Soutenance mémoire
GENERALITES
Définition et classification de l’anémie
Définition de l’anémie : l’anémie est une diminution du taux de l’hémoglobine fonctionnelle en dessous des valeurs normales qui selon l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S) sont de : 13g /dl chez l’homme, 12g/dl chez la femme non enceinte et chez l’enfant de 6ans à 14ans, 14g/dl chez le nouveau-né et 11g/dl chez la femme enceinte.
Classification des anémies : on distingue différents types d’anémies
l’anémie microcytaire : il s’agit d’une anémie qui s’accompagne d’un volume globulaire moyen (V.G.M) inférieur à 80fl chez l’adulte et à 100fl chez le nouveau-né.
l’anémie macrocytaire : l’anémie est dite macrocytaire lorsque le volume globulaire moyen est supérieur à 100fl chez l’adulte et à 140fl chez le nouveau-né.
l’anémie normocytaire : elle est dite normocytaire lorsque le volume globulaire moyen est normal, c’est-à-dire lorsqu’il est compris entre 80 et 100fl chez l’adulte et entre 100 et 140fl chez le nouveau-né.
l’anémie hypochrome : l’anémie est dite hypochrome lorsque la teneur corpusculaire en hémoglobine (T.C.M.H) est inférieure à 27pg/l et la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (C.C.M.H) est inférieure à 32g/dl.
l’anémie régénérative : lorsque le taux de réticulocytes est élevé et supérieur ou égal à 120.109/l, on parle d’anémie régénérative.
l’anémie arégénérative : l’anémie arégénérative se caractérise par un taux de réticulocytes normal ou inférieur à 120.109/l.
La carence en fer
La carence en fer est la conséquence d’un déséquilibre entre les pertes excessives et les apports insuffisants pour compenser ces pertes. Elle est le plus souvent diagnostiquée par une ferritine sérique basse.
La ferritinémie basse est définie dans cette étude comme un taux de ferritine sérique inférieure à 20μg/l. La carence martiale est définie par une ferritinémie inférieure à 12μg/l. L’anémie par carence martiale pure a été définie par l’association d’un taux d’hémoglobine inférieur à 12g/dl et une ferritinémie inférieure à 12μg/l.
Physiopathologie des anémies
La baisse du taux d’hémoglobine peut résulter de deux mécanismes fondamentaux à savoir une augmentation des pertes à laquelle une élévation compensatrice de la production médullaire ne parvient pas à faire face et une diminution de la production médullaire. Dans le premier cas les réticulocytes sont élevés, témoignant de l’effort de la moelle qui tend à compenser l’excès de perte, et cette élévation est légèrement retardée par rapport au début de l’anémie. Dans le 2ème cas, la baisse du taux des réticulocytes est le ‘ ‘primum movens’’ de l’anémie et elle est suivie de la baisse du taux d’hémoglobine (9). Ainsi on distingue donc :
• des anémies dites périphériques : elles surviennent par perte périphérique excessive soit par hémorragie abondante ou soit par hémolyse. Ces anémies sont en général régénératives, normocytaires ou macrocytaires et normochromes.
• des anémies dites centrales : Elles sont dues à un défaut de production médullaire initiale. Elles sont arégénératives, normocytaires, macrocytaires ou microcytaires, normochromes ou hypochromes.
METHODOLOGIE
Cadre de l’étude
L’école fondamentale de Djicoroni Para (en milieu péri urbain de Bamako) et le laboratoire d’analyses biomédicales ALGI ont respectivement servi de lieux de recrutement et d’analyse de notre échantillon.
Type d’étude
Il s’agit d’un essai longitudinal et randomisé mené en simple aveugle.
Période de l’étude
Elle a commencé en novembre 2004 et a pris fin en juin 2005, soit une durée de 6 mois et demi. La supplémentation en fer a duré 3 mois.
Population à l’étude
Notre étude a concerné 250 scolaires des deux sexes, d’âges compris entre 7 et 12 ans et fréquentant l’école primaire du groupe scolaire de Djicoroni Para. Cet échantillon a été tiré au hasard au sein de l’échantillon de l’étude globale comprenant 666 élèves pour le dosage de la ferritine sérique.
Critères d’inclusion : ont été inclus dans le protocole de l’étude tous les enfants anémiques (taux d’hémoglobine inférieur à 12g/dl) âgés de 7 à 12 ans qui étaient infectés par Schistosoma haematobium, qui étaient consentants et pour lesquels l’un des parents ou le tuteur a accepté la participation après consentement éclairé.
Critères de non inclusion : ont été exclus
• les enfants non consentants et ceux dont les parents ou les tuteurs n’avaient pas donné leur consentement,
• les enfants ne présentant pas de bilharziose urinaire,
• les enfants ayant en plus de la bilharziose urinaire soit une ankylostomiase ou une schistosomiase intestinale et ceux ayant un taux d’hémoglobine inférieur à 7g/dl (anémie sévère) ou supérieur ou égal à 12g/dl (non anémique).
Déroulement de l’étude
Il y a eu d’abord une revue de la littérature pour faire le point sur l’anémie et la schistosomiase à Schistosoma haematobium en milieu scolaire malien et dans d’autres pays. A la lumière des ces informations, un protocole a été élaboré.
Ce protocole a été soumis et approuvé par le comité d’éthique de l’Institut National de Recherche en Santé Publique (INRSP) du Mali. Les responsables en charge de l’éducation dans la zone (Directeur du Centre d’Aptitude Pédagogique) de l’étude ont été informés et leur accord a été obtenu pour la réalisation de l’étude. Les responsables de l’école (Directeur et Président de l’Association des Parents d’Elèves) choisie ont été informés des objectifs de l’étude et impliqués quotidiennement dans le processus de collecte des données et de supplémentation. L’équipe de l’étude était présente sur les lieux tous les matins de 7 h30mn à midi pour la collecte des données et pour la supplémentation. Un membre de l’équipe était présent les après-midi pour la supplémentation des élèves dont les cours n’avaient pas lieu le matin à cause de la double vacation.
Collecte des données
Les enfants étaient enregistrés, des prélèvements de sang, d’urine et de selles ont été effectués pour la réalisation des différentes analyses, au niveau de l’école. Les prélèvements de sang ont été faits à l’inclusion, puis à J45 et J90 de la supplémentation. Ils ont été faits à l’aide d’une seringue stérile à usage unique avec pratique rigoureuse de l’asepsie. Les selles et urines ont été recueillies dans des tubes individuels de selles et d’urines stériles. Ils ont été effectués uniquement à l’inclusion. Tous ces prélèvements ont été directement acheminés au laboratoire pour analyse. L’ensemble de ces analyses a été réalisé le même jour. Une fiche d’enquête a été élaborée pour chaque cas inclus.
Matériels et techniques pour la collecte des données biologiques
Matériels pour la collecte des données biologiques
Des prélèvements de sang veineux ont été effectués sur un tube vacutainer avec anticoagulant Ethylène Diamine Tétra Acétique (E.D.T.A/K2) pour la détermination de la formule sanguine, des types d’hémoglobine et des réticulocytes. Pour la détermination de la ferritinémie, nous avons utilisé un tube sec.
Les paramètres mesurés ont été les suivants
– paramètres hématologiques : les principaux paramètres mesurés sont les suivants : taux d’hémoglobine ; le type d’hémoglobine (électrophorèse de l’hémoglobine) ; le taux d’hématocrite et le taux des réticulocytes.
– bilan martial : il a été déterminé par le dosage de la ferritinémie.
– paramètres parasitologiques: l’examen des urines par la méthode de filtration pour la recherche des oeufs de Schistosoma heamatobium et l’examen des selles par la technique de KATO KATZ pour la recherche des parasites intestinaux (ankylostomes, Schistosoma mansoni, H. nana, trichocéphales).
– paramètres anthropométriques : taille et poids.
Les informations socio-démographiques ont été collectées à l’aide d’un questionnaire structuré qui a été administré aux enfants (voir annexe).
Techniques pour la collecte des données biologiques
Paramètres hématologiques
A l’exception de l’électrophorèse de l’hémoglobine, la mesure des autres paramètres a été faite dans les 12 heures ayant suivi le prélèvement sanguin. Les différents appareils étaient calibrés chaque matin avant le début des analyses pour assurer un contrôle de qualité adéquat des résultats.
•NFS : elle a été réalisée à partir d’un automate de type DIANA (utilisant le principe de la cytométrie en flux, la lecture photométrique) donnant un hémogramme complet : taux d’hémoglobine, VGM, CCMH, TCMH et hématocrite.
• Ferritine : elle a été dosée par une méthode quantitative automatisée le VIDAS ferritine après centrifugation du sang veineux à 1500 tours/mn pendant 5mn à l’automate. Il s’agit d’une méthode immuno-enzymatique par sandwich en une étape à détection finale en fluorescence (ELFA) à partir du sérum.
• Electrophorèse de l’Hb : la technique de gel d’agarose a été utilisée. Elle a consisté à faire migrer un hémolysat sur une plaque de gel d’agarose. Les différents types hémoglobine migrent, plus ou moins rapidement suivant leur mobilité électrophorétique en fonction de leur poids moléculaire et de leur charge électrique.
Paramètres parasitologiques
• Examens des selles : les selles ont été examinées par la technique de KATO KATZ pour la recherche des parasites intestinaux (ankylostomes, Schistosoma mansoni, H. nana, trichocéphales). Cette technique consiste à prendre du vert de Malachit 3g qu’on dilue dans 100ml d’eau distillée pour avoir la solution mère. Un (1) ml de cette solution est ajouté à 100ml d’eau distillée plus 100ml de glycérine. Des rouleaux de cellophane sont coupés en carré ou en rectangle puis placés dans la solution de Kato pendant 24 heures. Cette plaque de cellophane verte ou lamelle pré colorée est appliquée sur le prélèvement puis observée au microscope. Le nombre d’oeufs d’helminthes observé est multiplié par 24.
• Examen des urines pour la recherche des schistosomes : les urines ont été examinées par la méthode de filtration de Plouvier et Collaborateurs (23) pour la recherche des oeufs de Schistosoma haematobium. Pour chaque échantillon d’urine, une quantité de 10ml était filtrée avec un filtre nytrel. Le filtre était coloré avec de la ninhidrine et examiné au microscope (à l’objectif 10 et 40 en cas de suspicion d’un élément) pour la numération des oeufs de Schistosoma haematobium.
Paramètres anthropométriques
Le poids a été mesuré sans chaussure à l’aide d’une balance type SECA (Hambourg, Allemagne) avec une précision de 0,5kg. La taille a été mesurée debout à l’aide d’une toise (modèle UNICEF) et arrondie au centimètre près.
Mode de supplémentation : le traitement (fer et/ou multi vitamines) a été assigné de façon randomisée à chaque participant. Seuls les chercheurs savaient la nature et le contenu des suppléments donnés à chaque enfant. La distribution de ces suppléments se faisait chaque matin (5 jours sur 7) à l’école sous la supervision directe des membres de l’équipe de recherche (un médecin et 3 internes). Chaque comprimé de fer contenait 65 mg de fer élément sous forme de fumarate de fer. Les multi vitamines étaient sous forme de comprimé. La composition détaillée de ces multi vitamines est présentée dans le tableau I.
Chaque enfant a reçu une dose unique de 40mg de praziquantel par kg de poids à l’entrée dans l’étude. Quatre groupes ont été suivis au cours de cette étude.
Le premier (G1) ayant reçu uniquement praziquantel, le second (G2) du praziquantel et du fer ; le troisième (G3) du praziquantel et des multi vitamines et un dernier groupe (G4) ayant reçu à la fois du praziquantel, du fer et des multi vitamines.
Prévalence de l’anémie et de la carence en fer « pure » au cours du traitement
Tous les enfants (100%) inclus dans notre étude étaient anémiques. A J 45 du traitement, la prévalence de l’anémie chez ces enfants était de 70% soit une réduction de 30%. A J 90, 76% sont restés anémiques, soit une réduction de 24% et une augmentation par rapport à J 45 de 6%.
La carence en fer « pure » (SF < 12 μg/l) était de 17.2% à J 0. A J 45 nous avons observé une prévalence de la carence en fer « pure » de 6%, et à J 90, une prévalence de 3.5%, soit des réductions de 11,2 et 13.7%, respectivement.
Ces réductions sont toutes statistiquement significatives (P < 0.05) et sont plus importantes dans les groupes ayant reçu du fer, c’est-à-dire les groupes 2 et 4.
A J 45 de la supplémentation
Le taux moyen de ferritinémie de la population incluse à J45 = 58.60 ± 39 μg/l.
Ce taux moyen de ferritinémie était significativement plus élevé (P < 0.05) que celui d’avant le début de la supplémentation (33.73 μg/l ± 30.19 μg/l).
La comparaison entre les groupes supplémentés en fer avec les groupes non supplémentés en fer montre qu’il existe une différence statistiquement significative entre le groupe P + Fe et le groupe P (test de t = -5.16, P = 0.000) et entre le groupe P + MV + Fe et le groupe P + MV (test de t = -3.02, P = 0.003) indiquant un effet significatif du fer sur la ferritine sérique donc sur les réserves en fer.
A J 90 de la supplémentation
Le taux moyen de la ferritinémie par groupe de supplémentation à J90 était de 70.10± 47.20 μg/l. Ce taux moyen a augmenté significativement (P < 0.05) par rapport à J45 (58.60 ± 39 μg/l).
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
L’objectif de cette étude était de situer la place de la schistosomiase urinaire dans la survenue d’une anémie par carence en fer. Nos résultats montrent que la supplémentation en fer augmente le taux d’hémoglobine et restaure les réserves en fer des enfants anémiés infectés par Schistosoma haematobium, et qu’elle est plus efficace que les autres suppléments utilisés.
Répartition de l’infection
La distribution de l’infection en fonction de l’âge a montré que les enfants de 8 ans étaient les plus touchés que les autres avec une prévalence de 20,9% (Tableau IV). Ceci pourrait s’expliquer par le fait qu’ils étaient les plus représentés dans l’étude (75/244).
Liaison entre anémie et schistosomiase
La prévalence de l’anémie aussi était très élevée dans notre échantillon (71%). Des résultats similaires ont été trouvés par Ag Ayoya et al. (68%) dans la même zone (24). D’autres études consacrées à l’anémie chez l’enfant d’âge scolaire ont rapporté aussi des prévalences élevées (25, 26, 27). La prévalence de la carence en fer pure (ferritine < 12 μg/l) était également élevée (17,2%) parmi les sujets étudiés. Cependant, à cause du contexte inflammatoire lié à l’infection par Schistosoma haematobium et de la probable forte fréquence d’autres infections parasitaires et bactériennes (paludisme,hélicobacter pylori etc..) dans la zone de l’étude, cette prévalence est certainement très sous-estimée.
La part de la Schistosomiase urinaire dans la survenue des anémies tropicales et de la carence en fer est discutée. Certains pensent qu’elle ne joue aucun rôle (28), d’autres, un rôle accessoire (29, 30, 31), rares sont ceux qui lui attribuent un rôle important (32, 33). Bien de discussions viennent du polyparasitisme des populations étudiées qui ne permet pas de faire la part des différentes étiologies (33).
Plusieurs auteurs ont mesuré les pertes sanguines quotidiennes imputables à la bilharziose urinaire. Ces pertes ont été estimées par Gerristen et Coll. entre 1,3 et 6,1 ml (34), Mahmoud et Coll entre 0,4 et 0,6 ml (33), Farid et Coll entre 2,6 et 126 ml soit 0,6 à 37,3 mg de fer perdus chaque jour dans les urines (28).
Les résultats de notre étude suggèrent fortement que Schistosoma haematobium joue un rôle dans la survenue de l’anémie par carence en fer dans la population étudiée. Ceci est supporté par l’augmentation des taux moyens de l’hémoglobine et de la ferritinémie, et la diminution de l’anémie et de la carence en fer « pure » à J 45 et J 90 comparés à J 0 en réponse au traitement par le fer en particulier. Il est important de noter que cette augmentation est significativement plus élevée que celle observée dans le groupe contrôle soumis seulement au Praziquantel, renforçant ainsi cette conclusion. Toutefois, une réponse similaire a été observée dans les groupes auxquels les multivitamines ont été administrées. Il est possible que cette réponse soit due au fer contenu dans ces suppléments, ou que la présence d’autres nutriments tels que la vitamine A et la vitamine C par exemple ait favorisé une meilleure absorption du fer apporté par l’alimentation et/ou l’érythropoïèse. La présence des folates et d’autres vitamines du groupe B (en particulier B6 et B12) aurait probablement aussi joué un rôle dans l’augmentation de l’hémoglobine.
Néanmoins, parce que le taux de l’hémoglobine n’est pas statistiquement différent entre les 3 groupes ayant reçu des suppléments en plus du praziquantel, et que la reconstitution des réserves en fer le sont au sein du groupe ayant reçu seulement le fer, l’association entre Schistosoma haematobium et anémie par carence en fer pourra être discutée. En plus, nos résultats ont montré que les enfants avec des charges parasitaires fortes (≥ 50 oeufs/10 ml d’urines) ont des taux d’hémoglobine et de ferritine sérique plus bas que ceux avec des charges faibles (< 50 oeufs/10 ml d’urines).
A J90 nous avons observé une baisse du taux d’Hb au sein de tous les groupes.
Ceci pourrait s’expliquer par une possible réinfestation par Schistosoma haematobium et par une baisse probable des apports nutritionnels correspondant à la période de soudure durant laquelle les prélèvements ont été faits (mai et juin). Cette tendance n’a pas été observée pour les réserves moyennes en fer des sujets supplémentés.
Limites de l’étude
L’une des limites majeures de l’étude est l’absence d’un groupe de contrôle « pur », c’est-à-dire non infecté par Schistosoma haematobium. Cette limite fait que l’on ne peut que parler d’association mais pas de causalité entre la schistosomiase urinaire et l’anémie par carence en fer dans cette étude. Une autre limite réside dans l’absence de dosage des paramètres sanguins de l’inflammation. Ainsi il aurait été particulièrement intéressant de mesurer la protéine C-réactive et d’avoir inclus un groupe non infecté par Schistosoma haematobium dans l’étude. Malheureusement les contraintes financières de l’étude n’ont pas permis d’intégrer ces aspects. Toutefois, notre étude pourra être considérée comme une étape préliminaire et essentielle à la compréhension de l’association Schistosoma haematobium et anémie par carence en fer chez des enfants d’âge scolaire au Mali. Elle doit être poursuivie par une étude qui pourrait clarifier les liens de causalité entre ces 2 conditions pathologiques.
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
La schistosomiase à Schistosoma haematobium et l’anémie sont toutes deux très fréquentes chez les élèves que nous avons étudiés à Bamako. L’anémie par carence en fer « pure » a été retrouvée chez 17,2% de notre échantillon. Ce pourcentage peut ne pas refléter la prévalence réelle de cette carence dans ce groupe d’âge à cause de l’effet connu des infections sur la ferritine sérique.
Les enfants avec des charges parasitaires fortes (≥ 50 oeufs de Schistosoma haematobium/10ml d’urines) ont une tendance à avoir des taux d’hémoglobine et de ferritine sérique plus bas que ceux avec des charges parasitaires faibles (< 50 oeufs/10 ml d’urines). Au regard de nos résultats, il apparaît clairement que Schistosoma haematobium apparaît comme un facteur associé à un mauvais statut hémoglobinique et en fer des populations infectées. Le traitement par le fer associé au praziquantel a permis d’augmenter le taux d’hémoglobine et de restaurer les réserves en fer de la population ayant fait l’objet de notre étude, diminuant ainsi les prévalences de l’anémie et de la carence en fer « pure ».
A l’issue de cette étude nous formulons donc les recommandations suivantes :
• Mettre en place des programmes de lutte intégrée contre l’anémie et les parasitoses, en particulier la schistosomiase à Schistosoma haematobium au niveau des écoles se trouvant en zones d’endémie.
• Soutenir le Programme National de lutte contre la schistosomiase et le rendre plus opérationnel afin d’assurer une couverture gratuite et efficace des enfants d’âge scolaire en praziquantel au moins une fois par an.
• Intensifier les activités d’IEC communautaire sur la schistosomiase à Schistosoma haematobium et l’anémie.
• Poursuivre la recherche pour mieux comprendre le lien causal entre la schistosomiase à Schistosoma haematobium et l’anémie par carence en fer.
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Table des matières
Introduction
1 Généralités
1-1 Définition et classification des anémies
1-1-1 Définition de l’anémie
1-2 La carence en fer
1-3 Physiopathologie
1-4 Etiologies
1-4-1 Carence en fer
1-4-2 Syndromes inflammatoires chroniques
1-4-3 Syndromes thalassémiques
1-5 Manifestations cliniques
1-6 Diagnostic clinique et biologique
1-6-1 Le diagnostic clinique
1-6-2 Le diagnostic biologique
1-7 Complications liées à l’anémie par carence en fer
1-7-1 chez l’enfant
1-7-2 chez la femme enceinte et allaitante
1-8 Prise en charge de l’anémie par carence en fer
1-8-1 Mesures préventives
1-8-2 Mesures curatives
1-9 Anémie et helminthiases
2 Méthodologie
2-1 Cadre d’étude
2-2 Type d’étude
2-3 Période de l’étude
2-4 Population d’étude
2-5 Echantillonnage
2-6 Déroulement de l’étude
2-7 Collecte des données
Prélèvements
2-8 Matériels et méthode
2-9 Plan d’analyses et de traitement des données
3 Résultats
3-1 Résultats descriptifs
3-2 Résultats analytiques
4 Commentaires et discussions
5 Conclusion et recommandations
6 Références bibliographiques
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