COMPLICATIONS RESPIRATOIRES DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

INTRODUCTION

               L’Accident Vasculaire Cérébrale est une urgence pré-hospitalière fréquente et grave. Il représente la troisième cause de mortalité et la première cause de handicap physique acquis de l’adulte [1]. Les complications respiratoires sont fréquentes après un accident vasculaire cérébrale et sont responsable de près de la moitié des décès [2]. Plus de la moitié des patients présentent des épisodes de désaturation liées à des apnées du sommeil au cours des 24 premières heures suivant la constitution des accidents vasculaires cérébraux. La prévention et le traitement des complications respiratoires peuvent améliorer le pronostic de ces patients. Dans l’unité de soins et de formation de recherche en urgences et réanimations médicales du Centre Hospitalier Ravoahangy Andrianavalona Ampefiloha Antananarivo, on a constaté que les problèmes respiratoires sont très marqués dès l’admission des patients atteint par l’accident vasculaire cérébrale, ce qui nous a poussé à élaborer l’étude de la prise en charge en urgence de ces complications respiratoires dans le but de dégager un protocole déterminé. Il n’y a pas eu d’autre étude évaluant la prise en charge des complications respiratoires des accidents vasculaires cérébraux. Nous allons voir dans cette étude après une première partie de rappel théorique, la méthodologie ainsi que les résultats. Et la troisième partie constituera les commentaires et les discussions.

Diagnostic différentiel

              Devant les signes ou symptômes d’atteintes du SNC survenue brutalement ou en quelques heures, le diagnostic le plus souvent évoqué est celui d’AVC, et cela d’autant plus que le patient est âgé. Toutefois dans environ 15% de ces cas, il ne s’agit pas d’un AVC. Dans la moitié des cas on retrouve les crises d’épilepsie le plus souvent secondaires. Dans l’autre moitié des cas, les diagnostics sont plus divers ; intoxications alcoolique, hématome sous-dural, encéphalites, hypoglycémie, paralysie post critique d’une épilepsie, migraine caractérisée par la présence de céphalée et une marge d’installation relativement lente, hématome intra-crânien (céphalées importantes et troubles de la vigilance), processus expansif intra-crânien. [7 ; 8 ; 9]

Causes cardio-pulmonaires ; de loin les plus fréquentes

− Pneumonie infectieuse :
▪ Notion de contage infectieux
▪ Signes généraux : fièvre, frissons …
▪ Anomalies auscultatoires et radiologiques en foyer ou disséminées
− Œdème pulmonaire cardiogénique
▪ Cardiopathie connue
▪ Dyspnée aiguë avec orthopnée
▪ Crépitants des bases
▪ Signes cardiaques auscultatoires (souffle de RM, galop gauche, IM)
▪ Radiographie : opacités alvéolaires périhilaires, ± cardiomégalie, ± épanchements pleuraux
− Embolie pulmonaire :
▪ Doit être évoquée devant toute dyspnée de cause non précisée
▪ Dyspnée isolée ou associée à douleur thoracique, et/ou hémoptysie
▪ Diagnostic orienté par :
– L’existence de facteurs favorisants
– Phlébite clinique dans un tiers des cas
– Données des examens de débrouillage
– Absence de diagnostic de remplacement.
− Pathologie pleurale :
▪ Pneumothorax :
– Dyspnée brutale
– Données de l’examen clinique
– Diagnostic radiologique
▪ Epanchements pleuraux :
– Valeur diagnostique de l’examen clinique et radiologique
− Atélectasie complète :
▪ Condensation pulmonaire rétractile
▪ Obstruction maligne ou bénigne (corps étranger, bouchon muqueux)
▪ Valeur de la fibroscopie
− Syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA) :
▪ Contexte étiologique particulier :
– Lésions pulmonaires directes : pneumopathie d’inhalation, embolie graisseuse, hypoxie prolongée, radiations, noyade, gaz toxique, médicament
– Lésions pulmonaires indirectes : état de choc, état infectieux sévère, urgences digestives (péritonite, pancréatite), polytraumatisme, brûlure étendue, CIVD, circulation extracorporelle, accident transfusionnel, œdème neurogénique ou d’altitude, intoxication par l’héroïne
▪ Diagnostic :
– Contexte
– Insuffisance respiratoire aiguë sévère, par hypoxémie marquée, souvent inférieure à 40mmHg, se corrigeant très médiocrement sous oxygénothérapie ;
– Radiologiquement : signe d’œdème interstitiel puis alvéolaire avec influence des anomalies, contrastant avec l’absence de cardiomégalie
– En cas de doute avec un OAP hémodynamique, cathétérisme droit à l’aide d’une sonde de Swan-Ganz (pression capillaire pulmonaire normale).
– En fait, le diagnostic est souvent porté sur la survenue d’une aggravation de l’état respiratoire, avec poumon blanc radiologique, dans un contexte évocateur
− Traumatismes par différents mécanismes :
▪ Fractures de côtes, volet thoracique (diagnostic clinique, respiration paradoxale)
▪ Pneumothorax, pneumomédiastin (rupture bronchique)
▪ Hémothorax, hémopéricarde (tamponnade), hémomédiastin (fissure de l’aorte ou d’une des grosses branches)
▪ Lésions diaphragmatiques abdominales
▪ Contusion pulmonaire
− Cas particulier :
▪ Décompensation aiguë des insuffisances respiratoires chroniques :
* recherche du facteur déclenchant :
– Surinfection bronchique
– Infection parenchymateuse
– Pneumothorax
– Embolie pulmonaire
– Oxygénothérapie à débit trop élevé
– Dépression médicamenteuse des centres respiratoires
▪ La décompensation d’une insuffisance restrictive est plus rapide et plus grave que celle d’une insuffisance obstructive
▪ Risque d’arrêt respiratoire rapide et non prévisible

Prise en charge préventive

             Notre prise en charge préventive des complications respiratoires est ici intra hospitalière. Elle est constitué par :
▪ Une prévention non médicamenteuse : La prévention concerne surtout les pneumopathies d’inhalation et/ou nosocomiale, de l’embolie pulmonaire et le barotraumatisme pour les patients sous ventilation mécanique .Cette mesure préventive comprend :
– Les mesures d’hygiènes et asepsie rigoureuse pour tous les actes
– Entretien des circuits de ventilation (d’intubation, aspiration)
– Soins oro-pharyngés
– Position demi-assise
– (politique d’utilisation des antibiotiques dans le service)
– Surveillance de l’alimentation entérale
– Kinésithérapie respiratoire
▪ Une prévention médicamenteuse :
– Antibiothérapie probabiliste du service
– Héparine de bas poids moléculaire
– Mise en place d’une sonde nasogastrique et vérification quotidienne de la position de la sonde et du résidu alimentaire
– Diminution de la sédation
– Utilisation d’agents contre la dysmotilité gastro-intestinale

CONCLUSION

                L’AVC est responsable de grande mortalité hospitalière. Les causes de décès après l’AVC sont nombreuses ; parmi lesquelles, les complications respiratoires qui sont fréquentes et difficiles à maîtriser lorsqu’elles sont installées. Au terme de notre étude, les pneumopathies d’inhalations ou nosocomiales prédominent soit 63,13% .Leurs diagnostics présomptif sont basés par le contexte clinique et des examens paracliniques. La prise en charge de ces complications respiratoires est à la foi préventive et curative dans le but de maintenir la normoxie et normocapnie.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. GENERALITE 
II. LES DIFFERENTES SYNDROMES RESPIRATOIRES ET LEURS ETIOLOGIES 
III. PROBLEMATIQUE POSE PAR L’ASSOCIATION DES AVC ET TROUBLES RESPIRATOIRES 
IV. LES COMPLICATIONS AU COURS DES AVC
IV.1. Complications à la phase aiguë des AVC
IV.2. Complications respiratoires après un AVC
IV.3. Anomalies radiologiques fréquentes
DEUXIEME PARTIE
I. OBJECTIF 
II. METHODOLOGIE 
III. RESULTATS 
TROISIEME PARTIE
I. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 
II. SUGGESTIONS 
CONCLUSIONS
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIES

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