Complications endocrâniennes

Complications endocrâniennes

TRAITEMENT

Traitement médical

Pour les formes non compliquées

Tous les patients ont bénéficié d’un traitement médical à base d’une antibiothérapie générale à base d’amoxiciline+acide clavulanique (80 mg/kg/j en 3 prises chez l’enfant, 2g/j en 2 prises chez l’adulte), ou fluoroquinolone (>14 ans, ciprofloxaciline 1g/j en 2 prises) et d’une antibiothérapie locale à base de fluoroquinolone en gouttes auriculaires pendant 10 jours associée à des aspirations otologiques.

Pour les formes compliquées

Les patients étaient hospitalisés. Un prélèvement otologique du pus était réalisé de manière systématique. Ensuite ils sont mis sous une antibiothérapie parentérale associant une Céphalosporine de 3ème génération, un Aminoside (en l’absence d’altération de la fonction rénale) et un Métronidazol. L’antibiothérapie est adaptée par la suite en fonction de l’antibiogramme. Une corticothérapie a été indiquée dans le cadre des paralysies faciales en raison de 1mg à 1,5mg/Kg/j pendant une dizaine de jours.

Traitement chirurgical

Dans le choix de notre technique chirurgicale, la préoccupation dominante était l’exérèse « totale » du cholestéatome, l’audition et le respect des structures ne venaient qu’en second intention.

Tympanoplastie en technique fermée

La tympanoplastie en technique fermée a été réalisée dans 34 malades (soit 56.67 %).
Une reconstruction tympanique par du cartilage a été réalisée dans 19 cas (soit 55,88%) alors que la reconstruction par l’aponévrose du muscle temporal a été réalisée dans 11 cas (soit 32.35%) et par les deux dans 4 cas (soit11.76%).
Le choix du cartilage comme matériel de reconstruction le plus utilisé (23 sur 34 cas), a été retenu du fait qu’il est plus rigide et plus efficace pour mieux renforcer le tympan et prévenir toute rétraction tympanique. Le prélèvement de ce cartilage a été réalisé au niveau du tragus dans 13 cas (56.52%) et au niveau de la conque dans 10 cas (43.48%).

Tympanoplastie en technique ouverte

La tympanoplastie en technique ouverte a été réalisée dans 26 cas (soit 43.33%) :
-10 cas avaient des complications (soit38.46%) dont 3 cas de paralysie faciale, deux cas de mastoïdite, 3 cas de suppurations cérébrales et deux cas de fistules labyrinthiques.
-8 cas présentaient une lyse spontanée du CAE par du cholestéatome (soit 30.77%).
-6 cas pour des anomalies anatomiques (soit 23.08%).
-2 cas présentaient une récidive du cholestéatome (soit7.69%).
Aucune réfection d’une néo-membrane tympanique, ni de rétablissement collumellaire n’a été faite.
Pour tous les malades qui ont bénéficiés de cette technique et afin d’en minimiser les inconvénients; la cavité d’évidement était régulière, le rapport méat/volume était optimum et la muqueuse résiduelle était réduite au minimum.

Epitympanotomie transcanalaire

L’épitympanotomie trans-canalaire ou atticotomie transméatique a été réalisée dans 4 cas (soit 6.67%), avec reconstruction systématique par du cartilage.

Constatations chirurgicales et évaluation locale peropératoire

Les trois formes macroscopiques de cholestéatomes ont été rencontrées: en sac dans 32 cas (53.33%), diffus dans 15 cas (25%), et à type d’épidermose dans 13 cas (21.67%). La chaine des osselets était normale, sans lyse ni érosion dans 8 cas (13.33%). La chaine ossiculaire était au premier temps le plus souvent ostéitique : lyse de l’enclume dans 21 cas (35%), de l’étrier dans 20 cas (33.33%), du marteau dans 10 cas (16.67%), du marteau et de l’enclume dans 7 cas (11.67%), voire lyse complète de la chaine ossiculaire dans 6 cas (10%). La tête du marteau et l’enclume furent enlevées dans 41 cas (68.33%).
L’épitympanum était le site le plus fréquemment concerné dans 52 cas (86.67%).
L’épitympanum antérieur et la fossette sus-tubaire étaient atteints dans 30 cas (50%). Le cholestéatome ne débordait dans l’antre que dans 20 cas (33.33%) et dans la mastoïde dans 10 cas (16.67%). Au niveau du mésotympanum, touché dans 40 cas (66.66%), le rétrotympanum était la zone concernée en premier lieu. La région des fenêtres était atteinte dans 40 cas (66.66%), le récessus facial dans 32 cas (53.33%). L’hypotympanum semble moins concerné dans 13 cas (21.67%) alors que l’atteinte de l’orifice tubaire était retrouvée dans 5 cas (8.33%).
Le nerf facial est apparu dénudé dans 10 cas (16.67%) ; mais trois paralysies faciales existaient seulement en préopératoire. Une exposition méningée a été notée dans 4 cas (6.67%).
Une fistule du canal semi-circulaire latéral a été observée dans 5 cas (8.33%).
A la fin du temps d’exérèse, on a classé les malades opérés par TTF en trois groupes suivant les difficultés de la dissection du cholestéatome:
-Groupe 1; 13 cas (38.24%): cholestéatome sac, de volume variable facilement disséqué en totalité et en continuité. Pas de réintervention prévue.
-Groupe 2; 17 cas (50%): cholestéatome extensif ou épidermose envahissante dont* l’exérèse était complète. Suivi scannographique avant de décider une révision opératoire.
-Groupe 3; 4 cas (11.76%): cholestéatome dont l’exérèse n’a pas été jugée satisfaisante.
Révision systématique par un deuxième temps opératoire.

L’ossiculoplastie

L’ossiculoplastie a été réalisée lors du premier temps opératoire dans 13 cas (38.24%) opérés par TTF:
-9 cas (26.47%) d’ossiculoplastie de type II par auto-transposition ossiculaire à l’aide de la tête du marteau dans 5 cas et du corps de l’enclume dans 4 cas.
-4 cas (11.76%) de myringostapedopexie à l’aide du matériel cartilagineux avec étrier restant.
-Aucun cas d’ossiculoplastie de type III, platine présente sans suprastructure de l’étrier, n’a été fait.
L’état local n’a pas permis l’ossiculoplastie dans le même temps opératoire dans 13 cas (38.24%) opérés par TTF, et ce temps fonctionnel a été remis au second look:
– Dans 6 cas (17.65%), la muqueuse de la caisse était inflammatoire
– Dans 4 cas (11.76%), le cholestéatome était étendu et son exérèse n’avait pas été jugée satisfaisante sur le plan microscopique
– Dans 3 cas, la suprastructure de l’étrier était absente.
Parmi les 34 malades opérés par TTF, l’ossiculoplastie n’a pas été nécessaire dans 8 cas (23.53%) car la chaine ossiculaire était intacte.

Second look

L’extension du cholestéatome initial, schématisée par la répartition en trois groupes des malades opérés par TTF et leur suivi otoscopique et radiologique, ont conditionné la pratique d’un deuxième temps opératoire dans 13 cas (38.24%). Le délai moyen entre les deux temps opératoires a été de 14 mois.
Le deuxième temps a été nécessaire pour :
-une poche de rétraction ou une suspicion de récidive dans 20.24% des cas
-suspicion de cholestéatome résiduel dans 10% des cas.
-une perforation tympanique dans 8% des cas.
Durant ce second temps, le rétablissement de l’effet collumellaire a été fait chez 8 malades (61.54% de l’ensemble des cas révisés); et le passage d’une TTF à une TTO a été nécessaire dans 5 cas (38.46% de l’ensemble des cas révisés).

Description de la technique opératoire

L’intervention chirurgicale se déroule sous anesthésie générale sans monitoring du nerf facial. Le patient est installé en décubitus dorsal avec un léger proclive; sa tête est tournée vers le côté controlatéral.

La technique fermée 

Après un examen sous microscope préalable ; on commence par une infiltration , à l’aide du sérum adrénaliné dilué, des quatre points cardinaux du conduit auditif externe, suivie d’une infiltration sous cutanée rétroauriculaire.l’incision rétroauriculaire est réalisée au bistouri lame n° 15 ; on poursuit par un prélèvement de matériaux autologues ( aponévrose temporale superficielle, périchondre, cartilage de la conque ou du tragus).Les lambeaux périostés sont décollés de l’os mastoïdien à l’aide d’une rugine avec confection d’une longuette à charnière antérieure. La peau du conduit est incisée dans sa partie postérieure et cette incision est prolongée vers l’avant et vers le haut selon un plan parallèle à celui de la membrane tympanique et qui est situé à la jonction du conduit osseux et du conduit cartilagineux.les écarteurs autostatiques sont alors mis en place; et le décollement du lambeau tympano méatal jusqu’à l’annulus est amorcé. On poursuit par une entrée de caisse et on réalise souvent une encoche postérosupérieure à la curette ou à la fraise diamantée pour pouvoir contrôler la partie postérieure de la cavité tympanique. La chaine ossiculaire est interrompue avant l’abord des cavités postérieures, par la désarticulation incudostapédienne. Une fois l’antroatticotomie est effectuée; on procède à l’ablation de la totalié du tissu épidermique, en évitant une rupture de la matrice. Microrugine et crochet boutonné sont particulièrement adaptés au décollement de la matrice cholestéatomateuse et on peut s’aider de petits fragments de coton chirurgical pour décoller l’épiderme. L’exérèse est menée dans un sens rétrograde par rapports à celui de la formation du cholestéatome, c’est-à-dire de la périphérie vers la cavité tympanique. Dans la cavité mastoïdienne, on procède d’arrière en avant en ouvrant toutes les cellules malades. On n’oublie pas la travée cellulaire sous-labyrinthique avec les cellules sous –faciales. Dans l’attique, la dissection est menée d’avant en arrière et de haut en bas en ouvrant systématiquement la fossette sus-tubaire; et pour pouvoir procéder à une révision complète de l’attique on enlève l’enclume et la tête du marteau. Enfin, c’est par la région des fenêtres et du canal latéral que se termine le temps d’exérèse. L’étape suivante est la reconstruction du conduit osseux à l’aide du matériel autologue, cartilage ou fragment de corticale osseuse; suivie d’une myringoplastie par du cartilage plus ou moins associé à une greffe aponévrotique, ce cartilage est souvent utilisé à la fois pour la reconstruction du cadre osseux et celle de la membrane
tympanique.
Une atticotomie transcanalaire par voie du conduit a été faite pour les cholastéatomes sacs limités à l’attique externe avec sacrifice du tout ou d’une partie du mur de la logette.
L’atticotomie est effectuée à la fraise diamantée et à la curette. En fonction de l’extension de cholestéatome on a complété par une résection de l’enclume et de la tête du marteau après désarticulation incudostapédienne.

La technique ouverte

Par une voie d’abord rétroauriculaire, cette intervention peut être décomposée en sept temps opératoires :
-mastoidectomie.
-suppression du mur de la logette, de la paroi postérieure du conduit osseux et régularisation du bec du facial.
-abaissement des berges mastoïdiennes postérieure et supérieure: on le fait parfois aux dépens des cellules rétrosinusiennes.
-exclusion ou régularisation de la pointe
-abaissement du mur du nerf facial : on ne l’amorce que si tous les autres temps précédents ont été correctement réalisés.
-régularisation de l’attique antérieur
-régularisation des parois antérieure et inférieure du conduit osseux.
Après ces différents temps osseux, le revêtement mastoïdien est assuré en partie par le lambeau tympanomeatal redéployé en fin d’intervention. Une ou deux incisions de décharge sont nécessaires pour déployer le lambeau cutané.
La dernière étape de l’intervention est constituée par la méatoplastie dont la taille est adaptée au volume de la cavité.
Enfin d’intervention, on ferme plan par plan, et on met un méchage au niveau du conduit à l’aide d’otowick dans le cas de la technique fermée et à l’aide de biogaz comblant la conque dans le cas d’évidement, avec un pansement non compressif.

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Table des matières

INTRODUCTION 
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
I- Données épidémiologiques
1. Répartition selon l’âge
2. Répartition selon le sexe
3. Répartition selon les antécédents
II- Données cliniques
1. Le mode de découverte
2. Côté opéré
3. L’examen clinique
3-1. L’examen otoscopique sous microscope
3-2. L’examen vestibulaire
3-3. L’examen rhinologique
3-4. L’examen neurologique
III- Données paracliniques
1. L’audiométrie tonale liminaire
2. La TDM
IV- Données thérapeutiques
1. Traitement médical
1-1. Pour les formes non compliquées
1-2. Pour les formes compliquées
2. Traitement chirurgical
2-1. Tympanoplastie en technique fermée
2-2. Tympanoplastie en technique ouverte
2-3. Epitympanotomie transcanalaire
2-4. Constatations chirurgicales et évaluation peropératoie
2-5. L’ossiculoplastie
2-6. Second look
2-7. Description de la technique chirurgicale
3. Traitement des complications
4. Suites postopératoires immédiates et à moyen terme
V- Résultats post-thérapeutiques
1. Anatomique
2. Fonctionnel
2-1. L’otorrhée
2-2. L’audition
2-3. La paralysie faciale périphérique
3. La TDM postopératoire
4. L’IRM postopératoire
5. Récidive
DISCUSSION
I- Historique
II- Epidémiologie
III- Pathogénie
1. Cholestéatome congénital
2. Cholestéatome acquis
IV- Anatomopathologie
1. Aspect macroscopique
2. Aspect microscopique
V- Etude clinique
1. Circonstances de découverte
2. Diagnostic
VI- Complications et Evolution
1. Complications
1-1. Complications intratemporales
1-a. Mastoidite
1-b. Paralysie faciale périphérique
1-c. Fistule labyrinthique
1-d. Labyrinthite aigue
1-2. Complications endocrâniennes
2. Evolution
VII- Examens complémentaires
1. L’audiométrie tonale liminaire
2. L’imagerie
2-1. La TDM
2-2. L’IRM
2-3. L’apport de l’imagerie en post-opératoire
VIII- Particularités de l’enfant
1. Cholestéatomes congénitaux
2. Cholestéatomes acquis
3. L’exérèse
IX- Traitement
1. But
2. Moyens
2-1. Tympanoplastie en technique fermée
1-a. Avantages
1-b. Inconvénients
2-2. Tympanoplastie en technique ouverte
2-a. Avantages
2-b. Inconvénients
2-c. Tympanoplastie en technique ouverte avec comblement postérieur
2-d. Tympanoplastie en technique ouverte sans comblement
2-3. Epitympanotomie transcanalaire avec reconstruction
2-4. Techniques de réhabilitation auditive
4-a. Ossiculoplastie
4-b. Prothèse auditive
2-5. Les nouvelles instrumentations
5-a. Les optiques d’otoendoscopie
5-b. La surveillance électro-physiologique per-opératoire du nerf Facial
3. Indications
4. Résultats
5. Surveillance
CONCLUSION
RESUME
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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