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Physiologie de l’insulinosécrétion Stimulation de l’insulinosécrétion
La sécrétion d’insuline en provenance de la cellule β des îlots de Langerhans est régulée majoritairement par l’entrée de glucose via ses transporteurs. Le métabolisme intracellulaire du glucose induit une augmentation du rapport ATP/ADP qui élève le degré de fermeture de canaux ioniques membranaires à potassium (K+) sensibles à l’ATP (canaux KATP), fermeture qui augmente la concentration intracellulaire de K+, déclenchant une dépolarisation de la membrane qui induit, à son tour, une ouverture des canaux calciques voltage-dépendants. L’entrée consécutive de calcium ionisé (Ca2+) déclenche alors l’extrusion des grains de sécrétion d’insuline et donc la sécrétion de l’hormone [6].
Action de l’insuline
L’insuline est une hormone hypoglycémiante secrétée par les cellules β des îlots de Langerhans [38]. Elle agit principalement sur les glucides en :
– Activant la pénétration du glucose dans de nombreuses cellules (muscles, reins, adipocytes, globules blancs) par un transporteur de glucose (GluT-4).
– Favorisant la glycogenèse au niveau du foie et des muscles par activation de la glycogène synthétase.
– Inhibant la glycogénolyse.
En somme, le résultat total de l’action de l’insuline est une hypoglycémie qui se traduit par une disparition du glucose circulant et l’arrêt de son efflux hépatique. L’insuline provoque aussi l’anabolisme des lipides en utilisant comme matière première le pyruvate ou l’acétate activé sous forme d’Acétyl-CoA et aboutit à la formation d’acide gras. Elle active également la synthèse protéique [44].
Régulation de l’insulinosécrétion
La sécrétion d’insuline est stimulée par le glucose sanguin qui constitue le principal stimulus, mais elle peut être également incitée par les AA et les AG libres ainsi que par la sécrétine et la pancréozymine, le glucagon et le SN parasympathique. En revanche elle est inhibée par la somatostatine, les catécholamines et le SN sympathique [32]. De plus, il est maintenant établi que les autres hormones sécrétées par l’îlot pancréatique (glucagon, somatostatine, polypeptide pancréatique) participent également à la sécrétion physiologique de l’insuline [44].
Histoire naturelle du DT1
Le DT1 touche des individus avec un risque génétique accru qui développent à différents niveaux une réaction auto immune avec formation d’ilets d’autoanticorps dirigé contre les cellules insulinosecrétrices. La progression de la maladie va se dérouler en quatre étapes [18] :
Etape 1 : Formation d’au moins deux îlets d’auto-anticorps dirigés contre les cellules bêta de Langerhans
Etape 2 : Apparition de désordres glycémiques
Etape 3 : Apparition des symptômes du diabète
Etape 4 : Diabète chronique
Au fil du temps, l’hyperglycémie chronique développée au cours de l’étape 4 entraîne des lésions de nombreux tissus dans le corps. Cela conduit à l’apparition de complications invalidantes, voire potentiellement mortelles [1].
Histoire naturelle des complications chroniques du diabète
La physiopathologie des complications chroniques combine une agression des vaisseaux, surtout patente au niveau endothélial, et une inhibition de mécanismes cellulaires de défense ou de réparation [56] (figure 3a). L’agression découle de l’excès de glucose disponible du fait du diabète, qui entre en abondance dans les cellules endothéliales, mais aussi dans les cellules musculaires lisses, les péricytes et les cellules apparentées, dont la captation de glucose, dépendante du transporteur GLUT 1, n’est pas régulée par l’insuline. Pour ces cellules, en particulier la cellule endothéliale, cette abondance de substrat énergétique est profondément anormale.
Le flux dans la voie de la glycolyse est très augmenté : des voies habituellement mineures — voie du sorbitol, voie des hexosamines, activation de la PKC, synthèse de produits avancés de la glycation (AGE), qui sont des modifications irréversibles de molécules, notamment de protéines, par le glucose — sont débordées et leurs produits nuisent à l’équilibre de la cellule (figure 3b).
Par ailleurs, ce flux dans la voie de la glycolyse aboutit à la mitochondrie, dont les systèmes de protection dans les transferts d’électrons (mécanismes antioxydants) sont inondés et insuffisants. Des espèces oxygénées réactives (ROS) sont générées en excès et vont aléatoirement réagir avec telle ou telle molécule, la modifiant définitivement : c’est le stress oxydant lié à l’hyperglycémie. La cellule va être modifiée, ne pas assurer correctement sa fonction (dysfonction endothéliale), voire disparaître [13].
D’autres systèmes participent à l’agression tissulaire et endothéliale :
Inflammation ;
Activation du système rénine-angiotensine ; Voies pro fibrosantes ;
Voies induites par l’hypoxie.
Tandis que les systèmes de protection qui sont rendus moins efficaces par le diabète incluent :
Antioxydants ;
Anti-inflammatoires ;
Cellules progénitrices vasculaires ; Angiogenèse, artériogenèse.
Selon les tissus, ce déséquilibre entre agressions et mécanismes de défense induira des conséquences soit communes (épaississement des membranes basales, troubles de la perméabilité vasculaire), soit spécifiques (plutôt prolifération vasculaire comme dans la rétine ou perte progressive et fibrose comme dans le rein) [56].
EPIDEMIOLOGIE :
Prévalence mondiale
Le diabète sucré peut correspondre à plusieurs étiologies dont la plus fréquente chez l’enfant est de loin le diabète de type 1[5]. Il représente plus de 90% des diabètes de l’enfant et de l’adolescent [54] et survient essentiellement chez l’enfant et l’adulte jeune.
Dans la huitième édition de son Atlas, la Fédération Internationale du Diabète [2] indique que le nombre estimé de cas en 2017 chez les moins de 20 ans était d’environ 1.106.200 sur 2,54 milliards d’enfants et d’adolescents de la même tranche d’âge, soit une prévalence de 0,04%.
Incidence mondiale
Le nombre de nouveaux cas par an de diabète de type 1 chez les moins de 20 ans était estimé à 132600 en 2017.
Cependant, l’incidence peut varier d’un pays à l’autre : de 0,1 sur 100000 par an en Chine à plus de 59 sur 100000 par an en Finlande chez les enfants de moins de 15 ans [2].
Une incidence forte, définie comme supérieure à 20 sur 100000, a été observée en Sardaigne, Suède, Norvège, Portugal, Royaume-Uni, Canada et Nouvelle-Zélande [2].
Au sein d’un même pays, l’incidence de la maladie peut varier en fonction de l’origine ethnique, comme en Chine où l’incidence peut être six fois plus élevée dans l’ethnie mongole que dans l’ethnie zhuang [2].
Il existe une tendance mondiale à l’accroissement de l’incidence du diabète de type 1 d’environ 3% par an. Cette augmentation d’incidence a été observée à la fois dans les pays à forte et faible prévalence [2]. Sur les périodes étudiées par les registres, elle était plus importante chez les enfants de moins de 5 ans, conduisant à l’abaissement de l’âge du diagnostic [5].
Au niveau mondial, le diabète de type 1 semble atteindre les filles et les garçons dans les mêmes proportions [2].
Le DT1 juvénile en Afrique
En Afrique, les données sont rares et très dispersées. L’IDF estimait que le nombre de cas de DT1 chez les moins de 20 ans était de 50200 en 2017. Cette prévalence relativement faible par rapport au reste du monde (tableau I) pourrait s’expliquer par une urbanisation moins importante, la sous -nutrition, ainsi que par les taux supérieurs de maladies transmissibles [2] qui participent à l’abaissement de l’espérance de vie et au sous diagnostic.
Au Sénégal, les rares données sont hospitalières. La prévalence du diabète de l’enfant y était estimée à 0,24% en 1990 [52] et à 3,6 ‰ en 2015[47].
DIAGNOSTIC
Le diagnostic positif du DT1 est suspecté sur un faisceau d’arguments cliniques qui doivent être confirmés par des arguments paracliniques [1].
Arguments cliniques – Anamnèse :
Les signes cliniques évocateurs du diabète sont regroupés sous le nom de « syndrome cardinal du diabète » (polyurie diurne et nocturne voire énurésie, polydipsie secondaire à la polyurie, amaigrissement contrastant avec un appétit conservé voire une polyphagie). Selon la présence ou non d’ACD, la polyphagie peut être masquée par une anorexie avec des nausées, vomissements et douleur abdominale pouvant simuler un tableau d’abdomen chirurgical. Chez les plus petits, la diarrhée s’y ajoute fréquemment, simulant une gastro entérite.
– Examen physique :
L’examen des appareils peut retrouver des signes de complications métaboliques, notamment d’ACD (signes de déshydratation extra cellulaire, dyspnée de Kusmaul, obnubilation/coma), ou des signes d’infection ayant pu décompenser le diabète (fièvre, ictère, plaie surinfectée, amygdalite, otite, infection pulmonaire, infection urogénitale, etc.).
– Tests cliniques :
La glycémie capillaire au glucomètre retrouve des résultats presque similaires à ceux de la glycémie veineuse. Le test aux bandelettes urinaires réactives peut retrouver une glycosurie plus ou moins importante et une cétonurie en cas d’acidocétose.
Arguments paracliniques
Le bilan paraclinique confirme la présence du DT1. Il doit avoir 3 objectifs :
Affirmer le diabète
Le diagnostic est basé sur la mesure de la glycémie.
Trois méthodes diagnostiques sont possibles. En l’absence d’hyperglycémie évidente, chacune nécessite une confirmation par une autre méthode [23].
Une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l (7 mmol/l) à au moins deux reprises
Une glycémie au hasard supérieure ou égale à 2g/l (11 mmol/l). Lorsqu’elle est associée aux signes cliniques du diabète, elle suffit pour faire le diagnostic.
Hyperglycémie Provoquée par Voie Orale (HGPO) : glycémie supérieure ou égale à 2 g/l (11 mmol/l) 2 heures après une ingestion de 1,75 g/kg de glucose dissout dans de l’eau sans dépasser 75 g [9,12].
Typer le diabète
Recherche d’un caractère insulinoprive du diabète
En pratique courante, l’évaluation de l’insulinosécrétion résiduelle est inutile, mais importante dans le cadre d’investigations et d’études cliniques. L’insulinosécrétion peut être appréciée à l’aide d’un test de stimulation du peptide C par le glucagon. Chez l’enfant non diabétique, les valeurs moyennes sont de 0,42 pmol/ml à jeun et de 1,78 pmol/ml après stimulation (0,57-3,52). À la découverte du diabète, les valeurs moyennes sont de 0,11 ± 0,01 pmol/ml à jeun (0,02-0,8) et de 0,25 ± 0,03 pmol/ml après stimulation (0,02-1,4).
Lorsque le diabète est révélé par une acidocétose, l’insulinosécrétion est effondrée : peptide C stimulé 0,16 ± 0,02 pmol/ml. [10]
– Recherche d’un caractère auto-immun du diabète
Le DT1 est le plus souvent d’origine auto immune. Le caractère auto-immun est :
-Certain en présence d’un ou de plusieurs des auto-anticorps suivants : anti- ICA, anti-GAD, anti ZnT8, anti-IA2 et/ou des IAA avant le début de l’insulinothérapie.
-Probable s’il existe des antécédents familiaux de diabète insulinodépendant, si des anticorps anti thyroïdiens, anti surrénales, anti-endomysium et/ou anti transglutaminases sont présents, si le typage HLA est DR3-DR4 (25 % des diabètes auto-immuns contre 5 % de la population générale) [23].
Évaluer l’équilibre glycémique
Au moment du diagnostic, le diabète est déjà installé depuis plusieurs mois [17]. L’hémoglobine glyquée reflète la glycémie des trois derniers mois. Il est important de la mesurer pour évaluer le risque de survenue de complications chroniques mais aussi pour avoir un point de départ pour la surveillance au long cours.
Les complications métaboliques :
L’acidocétose :
L’ACD est une complication métabolique grave relativement fréquente et demeure une cause notable de décès dans l’évolution de la maladie diabétique puisque le taux de mortalité varie selon les séries entre 4 et 10 % [50].
Elle se définit habituellement comme une acidose métabolique à trou anionique élevé associée à une glycémie supérieure à 2 g/L, une cétonémie positive et une cétonurie franche.
Le facteur déclenchant est le plus souvent une infection ou un écart thérapeutique responsable d’une insulinopénie [50].
Elle se manifeste par :
– Une déshydratation de degré variable
– Une dyspnée d’acidose (dyspnée de Kusmaul)
– Des troubles de la conscience variable évaluée par le score de Glasgow
– Une odeur cétonique de l’haleine.
Sur le plan paraclinique,
– Dans le sang : Glycémie supérieure à 3g/l, Acidose métabolique avec pH inférieur à 7,3 et [HCO3-] inférieur à 15 mmol/l et Cétonémie élevée
– Dans les urines : Glucosurie et cétonurie.
Une fois le diagnostic d’ACD posé, le diagnostic de retentissement est impératif avec le bilan rénal et ionogramme sanguin (hypo/hyperkaliémie), de même que le bilan infectieux.
L’hypoglycémie
C’est un accident grave qu’il faut évoquer de principe devant l’apparition de troubles de conscience en cours de traitement et qui relève le plus souvent d’une erreur thérapeutique [42]. Son diagnostic repose sur la triade de Whipple associant des symptômes compatibles avec une neuroglucopénie (faim brutale, trouble de la concentration, tremblements, troubles sensitifs, confusion…), une glycémie inférieure à 0,7 g/l chez le diabétique et une résolution rapide des symptômes avec la normalisation de la glycémie. Il s’agit d’une urgence métabolique fréquente parfois asymptomatique d’où l’intérêt d’une surveillance régulière.
Les complications infectieuses
Les enfants et les adolescents avec un diabète bien contrôlé n’ont pas de plus grande susceptibilité aux infections que la population générale, mais le diabète entraîne le besoin de prudence dans la gestion des jours de maladie.
Ceux avec un diabète mal contrôlé peuvent avoir une diminution des défenses immunitaires entraînant une susceptibilité aux infections, y compris les infections aux germes inhabituels, aux germes qui se propagent rapidement et aux germes d’habitude non pathogènes. Les localisations les plus fréquentes sont la sphère ORL, les poumons, la peau et l’appareil urogénital surtout chez les filles. On retrouve aussi une tendance à la résistance aux antibiotiques.
Le diabète peut aussi influencer les réponses au traitement de maladies coexistantes [55].
COMPLICATIONS CHRONIQUES
Le retard de croissance
Le retard de croissance pourrait d’une part être dû à une diminution de l’activité de l’IGF1, causée par la sous-insulinisation et la malnutrition, et d’autre part, à l’effet de l’hypercorticisme responsable de l’aspect cushingoïde et de l’inhibition de l’action de la somatomédine sur le cartilage de croissance [45].
Historiquement, chez les patients mal équilibrés, on observait un nanisme pouvant correspondre à deux entités cliniques : le syndrome de Nobécourt et le syndrome de Mauriac :
Avant la découverte de l’insuline, Nobécourt a décrit en 1919 des enfants diabétiques, amaigris, de petite taille, avec hépatomégalie [45].
Le syndrome de Mauriac a été décrit pour la première fois en 1930. Il s’agit typiquement d’enfants diabétiques insuffisamment traités associant un retard de croissance, un retard pubertaire, une hypercholestérolémie, une hépatomégalie secondaire à une surcharge glycogénique et un aspect cushingoïde. Toutefois, des cas de syndrome de Mauriac avec une hépatomégalie glycogénique isolée ont été décrits [33].
La croissance pubertaire semble particulièrement vulnérable aux variations métaboliques. Ainsi, une diminution de croissance peut être observée et est plus importante pour les patients diagnostiqués en période pré pubertaire [54].
Le contrôle métabolique du diabète et l’âge au diagnostic sont d’importants facteurs influençant la taille finale chez ces enfants. Il est donc essentiel d’assurer un suivi minutieux de la croissance des jeunes diabétiques en plus du suivi de l’équilibre glycémique. [33]
La taille finale n’est pas diminuée chez les enfants diabétiques de type 1 bien équilibrés [45].
La microangiopathie
La néphropathie diabétique
L’atteinte rénale entraîne une augmentation des protéines dans l’urine. Au début de la néphropathie, la quantité de protéines dans l’urine est faible (entre 30 et 300 mg/24h). On parle de microalbuminurie. Un traitement à ce stade peut ralentir la progression de la maladie rénale d’où l’importance du dépistage.
Plus tard, la quantité de protéines dans l’urine augmente (>300mg/24h). On parle alors de macroalbuminurie et l’atteinte rénale peut s’aggraver pour aboutir à une insuffisance rénale. Il est donc important de détecter les signes d’atteinte rénale par des dosages répétés de l’albuminurie des 24h et de commencer le traitement dès que possible pour empêcher l’évolution vers une insuffisance rénale.
La pression artérielle devrait aussi être contrôlée au moins une fois par an et constitue un marqueur précoce de néphropathie diabétique.
Faute d’un bon équilibre glycémique, jusqu’à 30-40 % des patients qui ont un diabète de type 1 peuvent développer une insuffisance rénale terminale imposant une dialyse ou une greffe rénale. En l’absence de traitement, cette insuffisance aboutit à une mort prématurée. Le risque est accru si le mauvais équilibre de la glycémie est aggravé par la cigarette, l’hypertension ou l’hyperlipidémie [55].
La rétinopathie diabétique :
Chez l’enfant diabétique, la rétinopathie diabétique (RD) est rare et elle n’est jamais proliférante avant la puberté. En revanche, la puberté et l’adolescence sont des périodes à haut risque d’évolution de la RD et justifient une surveillance ophtalmologique renforcée. La période entre 16 et 18 ans est particulièrement critique et il faut tout particulièrement redouter et prévenir, au décours de l’adolescence, l’évolution vers la RD Floride, forme particulièrement sévère et potentiellement cécitante. Les facteurs responsables de cette aggravation sont probablement multifactoriels : l’ancienneté du diabète, un contrôle glycémique difficile du fait de l’augmentation des besoins en insuline et de la mauvaise observance thérapeutique des adolescents, les modifications hormonales de la puberté (anomalies de l’axe hormone de croissance/IGF-1) [23].
Les lésions initiales de RD chez l’enfant et l’adolescent sont similaires à celles de l’adulte [65]. Les premiers signes de la RD sont les microanévrysmes, rarement observés avant l’âge de 10 ans. Cependant la RD du sujet jeune se distingue par un potentiel d’évolution rapide et les formes évolutives se caractérisent par la taille réduite des territoires de non-perfusion et une importante réaction microvasculaire [63].
La RD du sujet jeune se caractérise également par son risque évolutif vers une forme clinique particulièrement sévère, la rétinopathie diabétique Floride [29]. Il s’agit d’une forme clinique rare (1 % des RD proliférantes) mais grave. C’est une urgence ophtalmologique, qui nécessite une prise en charge rapide, pas toujours facile chez ces patients peu observants. Il s’agit le plus souvent de filles atteintes d’un diabète de type 1, pré-pubertaire, souvent multi compliqué, et mal équilibré (HbA 1c > 10) [40].
Cliniquement la rétinopathie diabétique Floride se caractérise par une acuité visuelle souvent initialement bien conservée, contrastant avec la sévérité des signes cliniques et angiographiques du fond d’œil. En effet, l’examen du fond d’œil et l’angiographie rétinienne objectivent de très nombreuses hémorragies rétiniennes, anomalies microvasculaires, et anomalies veineuses moniliformes dans l’ensemble du fond d’œil, témoignant de la sévérité de l’ischémie rétinienne. Un œdème maculaire diffus et étendu est habituel. L’extension de l’ischémie est fulminante avec une évolution rapide vers la néovascularisation pré-rétinienne et pré-papillaire, souvent exubérante, associée à une prolifération fibreuse importante et rétractile. Elle peut se développer en moins de six mois à partir d’une RD non-proliférante minime. Le pronostic fonctionnel est très sévère, avec un risque très élevé d’évolution vers la cécité par décollement tractionnel de la rétine et/ou glaucome néo vasculaire. Ce risque a été chiffré dans la littérature entre 15 et 70 % selon les publications. Le traitement doit être précoce et agressif [58].
La neuropathie diabétique :
Certains adolescents présentent de graves douleurs nerveuses ou une gastroparésie problématique (ballonnements, ralentissement des mouvements de l’estomac et de la digestion). Il s’agit généralement des patients qui ont le plus mauvais équilibre glycémique, et depuis le plus longtemps.
Le tabac augmente les risques et favorise une apparition plus précoce de ces troubles. La neuropathie périphérique se manifeste le plus souvent au niveau des mains et de la partie inférieure des jambes (atteinte en « chaussettes » et en « gants ») par des douleurs, une hyperesthésie et/ou une perte de sensation à la piqûre et au test du monofilament.
Les réflexes des membres inférieurs, et la sensation vibratoire, peuvent être absents ou diminués. La plupart de ces altérations touchent les deux côtés du corps. Le syndrome du canal carpien dénote d’une atteinte du nerf médian, alors que la réduction de la mobilité articulaire est indolore et souvent asymptomatique.
La diminution des réflexes tendineux profonds peut aussi être due à une hypothyroïdie non identifiée. Dans ce cas, les sensations demeurent habituellement intactes.
La neuropathie autonome peut se manifester par une gastroparésie, des ballonnements avec perte d’appétit, une constipation, des diarrhées, des palpitations, une rétention urinaire et une impuissance, une transpiration anormale et un réflexe pupillaire anormal ou absent. La maladie cœliaque peut faire partie des diagnostics différentiels [34].
La macroangiopathie :
Elle est surtout l’apanage du diabète de type 2 de l’enfant qui se complique rapidement et avec une fréquence non négligeable de lésions macrovasculaires. L’hypertension artérielle, Les perturbations du bilan lipidiques sont beaucoup plus fréquent dans le DT2 que le DT1. Les atteintes cardiovasculaires sont pour l’instant mal documentées [55].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE :REVUE DE LA LITTERATURE
A. DT1 DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
I. GENERALITES
1. Définitions :
2. Rappels
II. EPIDEMIOLOGIE :
2.1. Prévalence mondiale
2.2. Incidence mondiale
2.3. Le DT1 juvénile en Afrique
III-DIAGNOSTIC
1. Arguments cliniques
2. Arguments paracliniques
IV. ETIOLOGIE
1. Le diabète de type 1 auto-immun
2. Le diabète de type 1 idiopathique
B. COMPLICATIONS DU DT1 DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
I. COMPLICATIONS AIGUES
1. Les complications métaboliques :
2. Les complications infectieuses
II. COMPLICATIONS CHRONIQUES
1. Le retard de croissance
2. La microangiopathie
3. La macroangiopathie :
C. CONDUITE THERAPEUTIQUE
I. Objectifs :
II. Modalités :
1. Insulinothérapie :
2. Diététique :
3. Activités physiques
4. Education thérapeutique
5. Soutien psychoaffectif
III. Surveillance :
1. La surveillance de la glycémie
2. Evaluation de l’équilibre glycémique moyen
3. Dépistage des complications vasculaires
4. Dépistage des comorbidités
5. CAT devant une complication chronique du DT1 de l’enfant
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I-OBJECTIFS
1. Objectif général
2. Objectifs spécifiques
II-METHODOLOGIE
1. Cadre de l’étude
2. Type et période d’étude
3. Population étudiée
4. Plan de collecte
5. Recueil des données
6. Méthode d’analyse des données
III. RESULTATS
1. Résultats descriptifs
2. Résultats analytiques :
IV. DISCUSSION
1. Limites de l’étude
2. Le retard de croissance
3. La néphropathie diabétique
4. La rétinopathie diabétique
5. La macroangiopathie diabétique
CONCLUSION, RECOMMANDATIONS ET PERSPECTIVES
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