Soutenance mémoire
Au XIXème siècle, la chirurgie de la thyroïde était reconnue pour sa difficulté avec un taux de mortalité approchant 40% en particulier en cas de thyroïdectomie totale (1). En 1833 Beck a publié le premier cas de goitre cancéreux dont la prise en charge consiste en une thyroïdectomie totale suivie d’un traitement par Iode Radioactif (IRAthérapie) et hormonothérapie. Dès 1870, grâce aux travaux de Théodore Kocher de l’Université de Berne, le pronostic s’est nettement amélioré, profitant des innovations touchant l’anesthésie, la prophylaxie anti-infectieuse et l’hémostase.
De nos jours la thyroïdectomie reste une option importante dans le traitement de certaines affections thyroïdiennes (1) (2). Effectivement, la thyroïdectomie, qu’elle soit totale ou partielle, a toujours été considérée comme l’intervention reine de la chirurgie cervicale. Actuellement les risques propres à l’acte chirurgical ont diminué grâce à une codification précise de la technique. Cependant ces risques persistent et cette intervention présentera toujours des risques potentiels qu’ils soient hémorragiques, nerveux ou parathyroïdiens (3). Les goitres, bien que leur nombre ont diminué fortement actuellement, de 35% en 1992 à moins de 6%, demeurent encore un problème de santé publique à Madagascar (4).
LA GLANDE THYROIDE
EMBRYOLOGIE – ANATOMIE – PHYSIOLOGIE
Embryologie
Le diverticule thyroïdien apparaît dès la troisième semaine de la vie embryonnaire (vers le 17ème jour). Il s’enfonce dans le mésoblaste sous-jacent et descend à l’avant de l’intestin pharyngien par le canal thyréoglosse sous forme d’un diverticule bilobé (5)(6). Progressivement, ce diverticule se renfle à une extrémité par multiplication plus importante des cellules de la région distale. Cette portion distale s’élargit, en forme d’Y renversé, formant ainsi progressivement deux lobes distincts réunis par un isthme vers la 7ème semaine. Le canal thyréoglosse, dans son segment supérieur disparaîtra, en général, dans la plupart des cas. Son segment inférieur, par contre, persistera dans près de 75% des cas. Il donnera naissance à la pyramide de lalouette (7) (8).
Anatomie
La thyroïde est située en avant de la trachée, à la partie moyenne du cou, sous la peau et les muscles. C’est une glande superficielle facilement palpable (9). Elle a la forme d’un H dont l’isthme constitue une branche transversale un peu basse, et dont les branches verticales sont formées par les lobes latéraux, réclinés en arrière de chaque côté de la trachée (10). La glande thyroïde d’une personne adulte pèse entre 15 et 30 grammes, mesure entre 4 et 7 centimètres de longueur, 1 à 2 centimètres d’épaisseur et 1,5 à 3,5 centimètres de largeur. L’épaisseur de l’isthme mesure entre 0,5 et 1,5 centimètres .
Physiologie
➤ Régulation de la sécrétion thyroïdienne
Cette régulation est sous la dépendance d’un double mécanisme :
– le couple hypothalamo-hypophysaire,
– le taux des hormones circulantes qui agit par rétrocontrôle ou « feed-back » (13).
La sécrétion des hormones thyroïdiennes comporte plusieurs étapes :
– captation des iodures par la thyroïde grâce à la « pompe à iode »,
– iodation de la tyrosine pour obtenir des monoiodotyrosines et des diiodotyrosines,
– couplage des iodotyrosines et formation des iodothyronines : la triiodothyronine (T3), la tétraiodothyronine ou thyroxine (T4),
– hydrolyse de la thyroglobuline et mise en circulation des hormones thyroïdiennes (14).
➤ Fonction thyroïdienne
La production thyroïdienne de la T3 et la T4 est stimulée par la thyrotrophine ou TSH (Thyroid Stimulating Hormone). La TSH est une glycoprotéine libérée par les cellules thyréotropes de l’antéhypophyse en réponse à un tripeptide hypothalamique, la «Thyrotrophin-Releasing Hormone » (TRH). (15) Les hormones thyroïdiennes exercent un rétrocontrôle négatif sur la TRH et sur la TSH. Ainsi, dans l’hyperthyroïdie, la T3 et la T4 sont élevées, la sécrétion de la TSH est inhibée. Mais dans l’hypothyroïdie, le taux de la TSH est élevé (16)(17).
PATHOLOGIE (Goitre)
Clinique
➤ Goitre simple
Le goitre simple est défini comme une augmentation globale du volume du corps thyroïde. Il ne comporte pas de participation auto-immune ou tumorale et ne s’accompagne pas d’hyper ou d’hypothyroïdie (16). La cause la plus importante de cette pathologie est la carence iodée qui touchait 800 millions de personnes dans le monde, dont environ 200 millions développaient un goitre. Il peut être du à un défaut dans l’une des étapes de l’hormonosynthèse. Le plus souvent les affections familiales et héréditaires sont à l’origine d’une hypothyroïdie (17). L’examen clinique apprécie le volume du goitre, sa structure diffuse ou nodulaire, son caractère plongeant (ou pas) dans le médiastin. Il recherche la présence d’adénopathie cervicale et de signes de compression (déviation de la trachée, dysphonie, dysphagie, dyspnée, circulation collatérale). L’évolution spontanée débute par une augmentation diffuse non nodulaire de la glande et aboutit, au bout de quelques années, à un goitre multinodulaire. Cependant, un syndrome lié à l’une des complications les plus fréquentes (compression, passage en hyperthyroïdie) peut être révélateur (18).
➤ Goitre et hyperthyroïdie
L’hyperthyroïdie se caractérise par une augmentation de la sécrétion des hormones thyroïdiennes. Elle aboutit à une élévation de leur concentration dans le plasma. Les causes d’hyperthyroïdie peuvent être variables :
Maladie de Basedow
C’est la plus fréquente et la plus caractéristique des hyperthyroïdies. La maladie de Basedow est due à une auto-immunité assez particulière.
Le tableau clinique de la maladie de Basedow comporte trois volets :
• Syndrome de thyrotoxicose au complet
Il peut s’y associer une atteinte auto-immune d’autres organes :
– myasthénie
– insuffisance surrénalienne
– diabète sucré
• goitre
Il est typiquement diffus, homogène à la scintigraphie, symétrique, élastique, indolore et vasculaire.
• Manifestations extrathyroidiennes
Elles sont pathognomoniques de la maladie de Basedow :
– L’ophtalmopathie basedowienne : découle de l’augmentation de volume des tissus de l’orbite.
– Le myxoedème localisé prétibial : rare, accompagne les formes sévères de la maladie de Basedow. L’évolution de la maladie de Basedow s’estompe en quelques années dans certains cas. L’hypothyroïdie tardive est d’ailleurs un risque permanent, dont la fréquence varie selon le traitement .
Goitre multinodulaire toxique
C’est une cause importante d’hyperthyroïdie, surtout dans les régions à carence iodée modérée. C’est la première cause d’hyperthyroïdie à Madagascar. Le goitre est souvent de volume important (21). Le diagnostic peut être évoqué devant les signes de thyrotoxicose.
Le volume du goitre est au premier plan du tableau clinique. Il est de consistance variable non vasculaire, ferme ou dure par endroit, sa surface est irrégulière, avec des nodules enchâssés. Il peut être à l’origine d’une compression de la trachée. Le goitre multinodulaire toxique est une des complications du goitre simple (16).
Adénome toxique
C’est une tumeur bénigne fonctionnant de façon autonome. Le diagnostic est évoqué cliniquement devant un syndrome de thyrotoxicose sans ophtalmopathie et avec un nodule thyroïdien perçu à la palpation. Au cours de son évolution, il peut devenir « toxique » soit spontanément, soit à l’occasion d’une surcharge iodée (16) (22).
➤ Goitre et hypothyroïdie
Le terme d’hypothyroïdie désigne l’ensemble des signes cliniques et biologiques engendrés par la carence en hormone thyroïdienne. Le diagnostic étiologique est établi essentiellement à partir de l’anamnèse et des données cliniques. Les hypothyroïdies peuvent être d’origine thyroïdienne :
– hypothyroïdie secondaire à la thyroïdite chronique auto-immune ou thyroïdite de Hashimoto caractérisée cliniquement par un goitre ferme, élastique, hétérogène,
– hypothyroïdie avec goitre endémique par carence en iode rare,
– hypothyroïdie par trouble de l’hormonosynthèse, rare chez l’adulte,
– insuffisance thyroïdienne d’origine médicamenteuse habituellement réversible à l’arrêt du médicament,
– hypothyroïdies post-thérapeutiques peuvent survenir après une intervention chirurgicale sur le corps thyroïde ou après un traitement par l’iode radioactif,
– thyroïdite atrophique survient plutôt chez la femme entre 40 à 60ans, caractérisée cliniquement par un petit corps thyroïde à peine palpable.
L’hypothyroïdie non traitée évolue vers le coma myxoedémateux associant troubles de la conscience, hypothermie, bradycardie et bradypnée .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- LA GLANDE THYROIDE
I.1- Embryologie- Anatomie- Physiologie
I.1.1-Embryologie
I.1.2- Anatomie
I.1.3- Physiologie
I.2- Pathologie (Goitre)
I.2.1- Clinique
I.2.2- Paracliniques
II- LA THYROIDECTOMIE TOTALE
II.1- Buts de la thyroïdectomie totale
II.2- Technique de la thyroïdectomie totale
II.3- Indications de la thyroïdectomie totale
II-3-1- Goitre diffus
II-3-2- Goitre multinodulaire
II-3-3- Nodule simple
II-3-4- Nodule toxique
II-3-5- Maladie de Basedow
II-4- Complications de la thyroïdectomie totale
II-4-1- Complications immédiates
II-4-2- Complications tardives
II-5- Suivi thérapeutique de la thyroïdectomie totale
II-5-1- Traitement hormonal
II-5-2- Autres traitements
II-6- Surveillance de la thyroïdectomie totale
II-1- Immédiate
II-2- A long terme
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
I- OBJECTIF
II- METHODOLOGIE ET MATERIELS
III- NOS RESULTATS
III-1- Epidémiologie
III-2- Données cliniques
III-3- Données paracliniques
III-4- Prise en charge thérapeutique
III-5- Surveillance post thérapeutique
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I- COMMENTAIRES
II- SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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