Soutenance mémoire
Anatomie de la colonne vertébrale
La ponction lombaire est un exercice d’anatomie appliquée. La performance sans risque et avec succès d’une PL nécessite une connaissance précise et spécifique de l’anatomie de la colonne vertébrale et de ses variations. En plus, ceci permet d’éviter un certain nombre d’échec et de complication de la ponction lombaire. En plus de l’anatomie régionale, la connaissance des contre-indications, de la justification de la PL, ainsi que l’expérience et l’habilité clinique existant promettent une PL idéale [36,37]. Les variations morphologiques suivantes du rachis chez le nouveau-né et les nourrissons sont importantes à noter : (i) l’effacement des courbures chez le nouveau-né et les nourrissons (ii) l’hyperlordose lombaire dans 2éme enfance (iii)lamoelle épinière est en L3 à la naissance contrairement en T12-L1 chez l’adulte et (iv) les variations anatomiques du sacrum caudal[38].
Production et résorption du LCR
Le LCR est synthétisé au niveau des plexus choroïdes qui sont des structures très vascularisées pendues au toit des ventricules cérébraux. La sécrétion du LCR se fait surtout dans les ventricules latéraux du télencéphale. Le ventricule V4, par exemple, est formé par un voile médullaire supérieur et inférieur qui présente une toile choroïdienne inférieure où est sécrétée le LCR mais cette sécrétion est très minoritaire [40]. Le LCR circule librement dans le système ventriculaire et les méninges, à travers un circuit continu et ne présente pas de poche isolée de liquide en stagnation, passant par les trous de Monro pour aller dans le 3e ventricule, traversant ensuite l’aqueduc de Sylvius pour arriver dans le 4e ventricule. De là, deux possibilités s’ouvrent à lui : soit il descend dans le canal de l’épendyme au centre de la moelle spinale, soit il sort par l’ouverture médiane de Magendie et les trous de Luschka au niveau du toit du 4e ventricule pour passer dans l’espace sous-arachnoïdien. Puis il est résorbé par le système veineux cérébral au niveau des villosités arachnoïdiennes[40].
Caractéristiques du LCR
Volume du LCR : Son volume chez l’humain adulte est d’environ 150 mL. La production du LCR est de l’ordre de 500-1200 ml/jour. Chaque jour, le LCR est renouvelé entre trois à quatre (3-4) fois en moyenne, ou toutes les six à huit (6-8) heures[40,41].Cependant, le volume de LCR chez le nouveau-né est proportionnellement deux (2) fois plus important soit 4 ml/kg de poids corporel [38].
Pression du LCR : La pression normale du LCR dépend de la vitesse de la sécrétion et de la vitesse de l’absorption. Chez un sujet en décubitus dorsal, c’est-à-dire allongé sur le dos, elle est de 5 à 10 mm Hg. Chez un sujet en décubitus latéral, elle varie entre 100 et 200 mm Hg. En position assise, elle est de 200 mm Hg. Elle est toujours plus haute que celle mesurée en décubitus (latéral ou dorsal) [39,40]. La pression du LCR peut être élevée pour plusieurs raisons telles que la toux, le cri, ou les efforts de défécation. La manœuvre de Queckenstedt-Stooky ou la compression de la jugulaire augmente aussi la pression du LCR. Finalement, si quelque chose comme une tumeur, un abcès du cerveau,une méningite pseudomembraneuse fait obstacle à son drainage, le LCR s’accumule dans les ventricules et sa pression augmente. Une pression supérieure à 15 mm Hg témoigne d’une hypertension intracrânienne (HTIC). Chez le nouveau-né et les nourrissons, l’hydrocéphalie provoque une augmentation du volume de la tête, alors que chez l’adulte, le LCR provoque une pression sur les hémisphères et entraîne plutôt des lésions cérébrales[39,40].
Procédure du patient
La PL peut être faite à la clinique ou à l’hôpital, avec ou sans hospitalisation. L’intervention complète dure habituellement de 15 à 30 minutes (le prélèvement de LCR ne prend lui-même généralement que quelques minutes). Un professionnel de la santé aide la personne à se mettre dans la bonne position et à la maintenir tout au long de l’intervention.Habituellement, la personne se couche sur le côté, les genoux repliés sur le thorax et le menton rentré vers l’intérieur, comme pour former la lettre C.On peut aussi être assis sur le bord d’une chaise ou d’un lit et se pencher vers l’avant sur des oreillers et le dos faisant face au médecin.Ces positions aident à élargir les espaces entre les vertèbres (os de la colonne vertébrale) afin qu’on puisse insérer l’aiguille plus facilement.On nettoie la peau du dos à l’aide d’une solution antiseptique et on met un drap stérile autour de la région, ne laissant qu’une petite surface de peau apparaître.On injecte un anesthésique local dans la peau au-dessus de la colonne inférieure pour engourdir la région. La personne peut éprouver une brûlure lorsque l’anesthésiant est injecté.Il est important de rester le plus immobile possible pendant l’intervention, qu’on soit allongé ou assis.On insère dans la peau une aiguille à ponction, qui est longue et mince, et on la fait glisser entre deux vertèbres jusqu’à ce qu’elle parvienne dans l’espace qui contient le LCR. Deux repères cutanés permettent de distinguer les niveaux osseux : l’épine iliaque antéro-supérieure (le sommet de la crête iliaque) correspond chez l’adulte à l’épineuse de L4 ; et la fossette lombaire à l’épineuse de L5. L’aiguille est habituellement insérée entre la 3e et la 4e ou la 4e et la 5e vertèbre lombaire.Le médecin repère la zone de ponction entre L4 et L5 ou entre L3 et L4 mais pas plus haut !L’aiguille n’entre pas dans la moelle épinière puisque l’intervention est pratiquée dans le bas du dos, sous le niveau jusqu’où la moelle épinière se prolonge.Lorsque l’aiguille à ponction est insérée, la personne éprouve une certaine pression ou une brûlure. Il arrive rarement que des picotements se fassent sentir le long d’une des jambes si l’aiguille touche un nerf. Ce n’est alors que temporaire.On prélève un peu de LCR qu’on envoie au laboratoire afin qu’il soit examiné.On retire ensuite l’aiguille et on nettoie la région avant d’y poser un petit bandage.Pour réduire la possibilité qu’un mal de tête se manifeste après l’intervention : la personne reste souvent allongée sur le dos dans un lit ou la tête légèrement surélevée pendant environ 1 à 2 heures; elle devrait aussi boire davantage de liquide; on incite la personne à se reposer plusieurs heures après l’intervention[42-45].
Commentaires et discussion
Au cours de notre étude, nous avons rencontré certaines difficultés telles que (i) la non collaboration des parents ou accompagnants des enfants qui se préoccupaient plus de la santé de leur enfant que de la réponse aux différentes questions de notre étude, et (ii) la non disponibilité du scanner en urgence et l’inhabilité de faire le fond d’œil en urgence. La tranche d’âge de 0 à 3 ans a été la plus représentée avec 49,30% (75/152) des cas (Tableau II). La mortalité des méningites est relativement élevée chez les nourrissons. Ce qui pousse à faire systématiquement une ponction lombaire en cas de convulsions fébriles ou toute autre indication de la ponction lombaire évoquant une méningite dans cette tranche d’âge. La ponction lombaire était compliquée dans 9,87% (15/152) lorsque l’enfant présentait une altération de l’état général (Tableau VII). La complication de la ponction lombaire peut être liée à plusieurs facteurs : (i) la qualification et l’expérience du personnel de santé qui fait la ponction lombaire (ii) le type d’aiguille a PL utilisée, (iii) le patient lui-même. Par rapport à la qualification et l’expérience du personnel de santé, la plupart des ponctions lombaires dans le service de pédiatrie sont faites par les internes de garde et parfois par des externes ayant séjournés un peu longtemps dans le service. La ponction lombaire n’est pas un geste banal du fait de la possibilité de complications souvent très graves. Ce qui justifie à suffisance le fait qu’elle est plus souvent faite par les spécialistes ou des médecins en spécialisation (les pédiatres, les neurologues, les internistes et les anesthésistes réanimateurs, les infectiologues, etc…) sous d’autres cieux. Plusieurs tentatives avant l’obtention du liquide céphalorachidien (LCR) entrainant la frustration chez le personnel de santé et la douleur du patient surtout si l’aiguille n’est pas adaptée à l’âge du patient. La tendance actuelle est l’utilisation des aiguilles à embouts moins traumatisants[46, 47] qui font une réelle différence en termes de complications de type douleur au point de ponction et de céphalées post ponction lombaire.Une étude sérieuse a trouvé qu’il n y a pas de différence significative entre la fréquence des céphalées post ponction lombaire que l’aiguille soit traumatisante ou atraumatisante peu importe les différents calibres utilisés [48].Même avec un personnel de santé bien qualifié et expérimenté, certaines anomalies de la colonne vertébrale lombaire rendent la ponction lombaire extrêmement laborieuse et pénible. La ponction lombaire était compliquée dans 8,55% (13/152) à 11,18%(17/152) en absence d’une notion de signes et symptômes neurologiques (Tableau VIII). Ces pourcentages seraient plus élevés en la présence de signes et symptômes neurologiques car ils peuvent témoigner de l’existence une lésion centrale associée à une contre indication de la ponction lombaire comme l’hypertension intracrânienne par exemple. Une fois de plus, la plupart des ponctions lombaires sont faites en urgence à la recherche d’une cause infectieuse(une méningite bactérienne) ou neurologique aigue (une hémorragie cérébro-méningée). Ni le scanner cérébral à la recherche d’une lésion cérébrale expansive ni le fond d’œil à la recherche d’un œdème ou d’une hémorragie méningé (e) n’est fait dans la plupart des cas par faute de moyens financiers des parents ou accompagnants des enfants. Les céphalées après la ponction lombaire étaient plus présentes chez les garçons que chez les filles (7 cas contre 0) (Tableau IX). Elles sont une complication fréquente et connue de la ponction lombaire à tout âge sans distinction de sexe due à la fuite du LCR qui crée une hypotension intracrânienne. La réhydratation orale ou IV plus les antalgiques voire l’utilisation des patches de sang pour tamponner la fuite du LCR est souvent nécessaire [49]. La douleur au point de la ponction lombaire était la complication la plus fréquente avec 3 cas chez les enfants de 4 à 6 ans et 5 cas chez ceux âgés de 7 à 15 ans (Tableau X). Les plus jeunes enfants exprimeraient moins la douleur post ponction lombaire hormis par des cris plaintifs. En plus, la quasi-totalité des enfants nécessitant une ponction lombaire sont mis sous Perfalgan à l’entrée, ce qui diminuerait considérablement les plaintes pour douleur post ponction lombaire même chez les grands enfants.
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Table des matières
I. INRODUCTION
II. OBJECTIFS
III.GENERALITES
IV.METHODESETMATERIELS
V.RESULTATS
VI.COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII.CONCLUSION
VIII. RECOMMANDATIONS
VIII.REFERENCES
IX. ANNEXES
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