Soutenance mémoire
L’équilibre en acides aminés
(A.A.) du lait maternel est mieux adapté : peu de méthionine, plus de cystine. Le lait de femme est riche en taurine (8 mg/100ml) et en cystéine, A.A semi essentiels. Le rapport AA essentiels sur AA non essentiels est de 0,75.
L’azote non protéique
Il représente 20% de l’azote total du lait humain.
Il s’agit:
− d’acides aminés libres avec fort taux de taurine et d’acide glutamique.
− de l’azote contenu dans les oligosaccharides (N-acetylglucosamine).
− des nucléotides, molécules composées d’une base purique ou pyrimidique, d’un pentose et d’un (ou plusieurs) groupement phosphate. Précurseurs de la synthèse des acides nucléiques, on conçoit leur rôle biologique fondamental. Ils auraient par ailleurs de multiples autres effets ayant motivé la supplémentation des formules lactées aux U.S.A. et tout récemment en France.
On leur a attribué:
− des effets immunologiques: maturation des lymphocytes, production d’interleukine 2, activité NK.
− une meilleure biodisponibilité du fer.
− un effet favorable sur la croissance du bacille bifide.
− un effet stimulant de la croissance et de la maturation du tube digestif.
− une augmentation des taux circulants des HDL.
Leurs taux dans le lait maternel sont les suivants:
− Cytidine MP: 1 à 17 mg/L
− Uridine MP: 0,1 à 10,5 mg/L
− Adénosine MP: 0,1 à 5,4 mg/L
− Guanosine MP: 0,1 à 3 mg/L
− Inosine MP: 0 à 3 mg/L
Les glucides
Le lait de femme est plus riche en glucides que le lait de vache (6 à 7 g/L contre 4,5 à 5g/L), mais surtout, il s’agit de lactose bêta, jouant un rôle important dans l’absorption du calcium et dans la formation des cérébrosides dont on conçoit l’importance au début de la vie quand la croissance du cerveau est particulièrement rapide. Une partie du lactose du lait de femme n’est pas hydrolysée et absorbée, sa transformation en acide lactique dans le colon entraîne une baisse du pH, favorise le développement de la flore acidophile riche en bacilles bifides.
Les glucides du lait de femme sont également constitués de 15 à 20% d’oligosaccharides constituant le “ gynolactose ”. Il s’agit de monosaccharides (galactose, glucose, fucose, N-acetylglucosamine,N-acetyl-galactosamine, acide neuraminique) incorporés dans des oligosaccharides dont la quantité et la variété sont très spécifiques au lait humain.
Les lipides
Si les taux sont proches dans le lait de femme et le lait de vache, la différence tient essentiellement dans l’aspect qualitatif et en particulier la richesse en acides gras poly insaturés.
Quantité globale
Le taux moyen est de 3,5 g/100ml ; il est surtout très fluctuant au cours même de la tétée, d’une période à l’autre de la journée, en fonction de l’alimentation de la mère et bien sur d’une femme à une autre.
Composition
Le lait maternel est constitué de triglycérides (à 80%), de diglycérides, d’acides gras (AG) libres, de cholestérol et de phospholipides.
Les triglycérides sont composés d’une molécule de glycérol et de trois AG. La disposition des différents AG sur les trois sites de liaison du glycérol est variable d’une espèce à une autre.
Dans le lait de femme, on note une forte proportion d’acide palmitique (C16:0) et d’acide myristique en position C2, alors que les positions C1 et C 3 sont surtout occupées par les AG insaturés. La disposition différente dans le lait de vache, où l’acide palmitique occupe les positions C1et C2, peut expliquer la moins bonne digestibilité et justifie la supplémentation des aliments lactés en graisses d’origine végétale et TCM.
Les sels minéraux
Le taux est beaucoup plus faible dans le lait de femme (200 mg/100ml) que dans le lait de vache (700 mg/100ml).
La charge de chlorure de sodium, plus élevée dans le lait de vache (27 mEq/l, contre 9 mEq/l) dépasse les possibilités d’élimination du rein du petit enfant, non encore mature.
Les taux de calcium et de phosphore plus élevés dans le lait de vache sont dus à sa richesse en caséines comportant plus de calcium, de phosphore et de magnésium. Le rapport calcium/ phosphore est cependant très différent : 2,2 dans le lait humain contre 1,3 dans le lait de vache. 60 % du calcium du lait maternel est absorbé, contre 20 % seulement du calcium du lait de vache.
La meilleure absorption du calcium contenu dans le lait maternel est du à ce rapport optimal, à la richesse en lactose et à la bonne digestibilité des graisses. La malabsorption des graisses favorise la perte fécale de calcium par constitution de savons. La constitution de ses graisses et l’activité lipasique intrinsèque du lait maternel sont donc des éléments importants de l’absorption du calcium.
L’enrichissement corporel en calcium au cours des 4 premiers mois est évalué à 25-28 mg/J.
Pour le phosphore, l’absorption est de 90% et la rétention quotidienne de 12-13 mg/J.
Les oligo-éléments
Leur rôle biologique, quoique encore imprécis par beaucoup d’aspects, est essentiel dans la constitution du squelette. Leur concentration est en règle générale plus élevée dans le colostrum que dans le lait mature et leur absorption meilleure que dans le lait de vache.
Le fer: 30 à 70 μg/100ml
Le fer contenu dans le lait de femme est intimement lié à la lactoferrine à 30 -40%. On note toutefois que la lactoferrine n’est saturée qu’à 1 à 10% et que son rôle biologique réel reste obscur.
Un tiers du fer est fixé aux globules graisseux (xanthine oxydase pouvant fixer 8 atomes de fer); une plus faible proportion est fixée aux caséines et au citrate.
Il existe des variations de la richesse en fer: en fonction du terme, de la nature colostrum ou mature du lait, du moment de la tétée. Par contre il semble que le statut en fer de la mère n’intervienne que peu dans la richesse en fer de son lait.
Quoiqu’il en soit, la biodisponibilité est élevée: 50 à 75 % du fer sont absorbés.
Le zinc: 50 à 400 μg/100ml
Le zinc est contenu dans le lactosérum (albumine, citrate) (45-58%), les globules graisseux (12-38%), les caséines (phosphosérines) (8- 14%). Sa concentration baisse au cours de la lactation mais sa biodisponibilité est élevée, facilitée semble-t-il par la liaison au citrate.
Le cuivre: 25 à 70 μg/100ml
Le cuivre est lié aux protéines solubles, en particulier l’albumine (45- 55%), aux caséines (quelques %) et aux graisses (20%).
Le manganèse: 0,4 à 5 μg/100ml
Sa plus grande partie est liée à la lactoferrine. Il a un rôle de cofacteur enzymatique (synthèse des polysaccharides).
Autres:Comme Molybdène (0 à 2 μg/100ml), le Cobalt (0,1 à 2,7 μg/100ml), l’Iode (0,7 à 1,2 μg/100ml), le Sélénium (1,5 à 6 μg/100ml), le Chrome (1,4 à 4 μg/100ml),le Fluor(0,1 μg/100ml).
Certains éléments, tels le sélénium, le chrome et le fluor peuvent présenter un risque de toxicité en raison d’une trop forte concentration dans l’environnement. D’autres métaux semblent n’avoir aucun rôle biologique et pouvoir comporter un risque toxique en raison de leur présence dans l’environnement et le risque de contamination du lait maternel: le mercure, le plomb (peintures, vernis), le cadmium (fumée de cigarette) et bien sur les éléments radioactifs.
Les vitamines
On constate un taux faible de vitamines B1, B2, B6, B9, B12, et surtout de vitamine K pouvant ne pas couvrir les besoins du nouveauné.
Ceci justifie la supplémentation systématique en période néonatale (quelque soit le mode d’alimentation) pour couvrir le risque de maladie hémorragique.
De la même façon, le taux de vitamine D est très dépendant du statut vitaminique de la mère et peut justifier une supplémentation de l’enfant au sein (et de sa mère).
Les hormones et substances apparentées
Certaines hormones semblent avoir un rôle actif: l’insuline, le facteur de croissance épidermique (ECF), les prostaglandines et les hormones thyroïdiennes (à un taux semble-t-il suffisant pour prévenir les séquelles d’une hypothyroïdie néonatale). Même si leur rôle biologique dans des conditions physiologiques reste obscur, de nombreuses autres substances hormonales sont contenues dans le lait humain: prolactine, stéroïdes ovariens et surrénalites, calcitonine, erythropoietine, neurotensine, somatostatine, bombésine.
Les immunoglobulines
Les IgAs contenus dans le colostrum puis le lait, sont les facteurs de défense les mieux connus. Représentant 97% des protéines du colostrum initial, leur concentration peut être initialement de 5 à 15 g/L pour diminuer ensuite rapidement à 0,5 à 1 g/L, mais la quantité de lait ingérée augmentant rapidement, l’apport quotidien reste élevé, de l’ordre de 1g/J d’IgAs. Les IgAs ont une spécificité contre des agents infectieux bactériens ou viraux (Escherichia coli, Salmonella, Shigella, virus de la poliomyélite, etc.) ou des protéines alimentaires présentes dans l’alimentation de la mère (Protéines du lait de vache, de soja).
Le lait humain contient également à une concentration sans commune mesure des IgG et IgM.
Les cellules du lait
Le colostrum contient des leucocytes (3.106/ml), dont 90% de macrophages et, 10% de lymphocytes. Leur nombre diminue ensuite et leur réel rôle biologique dans le tube digestif du nouveau-né est mal connu.
Les moyens de défense non spécifiques
− La lactoferrine capte le fer nécessaire à la croissance bactérienne (Gram -). Elle aurait ainsi un rôle bactériostatique voire, quoique non démontré, bactéricide.
− Les ligands de l’acide folique et de la vitamine B12 ont un rôle équivalent par le même mécanisme de compétition avec la croissance bactérienne.
− Le lysozyme pourrait attaquer les membranes bactériennes.
− Le facteur de croissance du Bacillus bifidus contribue à l’installation d’une flore colique acidophile.
− On citera enfin de multiples facteurs de défense dont le rôle exact reste obscur: Interféron, Complément, Facteurs antibactériens, viraux ou parasitaires, Agents à rôle « anti-inflammatoire » pouvant notamment bloquer la libération de cytokines protégeant ainsi contre l’entérocolite ulcéro-nécrosante.
L’ALLAITEMENT ARTIFICIEL
Pour les rares enfants dont les mères ne peuvent ou ne veulent pas les nourrir au sein pour des raisons diverses, il existe des préparations industrielles de remplacement du lait maternel, dont la composition est réglée, pour l’espace européen, par une commission scientifique de l’Union Européen.
Les “ laits de soja ”
Leur fraction protéique est constituée de protéines isolées de soja (par décret: 2,25 à 3 g/100Cal) et non de lait de vache.
Il s’agit de Gallia Soja (Gallia Danone), Prosobee (Mead Johnson), Nutricia soja (Nutricia) et Modilac Soja (Modilac).
Leur composition sur le plan glucides (sans lactose), lipides, minéraux, vitamines, doit répondre aux besoins du nourrisson et aux critères précis énoncés dans l’arrêté du 11.01.1994 les réglementant au même titre que les produits à base de lait de vache. L’appellation “ lait pour nourrisson ”, même par extension, leur est toutefois interdite.
A l’inverse, de nombreux « laits de soja » commercialisés en magasins diététiques n’ont pas une composition conforme aux préparations pour nourrisson, notamment en acide linoléique, en calcium, etc.
L’indication principale pourrait être l’intolérance aux protéines du lait de vache, mais étant donnée la fréquence des intolérances associées à la protéines de lait protéines de soja (10%), ils sont peu employés en France.
Les aliments diététiques adaptés à certaines situations pathologiques :
Les aliments de régime pour régurgitation (« épaissis »)
L’épaississement par de l’amidon précuit (de riz, de maïs, de pomme de terre) ou des fibres (pectine de caroube), est un mode de traitement diététique des régurgitations simples du nourrisson.
Certaines formules « prêtes à l’emploi », évitent de rajouter des épaississants dans le lait reconstitué tels que Gelopectose* ou Gumilk*.
Il existe 2 types d’épaississant : amidon précuit et farine de caroube dans les différents laits dénommés AR (antirégurgitations) ou confort.
Certains laits sont également enrichis en bifidobactéries pour le traitement des troubles fonctionnels associés aux régurgitations (coliques).
Méthodologie
Cadre d’étude
Notre étude s’est déroulée dans le district de Bamako :
– auprès des grossistes privés répartiteurs d’aliments diététiques lactés pour nourrissons,
– dans les pharmacies privées et informatisées de Bamako.
Type d’étude
Elle a été rétrospective chez les grossistes de 2002 à 2004 et prospective dans les pharmacies privées de juillet 05 à décembre 05
Lieu d’étude
L’étude s’est déroulée dans le district de Bamako. Elle a consisté à récolter des données dans les structures répondant aux critères d’inclusion.
Période d’étude
L’étude a couvert la période de septembre 2004 à février 2006.
Les activités ont été exécutées selon le chronogramme suivant :
• Recensement des pharmacies informatisées et grossistes privés répartiteurs : septembre 2004 à mars 2005
• Bibliographie : avril à mai 2005
• Finalisation et adoption du protocole : juin à août 2005
• Enquête sur le terrain juillet à janvier 06 selon le chronogramme :
-Pharmacies de la rive gauche du fleuve Niger de juillet à septembre
-Pharmacie de la rive droite du fleuve Niger de septembre à novembre
Grossistes novembre à décembre 2005
• Traitement des données collectées : janvier 06 à février 06
• La rédaction de la thèse se faisait en même temps que les enquêtes.
Commentaires et discussions
Méthodologie
Nous avons retenu le district de Bamako comme cadre d’étude en raison de sa forte densité en population ainsi qu’en pharmacie le distinguant des autres régions du Mali mais aussi à cause de sa forte fréquentation des pharmacies.
Les établissements grossistes qui ont été retenus l’ont été parce que ils fournissent des aliments diététiques lactés à la grande majorité des pharmacies du Mali.
Nous avons choisi les pharmacies informatisées dans le souci d’obtenir des données fiables, rapides, et simple a vérifier.
Nous avons été confrontés à la réticence d’une bonne part des pharmaciens. L’étude étant perçu comme une inspection par certains, d’autres pour des raisons non expliquées n’a pas voulu donner les informations sollicites.
Plusieurs données préalablement prises en compte n’ont pas pu être collectées car certains logiciels ne pouvaient le fournir.
Notre formulaire de collecte de données ne visait pas une étude des causes d’utilisation des aliments lactés pour nourrissons. Il s’agissait d’évaluer la consommation.
Résultats et analyses
Grossistes
Au Mali trois établissements grossistes fournissent les aliments diététiques lactés pour nourrissons aux pharmacies privées à savoir (COPHARMA LABOREX PHARMADIET).
Les résultats qui ressortent de notre étude auprès des grossistes de 2002 à 2004 sont :
– Aliments lactés diététiques de1erage pour nourrissons 278995 boites
-Aliments lactés diététiques de 2èmeage pour nourrissons 58698 boites
-Spécialités lactées pour nourrissons 126559 boites.
Avec une sortie moyenne annuelle de 188081 boites environ.
Nous remarquons une augmentation de la consommation des aliments diététiques lactés de 1er age d’année en année et une instabilité pour ceux de 2ème age ainsi que les spécialités lactées.
Par contre E. ATINDEHOU en Cote d’Ivoire [8] fait remarquer de 1991 à1995 une baisse de la consommation de tous les aliments diététiques lactés pour nourrissons.
Cette augmentation de la consommation des aliments diététiques lactés de 1er age peut être due d’une part à une diminution de allaitement maternel exclusif d’autre part à un accroissement des
maladies transmissibles par le lait maternel et une augmentation de l’allaitement mixte adopté par les femmes sans avis du médecin ou de leur pharmacien.
Les aliments lactés pour nourrissons sont vendus dans les marchés, les boutiques et chez d’autres prestataires non qualifiés ; tous ceux-ci contribuent en défaveur de l’allaitement maternel et méritent des réflexions de la part des autorités sanitaires, ONG et défenseur de l’allaitement maternel.
Pharmacies
Fréquences des sorties
La sortie moyenne mensuelle est de 12895 boites avec comme fréquences des sorties 52% pour les aliments diététiques lactés de 1er âge ; 33% et 15% respectivement pour le 2ème age et les spécialités lactées.
De juillet en décembre 2005 une baisse de la consommation des aliments diététiques lactés pour nourrissons est remarquée de mois en mois qui peut être liée d’une part à des pratiques plus fréquente de l’allaitement au sein maternel due à de nombreuses campagnes de sensibilisation ayant été organisées pendant les périodes de 2002 à 2004. D’autre part le phénomène est en rapport avec l’abaissement du pouvoir d’achat des populations après les crises acridiennes et la
guerre en Cote d’Ivoire, sans oublier des nombreuses ruptures de stocks au niveau des répartiteurs des aliments diététiques lactés pour nourrissons au Mali. En ce qui concerne la fréquence des sorties par marque le Guigoz est le plus consommé du fait que son prix est beaucoup plus bas par rapport aux autres.
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Table des matières
Sigles et abréviations
Introduction et objectifs
Généralités
1. Définitions
2. Rappels
2.1. Allaitement maternel
2.2. Lait maternel
2.3. Protéines
2.4. Les glucides
2.5. Les lipides
2.6. Les sels minéraux
2.7. Les oligo-éléments
2.8. Les vitamines
2.9. Les hormones et substances apparentées
2.10. Les facteurs de défenses contre les infections
3. L’allaitement artificiel
3.1. Legistilation française
3.2. Composition des préparations pour nourrisson (ex 1er âge)
3.3. Composition des préparations pour nourrisson (ex 2ème âge)
3.4. Laits de croissance
3.5. Laits de soja
3.6. Les aliments diététiques lactés pour nourrisson
Méthodologie
Résultats et analyses
Commentaires et discussions
Conclusion et recommandations
Bibliographie
Annexe
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