Enquête quantitative
Schéma de l’étude et population étudiée
Nous avons mené une étude descriptive et rétrospective, visant à identifier des facteurs déterminant les délais de réalisation d’une coloscopie après un test immunologique réalisé entre le 1er janvier 2016 et le 28 février 2018 et revenu positif dans le cadre de la campagne de dépistage du CCR en Martinique. Les critères d’inclusion étaient toute personne âgée de 50 à 74 ans ayant réalisé une coloscopie en Martinique suite à un test immunologique fécal positif dans le cadre du dépistage du CCR durant la période d’inclusion. Les critères d’exclusion étaient la réalisation de la coloscopie en dehors de la Martinique. Les patients pour lesquels il n’y avait pas d’information sur la date de la coloscopie et ceux ayant réalisé l’examen en dehors du territoire ont été également exclus de l’étude.
Une requête informatique a été réalisée à partir de la base de données de la structure de gestion de dépistage de la Martinique (Amrec) selon les critères définis ci-dessus et en extrayant les variables suivantes : délai de réalisation d’une coloscopie suite à l’édition d’un résultat positif, secteur de prise en charge de la coloscopie (public ou privé), sexe des patients, âge, régime d’assurance maladie (AM), territoire de résidence, résultat de la coloscopie après analyse cytopathologique. Deux variables ont aussi été calculées à partir de la commune de résidence : revenu moyen déclaré dans leur commune de résidence et indice d’équipement médico-social défini par l’Agence régionale de santé (ARS). La variable sur les revenus médians a été attribuée à chaque patient selon son lieu de résidence à partir des données de l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) selon les unités de consommation en Martinique en 2008. La présentation des revenus médians a été répartie en quartiles : très élevés, élevés, moyens et faibles. L’indice d’équipement médico-social défini par l’ARS divise la Martinique en deux types de zones : équipées et fragiles. La méthode retenue pour la détermination des zones fragiles reposait sur un zonage multicritère défini sur les communes regroupées en territoires de proximité. Dans notre étude, la période de 90 jours comme référence de délai de coloscopie a été calculée en faisant la moyenne des délais médians de réalisation de coloscopie en Martinique et en France hexagonale.
Le critère de jugement principal de l’étude était le délai (en jours) pour obtenir une coloscopie après la date d’édition du résultat d’un test de dépistage positif.
Les critères de jugement secondaires étaient les pratiques des médecins généralistes et les caractéristiques sociodémographiques des personnes ayant réalisé la coloscopie dans un délai de 90 jours ou plus.
Analyse statistique
Les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel SAS® V9.3 (SAS Institute Inc., 27513, Caroline du Nord, États-Unis). Des analyses de la variance des délais ont été menées pour l’ensemble des variables étudiées. Les analyses bivariées ont été réalisées en utilisant le test du khi-deux afin de déterminer l’influence des facteurs influençant la réalisation d’une coloscopie en moins de 90 jours. Pour l’ensemble des tests statistiques, le seuil de significativité des tests statistiques a été fixé à 5 % (p-value < 0,05).
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Table des matières
INTRODUCTION
MATÉRIEL ET MÉTHODES
1) Enquête quantitative
A. Schéma de l’étude et population étudiée
B. Analyse statistique
2) Enquête qualitative
A. Enquête auprès des patients
B. Enquête auprès des médecins généralistes
RÉSULTATS
1) Enquête quantitative
A. Caractéristiques de la population étudiée
B. Différences de délais de réalisation d’une coloscopie suite à un test positif dans le DOCCR
C. Facteurs déterminants les délais de réalisation d’une coloscopie suite à un test positif dans le DOCCR
2) Enquête qualitative
A. Enquête auprès des patients
B. Enquête des médecins généralistes
DISCUSSION
1) Résultats clés de notre étude
2) Limites et forces de l’étude
3) Interprétation des résultats
4) Généralisation des résultats
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
SERMENT D’HIPPOCRATE
DEMANDE D’IMPRIMATUR
