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L’HTA gravidique
Les patientes avaient présenté une HTA au cours de leurs grossesses sont divisées en plusieurs groupes, selon le COLLEGE AMERICAIN DES GYNECO-OBSTETRICIENS (ACOG) :
– TYPE I: la pré éclampsie
C’est une HTA spécifique de la grossesse, elle survient habituellement après la 20ème SA, sans antécédent d’HTA, et dont la pression artérielle était normale avant 20SA, elle est caractérisée par l’élévation de la tension artérielle et une protéinurie.
– TYPE II : l’hypertension artérielle chronique
C’est une HTA pré existante à la grossesse ou découverte avant la 20ème SA, ou ayant été diagnostiquée pour la 1ère fois au cours de la grossesse et qui ne régresse pas en post partum. Elle touche souvent les multipares.
– TYPE III : la pré éclampsie surajoutée à l’HTA chronique.
La pré-éclampsie peut survenir chez les femmes connues hypertendues. Ainsi le pronostic materno-fœtal est beaucoup plus mauvais qu’une HTA chronique ou une pré-éclampsie isolée.
– TYPE IV: HTA gestationnelle
On parle d’HTA transitoire si la protéinurie est absente lors de la grossesse et que l’HTA apparait et disparait à chaque grossesse.
L’éclampsie
On distingue actuellement 4 types d’éclampsie :
– l’éclampsie du pré partum (ante partum eclampsia):
Elle survient avant le début du travail et est dite précoce lorsqu’elle survient avant la 28ème SA (38%).
– l’éclampsie du per-partum (intra partum eclampsia) survenant pendant le travail (18%).
– l’éclampsie du post partum (post partum eclampsia) survenant dans les 7jours suivant l’accouchement .Elle est dite tardive lorsqu’elle survient dans les 3 à 4 semaines (44%).
– l’éclampsie intercurrente (intercurrent eclampsia) survenant en pré partum, mais s’arrêtant avec une amélioration clinique suffisante pour permettre de poursuivre la grossesse pendant au moins 7 jours [80].
Epidémiologie et facteurs de risques
La PE sévère et l’éclampsie représentent deux pathologies préoccupantes, et constituent un véritable problème de santé publique, surtout dans les pays en voie de développement [2, 33, 43,74].
Prééclampsie sévère
Chez les femmes enceintes qui présentent une HTA, 3 à 4% sont des prés éclamptiques [33, 3, 74]. L’incidence de la PE reste variable en raison des différences ethniques, géographiques, et socio-économiques des populations étudiées, la multiplicité des définitions et la fréquence des erreurs de diagnostic et elle est nettement plus élevée dans les pays en voie de développement [80]. Les facteurs de risque de la pré éclampsie sont d’ordre génétiques, immunologiques, environnementaux, maternels.
L’éclampsie
L’éclampsie varie entre 6-100/10.000 accouchements et selon des études faites au Maroc elle représente trois pour mille accouchements à RABAT, et dix pour mille dans d’autres régions [75, 84].
Elle est responsable de 10 à 18% des décès maternels dans les pays développés [33], et de 10 à 25% des décès dans les pays en voie de développement. En effet la mortalité reste élevée dans les services de réanimation où elle peut atteindre 15 à 20% [43]. Les facteurs de risques de l’éclampsie sont l’âge jeune, la primipare et l’uricémie>350umol/l. [19, 33, 94]
Physiopathologie
Le schéma physiopathologique de la pré-éclampsie est classiquement décrit par
3 étapes successives:
– un défaut de remodelage vasculaire utérin (comprenant un défaut d’invasion trophoblastique et une angiogenèse myométriale déficiente) responsable d’anomalies de perfusion de la chambre intervilleuse ;
– une hypoxie placentaire et un stress oxydant responsables d’un dysfonctionnement généralisé du syncytiotrophoblaste ;
– un dysfonctionnement de l’endothélium maternel lié à diverses substances libérées par le placenta dans la circulation maternelle (sFlt-1, radicaux libres, débris syncytiaux, cytokines) et conduisant aux signes cliniques et biologiques de la maladie.
Nous décrirons successivement les trois étapes de ce schéma physiopathologique.
Défaut de remodelage vasculaire utérin
Défaut d’invasion trophoblastique
La placentation humaine se caractérise par un processus d’invasion de la partie superficielle de l’utérus (décidue et myomètre) par des cytotrophoblastes extravilleux. Cette invasion trophoblastique est orientée vers les artères spiralées de l’utérus. Il en résulte une invasion de la paroi artérielle qui conduit à une disparition totale de la tunique musculaire lisse artérielle et des cellules endothéliales maternelles qui sont remplacées par des cytotrophoblastes extravilleux. Ce processus a plusieurs conséquences physiologiques. Premièrement, le calibre des artères spiralées s’élargit, ce qui permet l’augmentation progressive et adaptée du débit sanguin maternel utéroplacentaire, et également de diminuer les vitesses sanguines à l’entrée de la chambre intervilleuse. Deuxièmement, la tunique de l’artère devient atone et insensible aux éléments vasoactifs permettant ainsi une perfusion facilitée et constante de la chambre intervilleuse.
En revanche, la circulation myométriale perd ses capacités d’autorégulation ce qui explique que pendant la grossesse la perfusion utéroplacentaire est linéairement dépendante de la pression artérielle maternelle.
Au cours de la pré-éclampsie, l’invasion trophoblastique est altérée [20, 83]. L’invasion de la portion interstitielle de l’utérus est relativement préservée, mais l’invasion endo- et périvasculaire des artères utérines est fortement diminuée.
Meekins [72] montre qu’en cas de pré-éclampsie, l’invasion des artères déciduales par les cytotrophoblastes extravilleux diminue de 56% et que l’invasion des artères myométriales passe de 76 à 18%. À ce défaut d’invasion des artères maternelles s’ajoute un défaut de leur remodelage par les cytotrophoblastes extravilleux. Les cellules endothéliales ne sont pas remplacées par les trophoblastes et la couche de cellules musculaires lisses n’est pas remaniée. Ainsi les artères utérines, lors de pré-éclampsie, ont un diamètre plus petit et conservent leur potentiel vasoconstricteur ce qui est à l’origine de l’hypoxie placentaire par non-adaptation du débit sanguin utéroplacentaire ainsi qu’à des phénomènes d’ischémie reperfusion [23].
Rôle des facteurs diffusibles issus du trophoblaste extravilleux interstitiel et de la decidua
– Facteurs angiogéniques
Le cytotrophoblaste extra villeux sécrète des facteurs angiogéniques qui sont impliqués dans le remodelage vasculaire. Le VEGF et le PlGF sont sécrétés par le cytotrophoblaste extra villeux tout au long de sa voie de différenciation dans l’utérus.
– Système immunitaire
Les mécanismes permettant à la cellule trophoblastique semiallogénique d’envahir les tissus maternels en déjouant les processus maternels de reconnaissance du non-soi peuvent s’avérer défaillants. En effet, au cours de la grossesse normale, la non-reconnaissance des trophoblastes par les cellules immunitaires limite l’activation de ces dernières et, par conséquent, la lyse des trophoblastes de la décidue. À l’inverse, au cours de la pré-éclampsie le nombre de cellules immunitaires activées est accru ce qui explique le défaut d’invasion trophoblastique.
Les macrophages de la décidue seraient impliqués dans des mécanismes paracrines régulant l’invasion trophoblastique.
Reister et al. [89] montrent que les macrophages maternels induisent in vitro l’apoptose des cytotrophoblastes extravilleux périartériels par la sécrétion de tumor necrosis factor alpha(TNFa) dont le récepteur est exprimé par les cellules trophoblastiques extravilleuses. Par ailleurs, un excès de production de NO par les macrophages au cours de la réaction inflammatoire induit l’apoptose de divers types cellulaires. Il serait possible qu’une surproduction de NO par les macrophages de la décidue conduise à l’apoptose des trophoblastes invasifs. Cette théorie est soutenue par la mise en évidence d’une forte apoptose des trophoblastes extravilleux invasifs dans les tissus placentaires pré-éclamptiques.
Les cellules (Natural Killers) se caractérisent par un potentiel cytotoxique élevé contre les cellules infectées par des virus et les cellules tumorales [105]. Ces cellules jouent en outre un rôle important dans la défense de l’hôte. Les cellules NK sont présentes dans l’endomètre humain, leur nombre augmente après l’ovulation et au début de la grossesse et représente une population importante de la décidue [21]. À la fin du premier trimestre de la grossesse, les cellules NK déciduales (dNK) représentent 70 % des lymphocytes locaux et 30–40 % de toutes les cellules déciduales. Les cellules dNK sont fonctionnellement et phénotypiquement différentes des cellules NK périphériques (pNK). Les cellules dNK ont une cytotoxicité réduite et expriment le récepteur KIR (récepteur pour les molécules HLA). Par ailleurs les dNK secrètent des facteurs proangiogéniques et des facteurs induisant la migration trophoblastique [64]. Un déficit en cellules dNK en début de placentation conduirait à un défaut de remodelage vasculaire et une augmentation des résistances utéroplacentaires [40]. Par ailleurs, les trophoblastes extravilleux expriment à leur surface des molécules du CMH 1 particulières (HLA-C, HLA-E et HLA-G) mais pas de HLA-A ni HLA-B. Chaque grossesse est caractérisée par différentes combinaisons d’haplotypes KIR maternels et HLA-C trophoblastiques, qui peuvent conduire à une activation des dNK ou au contraire leur inhibition. La combinaison de l’haplotype KIR AA avec l’allèle paternel HLA C2 serait associée à un risque élevé de pré-éclampsie et de RCIU, ce qui suggère que les cellules dNK peuvent jouer un rôle dans la pathogenèse des pathologies vasculaires placentaires.
Le remodelage indépendant de l’invasion trophoblastique
Une partie des modifications vasculaires des artères spiralées au cours de la grossesse est indépendante des effets trophoblastiques. Les modifications initiales des artères utéroplacentaires comportent une désorganisation généralisée de ces artères avec une vacuolisation endothéliale, une désorganisation des cellules musculaires lisses et une dilatation luminale [56]. Ces modifications structurelles surviennent très précocement, avant le processus d’invasion trophoblastique, et surviennent aussi bien dans la zone d’implantation que dans la portion déciduale non concernée par la placentation [28]. Par ailleurs, ces modifications sont également retrouvées en cas d’implantation extra utérine [56].
Ce remodelage vasculaire et sous la dépendance de différents facteurs angiogéniques ou vasoactifs sécrétés par le syncytiotrophoblaste dans la circulation maternelle. Ils agissent par voie endocrine sur le réseau vasculaire myométrial mais également au niveau systémique sur l’endothélium maternel. Parmi les facteurs angiogéniques sécrétés, les plus importants sont le VEGF et le PlGF. Ces facteurs ont pour principale fonction de réguler la vasculogenèse, d’induire la prololifération cellulaire et l’angiogenèse et augmenter la perméabilité vasculaire [24]. Ils agissent via deux principaux récepteurs membranaires, le VEGFR-1 (également appelé Flt-1) et le VEGFR-2 (également appelé KDR or flk-1) [37]. Il existe également des formes solubles de ces deux récepteurs qui ne disposent pas du domaine d’ancrage transmembranaire (sFlt-1 et sFlk-1). La forme la plus connue et la plus étudiée est le sFlt-1 qui joue un rôle physiopathologique majeur dans la pré-éclampsie [50]. Le sFlt-1 se lie au VEGF et au PlGF circulant et inhibe ainsi leur fixation aux récepteurs membranaires. Il se comporte donc comme un antagoniste du VEGF et du PlGF et est à ce titre un facteur anti-angiogénique. Très récemment il a été montré que sFlt-1 joue un rôle physiologique important car il s’oppose aux effets délétères d’un excès de PlGF ou de VEGF (HTA, néphropathie glomérulaire, augmentation de la perméabilité vasculaire). L’équilibre entre les formes pro-angiogéniques (VEGF, PlGF) et anti-angiogéniques est un élément capital pour le bon déroulement de la grossesse [36].
Le monoxyde d’azote (NO) est un autre facteur secrété par le trophoblaste qui joue un rôle important dans l’adaptation du réseau vasculaire sous placentaire [78]. De nombreux modèles animaux d’hypoperfusion placentaire responsables de prééclampsie et de retard de croissance in utero ont été développés en inhibant la voie de production du NO [107].
La dysfonction placentaire responsable du relargage dans la circulation maternelle de substances diverses
Hypoxie placentaire
La diminution de la perfusion placentaire secondaire au mauvais remodelage vasculaire utérin engendre progressivement une dysfonction placentaire. La cause de cette dysfonction est actuellement mal connue et débattue. Il est classiquement admis qu’il s’agit d’une hypoxie placentaire, mais il n’y a actuellement pas de preuve directe en faveur de cette hypoxie. Il existe néanmoins des éléments indirects en faveur de l’hypoxie placentaire dans la pré-éclampsie comme l’augmentation de l’index mitotique, l’augmentation de l’épaisseur du syncytium, l’augmentation de marqueurs moléculaires d’hypoxie comme HIF-1a [86]. Ce statut hypoxique du placenta est responsable de la production massive de sFlt-1 et du déséquilibre de la balance PlGF/sFlt-1[100].
Déséquilibre redox intracellulaire
Plus récemment, une autre hypothèse a été proposée par l’équipe de Burton selon laquelle la dysfonction placentaire serait secondaire à des phénomènes d’hypoxie ré-oxygénation de la chambre intervilleuse qui induisent in stress oxydatif placentaire [52]. Le placenta des grossesses compliquées de pré-éclampsie précoce présente des marqueurs de déséquilibre du stress oxydatif [51]. Des métabolites stables de la péroxydation lipidique sont anormalement présents ainsi que des résidus nitrotyrosine. À terme, la décidue basale est plus concentrée en hydropéroxydes lipidiques, phospholipides et cholestérol chez les patientes pré-éclamptiques [98].
De nombreuses situations de stress cellulaire comme les perturbations du statut redox altèrent la maturation protéique, induisant l’accumulation de protéines mal repliées (unfolded proteins) dans la lumière du RE, produisant alors une situation de stress appelée « stress du réticulum endoplasmique ». L’altération de la fonction du RE empêche la conformation correcte des protéines. Celles-ci ne peuvent plus se diriger vers l’appareil de Golgi et s’accumulent dans la lumière du RE obligeant alors la cellule à déclencher une réponse adaptative appelée unfolded protein response(UPR) dont l’objectif est de diminuer la quantité de protéines dans la lumière du RE.
Burton et al. ont clairement montré dans les placentas de pré-éclamptiques que la perturbation de la balance redox provoque un stress du réticulum et une réponse de type UPR [22].
Libération de fragments syncytiaux
Le syncytium se renouvelle au cours de la grossesse par libération de débris apoptotiques dans la circulation maternelle (shedding). Ces débris induisent une réponse inflammatoire systémique croissante mais normale au cours de la grossesse.
Le stress oxydatif stimule l’apoptose du syncytium comme pour d’autres tissus et augmente, par conséquent, la libération de membranes microvillositaires syncytiales (STBM) et autres débris syncytiaux dans la circulation maternelle, comme observé en cas de pré-éclampsie [88].
Huppertz rapporte que l’hypoxie favorise la libération de fragments de syncytium placentaire dans la circulation maternelle par nécrose plutôt que par apoptose [53]. Le concept « d’aponécrose » du syncytium est proposé : en condition hypoxique, la formation du syncytium est bloquée de telle sorte que le syncytium, manquant d’ARN, de protéines et d’organelle « frais », ne peut terminer la cascade apoptotique et entame, par conséquent, une élimination secondaire par nécrose.
Rajakumar et al. [86] ont montré que certaines microparticules syncytiales circulantes (knots) restaient actives du point de vue métabolique. Ils ont montré que les ARN messagers de sFlt-1 étaient présents dans le cytoplasme et que ces particules pouvaient constituer une source périphérique de production de sFlt-1.
La maladie endothéliale maternelle
La dysfonction endothéliale
Au cours de la pré-éclampsie, l’endothélium vasculaire maternel subit des modifications structurales et fonctionnelles conduisant à une altération de la réactivité vasculaire aux substances vasomodulatrices, à une activation de la cascade de la coagulation et à une augmentation de la perméabilité capillaire. Le dysfonctionnement endothélial se manifeste par la forte concentration de marqueurs de l’activation endothéliale dans la circulation ou les urines maternelles [92]. Parmi ceux-ci, le facteur von Willebrand, la fibronectine cellulaire, l’endothéline, et le VECAM. La dysfonction endothéliale peut parfois être associée à un processus de lésion endothéliale comme en témoigne l’augmentation de la thrombomoduline soluble.
La grossesse normale est associée à une vasodilatation systémique maternelle. On note une augmentation progressive de l’activité de la NOS endothéliale (eNOS) et de la cyclo-oxygénase responsables d’une production accrue de NO, de prostacycline (PGI2) et de l’endothelium-derived hyperpolarizing factor (EDHF) [60]. Ces modifications sont responsables d’une relaxation des cellules musculaires lisses, d’une diminution des résistances vasculaires périphériques et de la pression artérielle.
En cas de pré-éclampsie, les cytokines sécrétées par le placenta dans la circulation maternelle inhibent les facteurs myorelaxants précédemment décrits et augmentent la production de facteurs responsables d’une contraction des cellules musculaires lisses comme les endothélines (ET-1), le thromboxane (TXA2).
Cette atteinte endothéliale explique également la néphropathie de la pré-éclampsie. Au cours de la pré-éclampsie, les cellules endothéliales des capillaires glomérulaires changent de morphologie. Elles accumulent des lipides deviennent turgescentes et obstruent fréquemment la lumière des capillaires glomérulaires. Ces lésions constituent une entité très particulière appelée «endothéliose glomérulaire » et sont responsables de la protéinurie associée à la pré-éclampsie [41]. Le VEGF produit localement par les podocytes [39], participe au maintien de l’intégrité de la membrane basale glomérulaire. Un déficit en VEGF, notamment par l’action du sFlt-1, induit une protéinurie glomérulaire provoquée par une perte de fenestration des podocytes et la turgescence des cellules endothéliales glomérulaires [35].
La balance PlGF/sFlt-1
L’hypothèse d’un déséquilibre de la balance angiogéniques PlGF/sFlt-1 comme responsable de la 3° étape constitue l’une des avancées les plus importantes de la dernière décennie.
Des modèles animaux ont montré que l’augmentation des taux circulants de sFlt-1 provoquait non seulement les signes cardinaux de la pré-éclampsie (HTA, protéinurie,œdèmes) mais également les complications sévères associées (atteinte pulmonaire, rénale, hépatique, hématologique, cardiaque et cérébral [71]. Des taux élevés de la protéine sFlt-1 sont détectés dans le sang avant les premiers signes cliniques de pré-éclampsie [67]. Une augmentation des transcrits sFlt-1 a été objectivée dans les placentas de patientes pré-éclamptiques.
Le sFlt-1 (100 kDa) est une forme tronquée circulante du récepteur membranaire Flt-1 (180 kDa). C’est une glycoprotéine qui correspond à la quasi-totalité de la fraction extracellulaire du Flt-1 privé de son domaine transmembranaire et de son domaine tyrosine kinase intracellulaire. Le sFlt-1 peut se lier au VEGF-A et au PlGF sans induire de signal intracellulaire [59]. Le sFlt-1 est libéré par les cellules endothéliales vasculaires et des cellules circulantes (monocytes, macrophages, plaquettes), il est également libéré par le tissu trophoblastique placentaire dans la circulation maternelle au cours de la grossesse à des concentrations croissante allant d’environ 500 pg/mL au premier trimestre à 2000 pg/mL au troisième trimestre de la grossesse [103]. La chute rapide des taux sériques maternels de sFlt-1 après l’accouchement et la délivrance du placenta ont permis d’attester que le placenta est la principale source de sFlt-1 pendant la grossesse. Le sFlt-1 en se liant au PlGF et au VEGF circulants, diminue leur biodisponibilité vis-à-vis de leurs récepteurs membranaires Flt-1 et Flk-1, et est à ce titre considérée comme un facteur anti-angiogéniques [59].
De nombreuses hypothèses ont été avancées pour expliquer l’augmentation de libération de sFlt-1 au cours de la pré-éclampsie. La plus souvent évoquée est l’hypoperfusion placentaire globale causant une hypoxie trophoblastique relative et d’une augmentation du stress oxydant placentaire aboutissant à une augmentation de sécrétion du sFlt-1 [100]. Le gène Flt-1 peut être modulé directement par l’hypoxie car son promoteur possède une séquence (HRE) permettant la liaison de HIF alpha [42].
Dans les cellules trophoblastiques en culture, l’hypoxie (1 % d’O2 versus 20 % d’O2) entraîne une augmentation de la synthèse et de la sécrétion de sFlt-1 [77]. Un épissage alternatif du transcrit primaire conduit à la synthèse d’au moins 5 protéines matures : le récepteur membranaire Flt-1 et 4 variants (v) solubles (s) : sFlt-1-v1, sFlt-1-v2, sFlt-1-v3 et sFlt-1-v4 [48]. Différents facteurs semblent être impliqués dans la régulation de la production du sFlt-1 : le facteur de transcription Egr-1, la protéine GADD45 [104]. La fraction soluble du Flt-1 pourrait aussi avoir une autre origine que celle d’un épissage alternatif. Certaines équipes ont en effet décrit un clivage à la membrane de la fraction extracellulaire du Flt-1 sous l’action de protéases notamment des sécrétases [85]. Zhao et al. ont montré qu’une protéase, l’ADAM10 ainsi qu’une sérine protéase chymotrypsine-like pouvaient entraîner l’augmentation in vitro de la libération de sFlt-1[109].
La perturbation de la balance angiogénique a valeur quasi « paradigmatique » dans la physiopathologie de la pré-éclampsie si bien que toute nouvelle hypothèse avancée pour expliquer la dysfonction trophoblastique, que ce soit sur modèle cellulaire ou animal trouve sa validation dans le fait qu’elle reproduit le déséquilibre PlGF/sFlt-1. De plus, des études cliniques récentes montrent que les biomarqueurs PlGF et sFlt-1 et notamment le ratio PlGF/sFlt-1 dosé dans le sang maternel puissent avoir une relevance clinique pour la prise en charge des femmes à haut risque de pré-éclampsie [108].
Complications maternelles
Complications neurologiques associées à l’éclampsie
Les examens tomodensitométries cérébraux ou l’imagerie par résonance magnétique mettent en évidence 3 types de lésions cérébrales qui peuvent être associées à l’éclampsie.
L’œdème cérébral [43, 106] ;
Les hématomes intracérébraux [16,91] ;
Les lésions cérébrales ischémiques.
Les complications hépatiques [14, 26]
Trois types d’atteinte hépatiques peuvent être associés à la PE et l’éclampsie, représentés par le HELLP syndrome, la stéatose hépatique gravidique et l’hématome sous capsulaire du foie [27, 61].
Hématome rétro placentaire
C’est le décollement prématuré d’un placenta normalement inséré. Il complique 0,25 à 0,4 % de l’ensemble des grossesses et 3 à 5 % des PE sévères [27]. C’est une urgence materno fœtale [43].
L’insuffisance rénale [6]
L’insuffisance rénale est liée à la réduction de la filtration glomérulaire et du flux plasmatique rénal qui est très marqué dans le PE sévère.
L’œdème aigu du poumon (OAP) [27]
C’est une urgence médicale. Son incidence est de 2.9 % dans la pré éclampsie contre 6 % dans le HELLP Sd. Elle est souvent associée à d’autres lésions [63].
Les complications cardiaques
Des complications graves peuvent survenir au cours de l’éclampsie et la PE sévère à type d’ischémie myocardique, de nécrose ou de complications mécaniques (insuffisance ventriculaire gauche) secondaires à la labilité des chiffres tensionnels.
Les complications infectieuses
Elles sont représentées essentiellement par les endométrites, les pyélonéphrites, les pneumopathies nosocomiales, les chorioamniotites et les infections pariétales.
Le traitement anticonvulsivant et anti hypertenseur
Le traitement anti convulsivant et anti hypertenseur à pour objectif : [3, 18, 74]
. arrêter les convulsions et les prévenir.
. Le contrôle de la pression artérielle.
Le traitement anti- convulsivant est d’autant plus efficace que la pression artérielle est contrôlée. Il existe deux écoles qui se confrontent : l’école anglosaxonne qui a opté pour le sulfate de magnésium (mgSO4) et l’école française qui utilise les benzodiazépines et dont nous suivons les principes [17, 38].
La conférence de consensus du collège national des gynécologues obstétriciens français a proposé comme traitement des formes graves de PE la stratégie suivante.
La conduite à tenir obstétricale
La pré-éclampsie sévère [7, 16, 46, 54, 73, 99]
Les patientes ayant une pré-éclampsie sévère doivent être hospitalisées, évaluées à l’entrée, et étroitement surveillées.
L’attitude la plus fréquente à l’égard de la PES était le déclenchement ou la césarienne y compris à un terme prématuré. Cette attitude longtemps préconisée quelque soit le terme, est basée sur le fait que le traitement efficace reste uniquement l’interruption de la grossesse et la délivrance du placenta.
Toutefois, cette conduite a été mise en question au profit d’une attitude conservatrice, visant à diminuer les extractions fœtales prématurées sans en contre partie faire augmenter le taux de complications maternelles.
Elle peut se faire par la voie basse ou par la voie haute.
Eclampsie.
Le but du traitement est d’interrompe les convulsions de contrôler la pression de perfusion cérébrale, de prévenir la conséquence néfastes des troubles de la conscience et d’éviter les récidives.
Lors des convulsions, une oxygénation doit être entreprise au masque à oxygène à 8-10 l/mn. Pendant et après la crise convulsive, il est nécessaire de s’assurer de la liberté des voies aériennes supérieures, et d’une oxygénation maternelle adéquate.
La patiente doit être mise sur le côté, et les sécrétions oro pharyngées ainsi que les éventuels vomissements aspirés. Une voie d’abord veineuse doit être posée et le traitement de charge par sulfate de magnésie débuté.
Environ 10% des patientes auront une récidive pendant le traitement par le sulfate de magnésium. En cas d’état de mal convulsif ou d’altération de la conscience (score de Glasgow<9) au décours de la crise convulsive ou de dépression respiratoire, une intubation trachéale doit être réalisée [31, 57].
Enfin le contrôle progressif de la pression artérielle doit être entrepris comme pour le traitement de la pré éclampsie sévère, en évitant une sur correction de la pression artérielle qui serait délétère pour la perfusion cérébrale maternelle et utéro placentaire, puis l’interruption de la grossesse doit être réalisée.
Il est nécessaire d’envisager l’arrêt de la grossesse dès la fin de la crise convulsive, et après contrôle des constantes hémodynamiques maternelles et l’assurance de la liberté des voies aérienne supérieures. L’accouchement par les voies naturelles n’est pas contre –indiqué si la patiente est en travail, cependant la sévérité de l’éclampsie (état de mal) ou de la pré éclampsie ( Hellp syndrome associé, hématome rétro placentaire…) , le terme de naissance , le rythme cardiaque fœtal, la variété de présentation , le caractère cicatriciel ou non de l’utérus doivent être pris en compte [74, 79, 80] .
De plus la longueur du travail, si ce dernier est envisagé, ne devrait pas excéder les 6 heures. En absence d’entrée spontanée en travail, un déclenchement peut être envisagé, en l’absence des contre-indications classiques au déclenchement, si le score de Bishop est favorable et le terme>34SA [99].
Prise en charge anesthésique.
La prééclampsie.
La prise en charge anesthésique d’une patiente en PE doit obéir aux principes suivants :
– L’évaluation pré anesthésique de la parturiente, tant du point de vue clinique que biologique, doit toujours être la plus rapprochée possible de l’acte lui même, du fait de la rapidité d’évolution des symptômes. Ceci concerne la clinique mais aussi les modalités de la prise en charge thérapeutique.
– Quelle que soit l’indication anesthésique de la technique choisie, il faut avoir pour objectif de stabiliser la tension artérielle maternelle, et d’éviter au maximum la survenue d’à-coups tensionnelles.
– De nombreux auteurs préconisent un remplissage vasculaire préalable par des cristalloïdes.
– Analgésie du travail, l’analgésie péridurale est considérée maintenant comme la technique de référence pour les patientes en PE.
L’éclampsie
L’anesthésie générale reste la meilleure méthode pratiquée chez les éclamptiques. Ses indications reposent d’une part sur le degré d’urgence de cette pathologie, et d’autre part sur les contre-indications de l’anesthésie locorégionale en particulier lorsqu’il existe des troubles de l’hémostase.
La prise en charge médicale du post-partum
Surveillance
Elle doit être très attentive au cours de cette période. Elle comporte une surveillance clinique : prise de la pression artérielle toutes les 4heures, recherche d’une dyspnée et des prodromes de convulsions, mesure de la SpO2, surveillance de la diurèse et recherche de protéinurie, dépistage d’une atonie utérine, détection d’un syndrome hémorragique. Cette surveillance est aussi biologique et ultrasonore.
Traitement médical
– Négativation du bilan hydrique
Afin de réduire le risque d’œdème pulmonaire, un bilan hydrique négatif est souhaitable chaque fois que la fonction rénale le permet.
– Traitement anti hypertenseur
Il doit être adapté aux chiffres tensionnels et à un éventuel allaitement. La perfusion d’un anti-HTA (labètalol, nicardipine) instaurée à la fin de la grossesse ou du travail est poursuivie pendant 24h avant le relais par voie orale. Les inhibiteurs calciques sont d’autant plus recommandés en post partum qu’ils contribuent à la levée du spasme vasculaire cérébral.
Dans tous les cas, le traitement est poursuivi pendant les quatre à cinq premiers jours à doses moyennes si la PA est contrôlée et stable.
En cas de pré éclampsie surajoutée, le traitement doit être réajusté progressivement au cours de la première semaine du post-partum et ceci avec le même anti hypertenseur et les mêmes posologies qu’avant la grossesse.
– Prévention des crises convulsives
Le traitement anti convulsivants de l’éclampsie est très spécifique. Après de nombreuses controverses ayant opposé neurologues et obstétriciens, praticiens anglophones et européens, il se dessine aujourd’hui un consensus pour l’utilisation du sulfate de magnésium (Mg SO4) en traitement de première intention.
Son mode d’action n’est pas parfaitement connu. Son effet anti hypertenseur est faible, de courte durée, et nul en perfusion continue. L’efficacité du MgSO4 a été prouvée par de nombreuses études cliniques ouvertes. Il exerce un effet préventif documenté sur la survenue de crises convulsives chez les patients présentant une pré éclampsie sévère.
Certaines études contrôlées ont montré que, pour prévenir la survenue ou la récidive des crises convulsives, son efficacité était supérieure à celle de la phénytoine. Aucune de ces études n’a cependant montré de différence significative de morbidité ou de mortalité maternelle et fœtale.
– La prévention de la maladie thromboembolique
Le risque thromboembolique, déjà majoré par la grossesse (état d’hypercoagulabilité physiologique préparant la délivrance), est encore accru chez la parturiente toxémique.
En leur absence, la prévention est effectuée soit par une héparine calcique, soit par une héparine de bas poids moléculaire, en post partum immédiat.
– l’analgésie post opératoire
Les modalités dépendent de la technique anesthésique : perfusion d’une solution d’anesthésique local et de morphinique par le cathéter péridural, injection intrathécale de 100μg de morphine, administration de morphine par voie sous cutanée à la demande ou intraveineuse contrôlée par la patiente. Les antiinflammatoires non stéroïdiens améliorent l’analgésie, mais leur administration doit être prudente en raison de la coagulopathie et de la néphropathie latente.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. PREELAMPSIE ET L’ECLAMPSIE
I-1. Pré-éclampsie
I-2. L’éclampsie
I-3. Classifications
I-3-1. L’HTA gravidique
I-3-2. L’éclampsie
I-4. Epidémiologie et facteurs de risques
I-4-1. Prééclampsie sévère
I-4-2. L’éclampsie
I-5. Physiopathologie
I-5-1. Défaut de remodelage vasculaire utérin
I-5-1-1. Défaut d’invasion trophoblastique
I-5-1-2. Rôle des facteurs diffusibles issus du trophoblaste extravilleux interstitiel et de la decidua
I-5-1-3. Le remodelage indépendant de l’invasion trophoblastique
I-5-2. La dysfonction placentaire responsable du relargage dans la circulation maternelle de substances diverses
I-5-2-1. Hypoxie placentaire
I-5-2-2. Déséquilibre redox intracellulaire
I-5-2-3. Libération de fragments syncytiaux
I-5-3. La maladie endothéliale maternelle
I-5-3-1. La dysfonction endothéliale
I-5-3-2. La balance PlGF/sFlt-1
I-5-3-3. Endogline soluble
I-5-3-4. Système rénine-angiotensine et auto-anticorps dirigés contre le récepteur AT1 de l’angiotensine II
I-6. Diagnostic positif
I-6-1. Clinique
I-6-1-1. La pré éclampsie sévère
I-6-1-1-1. L’état maternel
I-6-1-1-2. L’état foetal
I-6-1-2. L’éclampsie
I-6-2. Paraclinique
I-6-2-1. Biologie
I-6-2-2. Imagerie
I-7. Diagnostic différentiel
I-7-1. La Pré éclampsie
I-7-2. Eclampsie
I-8. Complications
I-8-1. Complications maternelles
I-8-1-1. Complications neurologiques associées à l’éclampsie
I-8-1-2. Les complications hépatiques
I-8-1-3. Hématome rétro placentaire
I-8-1-4. L’insuffisance rénale
I-8-1-5. L’oedème aigu du poumon (OAP)
I-8-1-6. Les complications cardiaques
I-8-1-7. Les complications infectieuses
I-8-1-8. Les complications thromboemboliques
I-8-2. Les complications foetales
I-9. Prise en charge thérapeutique
I-9-1. La mise en condition et évaluation de l’état materno-foetal
I-9-2. Principe de la réanimation cardiorespiratoire
I-9-2-1. Le remplissage vasculaire
I-9-2-2. Le traitement anticonvulsivant et anti hypertenseur
I-9-2-3. La conduite à tenir obstétricale
I-9-2-3-1. La pré-éclampsie sévère
I-9-2-3-2. Eclampsie
I-10. Prise en charge anesthésique
I-10-1. La prééclampsie
I-10-2. L’éclampsie
I-11. La prise en charge médicale du post-partum
I-11-1. Surveillance
I-11-2. Traitement médical
I-11-3. Prévention
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE DE L’ETUDE
I-1. Présentation de la région de Kaolack
I-2. Structure
I-3. Service de réanimation
I-4. Personnel
I-5. Organisation des activités de soins
II. METHODOLOGIE D’ETUDE
II-1. Type d’étude
II-2. Critères d’inclusion
II-3. Critères de non inclusion
II-4. Les variables de l’étude
II-5. Le traitement des données
III RESULTATS
III-1. Fréquence
III-2. Données épidémiologiques
III-2-1. Age
III-2-2. Recrutement selon le lieu d’origine
III-2-3. Motifs d’hospitalisation
III-2-4. Parité
III-2-5. Antécédents médicaux
III-2-6. Antécédents obstétricaux
III-2-7. Répartition en fonction âge gestationnel
III-2-8. Suivi de la grossesse
III-3. Données cliniques
III-3-1. Pression artérielle à l’admission
III-3-2. OEdèmes
III-3-3. Score de Glasgow
III-3-4. Signes rénaux
III-3-4-1. Diurèse
III-3-4-2. Protéinurie
III-3-5. Signes cardiovasculaires
III-3-5-1. OEdèmes aigus du poumon
III-3-5-2. Electrocardiogramme
III-4. Données biologiques
III-5. Données de l’imagerie médicale
III-5-1. Radiographie du poumon
III-5-2. Echographie abdominale
III-6. TDM cérébrale
III-7. Les aspects thérapeutiques
III-7-1. Traitement de l’hypertension
III-7-2. Ventilation
III-7-3. Traitement de l’insuffisance rénale:
III-7-4. Traitement anticonvulsivant:
III-7-5. Apport des dérivés sanguins
III-7-6. Traitement obstétrical
III-8. Evolution
DISCUSSION
I. LA FREQUENCE
II. L’AGE MATERNEL
III. MODE DE RECRUTEMENT
IV. LA PARITE
V. ANTECEDENTS
VI. TERME DE LA GROSSESSE
VII. SUIVI DE LA GROSSESSE
VIII. PROFIL CLINIQUE
VIII-1. La pression artérielle
VIII-2. OEdèmes
VIII-3. Protéinurie
VIII-4. Etat de conscience
VIII-5. L’insuffisance rénale aigüe
VIII-6. Signes cardiovasculaires
VIII-6-1. OEdème aigu du poumon
IX. PARACLINIQUE
IX-1. Bilan biologique
IX-1-1. Fonction rénale
IX-1-2. Numération formule sanguine, taux de plaquettes et Hémostase
IX-1-3. Bilan hépatique
IX-2. Imagerie
IX-3. Electrocardiogramme
X. PRISE EN CHARGE EN REANIMATION
XI. EVOLUTION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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