Soutenance mémoire
Les complications postopératoires (CPO) sont définies comme étant l’apparition, dans les suites opératoires, de phénomènes pathologiques nouveaux entraînant, généralement, l’aggravation de la situation antérieure [1]. La qualité des soins devient de plus en plus une obligation en chirurgie. Les CPO constituent un indicateur majeur pour la qualité des soins en chirurgie. Leur fréquence est estimée à 30,3% aux USA, selon une étude réalisée par Healey [2] avec un taux de mortalité de 1,83%. En Europe : J-C Renggli [3] en Suisse a rapporté un taux de complication de 23,3% avec un taux de mortalité de 5,80% et un taux de morbidité de 13,30%, J F. Gillon [4] en France a rapporté en post opératoire une mortalité de 0,60% et une morbidité de 5,3% après une étude prospective des suites opératoires de 11756 patients, Markus P.M [5] en Allemagne a enregistré un taux de 29,5%. Les causes des complications après une intervention sont multiples. En Afrique, les infections occupent une place importante parmi les facteurs favorisants. Au Brésil, Biscione FM. [6] a enregistré un taux d’infection du site opératoire (ISO) de 3,3% pour les laparotomies tandis qu’au Thaïlande le taux a été de 1,4% après césarienne, appendicectomie et hystérectomie selon Kasatpibal N. [7]. Chaque année aux USA, l’ISO se développe chez 2% à 5% des patients opérés, entraînant un surcoût de 3,7 millions de journées d’hospitalisation en excès, et 1,6 milliards de dollars en frais d’hospitalisation supplémentaires [8].
Les complications postopératoires infectieuses
Ce sont les infections nosocomiales ou hospitalières. Il s’agit de tout phénomène infectieux survenant dans un établissement hospitalier ou tout autre structure sanitaire et qui n’était pas présente au moment de l’admission du malade. On distingue les infections du site opératoire et celles survenant à distance du site opératoire.
Les infections du site opératoire (ISO)
-Le statut immunitaire et l’état général du patient influencent significativement les infections post opératoires. L’ « American Society of Anesthesiology » (ASA) a pris en compte l’état général du patient et les tares associées et a distingué cinq classes pouvant chacune influencé les ISO.
ASA1 : patient ne présentant aucune pathologie sauf celle pour laquelle il va être opéré.
ASA2 : patient présentant une perturbation modérée d’une grande fonction.
ASA3 : patient présentant une perturbation grave d’une grande fonction.
ASA4 : patient dont le risque vital est imminent.
ASA5 : patient moribond.
-La dénutrition provoque une immunodépression par déficit de synthèse des immunoglobulines, par diminution des taux sériques de protéines, de complément, par atrophie du tissu lymphoïde et du thymus.
– Certaines tares dont le diabète, l’alcoolisme, l’âge, le tabagisme.
-La corticothérapie, la chimiothérapie et la radiothérapie provoquent une immunodépression.
– L’administration intempestive d’antibiotiques modifie la flore de l’organisme et entraîne la sélection des germes.
-Les troubles hydro électrolytiques provoqués par les vomissements, le retard dans la prise en charge, et l’obésité sont autant de facteurs intervenant dans l’apparition des ISO.
Facteurs environnementaux:
L’environnement hospitalier est un milieu favorisant les infections du site opératoire par la présence de germes multi résistants. Le risque infectieux est d’autant plus élevé que la durée préopératoire est longue. Selon M. Kitzis [10] le risque est de 1% pour un séjour hospitalier supérieur á un jour (1 jour), de 4% pour un séjour hospitalier de quatorze (14) jours en chirurgie propre. L’absence d’isolement des salles opératoires d’une salle d’anesthésie, l’architecture du bloc et son circuit d’aération influencent le risque d’infection du site opératoire. L’hygiène au bloc opératoire en rapport avec le nombre de personnes lors des interventions et le nettoyage régulier des locaux jouent un rôle déterminant [10]. Le manque de renouvellement d’air créant des conditions défectueuses de ventilation du bloc opératoire favorise la survenue des infections du site opératoire par la présence d’air ambiant contenant des particules chargées de germes.
La durée de l’intervention
Le risque infectieux est d’autant plus important que la durée opératoire est plus longue. Selon Espérence P. [12] au-delà de deux (2) heures le risque infectieux augmente.
La technique opératoire
Elle est liée à l’expérience et à la compétence du chirurgien. En effet le respect des plans anatomiques, la qualité de l’hémostase, les saignements minimes diminuent le risque infectieux postopératoire. Le risque infectieux est élevé si le chirurgien a moins de deux (2) ans d’expérience [13].
Le site opératoire
La présence d’une infection à distance du site opératoire, dont les germes peuvent contaminer le site chirurgical par voie cutanée, hématogène ou lymphatique, augmente également le risque d’ISO [11].
Préparation du malade:
– Toilette pré opératoire :
– Il est fortement recommandé de pratiquer au moins une douche préopératoire avec une solution moussante antiseptique. [15]
− Il est recommandé d’enlever bijoux, alliances, piercings, vernis, etc., avant toute intervention, quand ils présentent un risque pour l’intervention [11].
– Dépilation :
Selon la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD), il n’est pas démontré que la dépilation diminue le risque d’ISO. A l’inverse, l’absence de dépilation s’accompagne de taux d’ISO plus faible. Concernant les techniques et le moment de la dépilation les opinions sont diverses. Mais la SFCD recommande de ne pas pratiquer de dépilation lorsque le confort opératoire le permet ; cependant si les conditions locales justifient la dépilation il est privilégié d’utiliser la tonte ou la dépilation chimique [16].
– Préparation mécanique colique (PMC) :
Son principe est de provoquer une purge intestinale aboutissant á l’élimination des selles et du contenu intestinal riche en germes et obtenir ainsi un côlon « vide et propre ». Elle a pour avantage :
– de réduire la contamination de la cavité abdominale et de la paroi en cas d’ouverture volontaire ou accidentelle du tube digestif,
– de permettre la manipulation d’un grêle ou d’un côlon vidé de son contenu (selles),
– d’éviter de fragiliser une éventuelle anastomose colique ou colorectale par le passage de selles dures,
– de permettre une reprise rapide du transit car un côlon vide se contracte mieux qu’un côlon plein de matières et
– de limiter la contamination péritonéale en cas de désunion anastomotique.
Tous les essais randomisés et méta analyses [17, 18, 19] ont montré que la PMC était soit inutile soit délétère en terme de complications infectieuses et de désunion anastomotique avant toute chirurgie colorectale.
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Table des matières
PLAN
1- Introduction et objectifs
2- Généralités
3- Méthodologie
4- Résultats
5- Commentaires et discussion
6- Conclusion et recommandations
7- Références
bibliographiques
8- Annexes
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